Туляремия

Содержание

Туляремия – это одна из острых зоонозных инфекций (группа заболеваний, передающихся от животных человеку). В связи с этим, ранее туляремию называли мышиной или кроличьей болезнью, малой чумой и т.д.

Источником возбудителя туляремии могут служить более ста пятидесяти видов животных. На территории Российской Федерации основными резервуарами бактерий туляремии служат грызуны (кролик, хомяк, мышь и т.д.).

Болезнь заразная. По данным экспертов до 88% заболеваний связаны с прямым (то есть без средств защиты) контактом с заболевшими туляремией грызунами. Снятие шкурки с заболевшего зверька голыми руками и без защиты органов дыхания – прямой 100%-ный риск получить проблемы со здоровьем. А откуда можно узнать больной зверек или нет?

Результат такого контакта может выразиться в поражении лимфатических узлов и даже слизистой оболочки глаз.

Туляремия – что это

Справочно. Туляремия – это бактериальное, очагово-природное заболевание, характеризующееся развитием интенсивной лихорадочной и интоксикационной симптоматики, местных воспалительных процессов в месте внедрения туляремических бактерий и симптомов регионарных лимфаденитов.

Согласно МКБ10 туляремия классифицируется как А21. Для уточнения формы туляремии после основного кода, после точки ставится дополнительный код:

  • 0 – для ульцерогландулярных форм туляремии (А21.0);
  • 1 – для окологландулярных;
  • 2 – для легочных;
  • 3 – для поражающих ЖКТ;
  • 8 – для других уточненных форм заболевания;
  • 9 – для других неуточненных форм.

Туляремия – возбудитель

Возбудитель туляремии – это факультативная анаэробная бактерия, относящаяся к полиморфным (чаще кокковидным) грамотрицательным палочкам. Бактерия туляремии неподвижна и неспособна к образованию споровых и капсульных форм.

Справочно. Главными факторами патогенности туляремических бактерий являются эндотоксины.

Туляремические бактерии отличаются высокими показателями устойчивости вне организма. При низких температурах бактерии могут длительно сохранят жизнеспособность.

В замороженном мясе возбудитель может выживать более трех месяцев. Лед (бактерии выдерживают температуру до -300 градусов) может сохранять возбудителя туляремии до десяти месяцев.

К высоким температурам и высушиванию возбудитель менее устойчив. В высушенных шкурах он может сохранять жизнеспособность около шести недель, а при температуре более тридцати градусов – менее недели.

В речных водах (при температуре менее десяти градусов) могут сохраняться бактерии до девяти месяцев, почва до трех, а молочные продукты до восьми суток.

При температуре ниже -5 градусов, возбудитель до полугода может сохраняться в зерне, соломе и т.д.

Справочно. Следует отметить, что туляремические бактерии легко разрушаются под воздействием солнечного света, ультрафиолетового облучения, радиационного излучения, высоких температур, а также под воздействием дез.средств (хлорамин, сулема и т.д.).

При обработке дез.средствами бактерии сохраняют активность в течение трех-пяти минут.

Для того, чтобы полностью обеззаразить инфицированные трупы животных, их на сутки погружают в дезинфицирующие растворы, а затем кремируют.

Из перечня антибактериальных средств, возбудитель туляремии отличается высокой чувствительностью к препаратам рифампицина, стрептомицина, хлорамфеникола, доксициклина и т.д.

Эпидемиологические факторы заболевания

Туляремия входит в группу классических природно-очаговых заболеваний.

Справочно. Источником туляремии у человека могут служить хомяки, кролики, овцы, все виды мышевидных грызунов и т.д. В редких случаях, в виде источника и резервуара туляремии могут выступать лягушки, рыбы и птицы.

В окружающую среду туляремические бактерии выделяются с испражнениями инфицированных животных.

Главными переносчиками туляремических бактерий являются кровососущие насекомые (иксодовый и гамазовый клещ, комар, слепень). За счет активности кровососущих насекомых, поддерживается постоянная циркуляция возбудителя туляремии в естественных очагах.

Внимание. В человеческий организм туляремические бактерии могут проникать через повреждения на кожных покровах. Также, туляремические бактерии могут преодолевать неповрежденные слизистые ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, глаз и респираторного тракта.

В организм человека возбудитель проникает:

  • контактно (во время контакта с инфицированными грызунами, при разделывании туш или обрабатывании шкурок инфицированных животных, во время купания в инфицированных водоемах и т.д.);
  • алиментарно (туляремические бактерии попадают в организм человека с инфицированным и термически необработанным мясом, молоком, водой);
  • аэрозольно (заражение осуществляется при вдыхании бактерий с инфицированными пылевыми частицами);
  • трансмиссивно (туляремические бактерии проникают в организм при укусах насекомых-переносчиков туляремии).

Развивающаяся впоследствии инфицирования форма туляремии напрямую зависит от механизма заражения. Симптомы легочных форм туляремии развиваются при реализации аэрозольных механизмов инфицирования, ангинозно-бубонная форма туляремии и абдоминальные формы – при алиментарном попадании туляремических бактерий в организм.

При проникновении бактерий трансмиссивно или контактно, как правило, развиваются язвенно-бубонные и глазобубонные формы.

Внимание! Следует отметить, что человек отличается высочайшим уровнем восприимчивости к туляремическим бактериям (при контакте с возбудителем вероятность инфицирования составляет практически сто процентов).

В инфицировании туляремическими бактериями выделяют выраженную летне-осеннюю сезонность.

Инфицирование, как правило, происходит в сельской местности или во время отдыха на природе.

Иммунитет после перенесенной туляремии стойкий, однако, возможно повторное инфицирование.

Туляремия – профилактика

Справочно. Прививка от туляремии является основным методом специфической профилактики заболевания.

Для проведения плановой профилактики применяют живые сухие вакцины от туляремии. Вакцинация показана всем пациентам старше семи лет, проживающим в эндемичных по данному заболеванию районах.

После выполнения плановой вакцинации, на пятые-седьмые и двенадцатые-пятнадцатые сутки выполняют оценку уровня напряженности иммунных реакций. При получении отрицательных результатов, пациенту выполняют повторную вакцинацию.

В дальнейшем, уровень напряженности противотуляремического иммунитета необходимо проверять через пять лет от момента первой вакцинации, а затем каждые два года.

При получении отрицательных ответов иммунологического исследования выполняют ревакцинацию.

Справочно. При наличии эпид.показаний, специфическая вакцинация против туляремии может выполняться внепланово (экстренно).

Необходимость проведения плановой вакцинации и последующей ревакцинации определяется территориальными центрами Госсанэпиднадзора и обуславливается состоянием эпид.обстановки в регионе.

В целях неспецифической профилактики заболевания проводится контроль над природными туляремическими очагами, мониторинг вспышек среди животных, регулярное выполнение дератизаций (уничтожение грызунов) и дезинсекций (уничтожение паразитических насекомых).

При регистрации водных вспышек заболевания, связанных с употребление колодезной воды, проводится обязательная дезинфекция воды и очистка колодцев от трупов животных.

Внимание. В регионах с частыми водными вспышками запрещено употреблять не кипяченую воду и купаться в потенциально опасных водоемах.

Индивидуальная профилактика заражения туляремией заключается в:

  • соблюдении правил личной гигиены и использовании защитных масок, очков, перчаток и т.д. при работе с тушками животных, шкурками и т.д.;
  • употреблении только кипяченой доброкачественной (из проверенных источников) воды;
  • осуществлении тщательной термической обработки мяса, молока и т.д. перед употреблением;
  • использовании защитных репеллентов и т.д. при выездах на природу;
  • использовании индивидуальных защитных средств во время обработки зерна, сена и т.д.

В эндемичных по туляремии районах должна проводиться обязательная просветительная работа среди населения, направленная на разъяснении механизмов заражения, методов профилактики и первых признаков туляремии.

Справочно. Следует отметить, что лица, контактировавшие с больным туляремией, не подлежат изолированию, поскольку больной человек не представляет эпидемической угрозы.

А вот жилое помещение, после госпитализации пациента подлежит обработке и дезинфекции.

Патогенез развития туляремии у человека

Туляремические бактерии способны проникать в человеческий организм через поврежденные кожные покровы и неповрежденные слизистые. При этом, для инфицирования через поврежденные кожные покровы или аэрогенного заражения требуется меньшее количество туляремических бактерий, чем для реализации алиментарного механизма заражения.

В месте внедрения патогенных микроорганизмов начинается процесс активного размножения патогенных микроорганизмов и формирования первичных аффектов (из-за гнойно-некротического воспаления в месте внедрения бактерий развивается везикула, пустула, некротический тонзиллит, некротическое воспаление легких, тяжелое поражение конъюнктивы и т.д.).

В дальнейшем происходит распространение возбудителя по организму и его внедрение в лимфоузлы, сопровождающееся развитием первичного бубона (специфическая форма лимфаденита).

В лимфоузлах осуществляется частичная гибель патогенных микроорганизмов. Вследствие чего, происходит активное выделение эндотоксинов, усиливающих воспалительные и интоксикационные процессы.

Справочно. В случаях, когда возбудителю туляремии удается преодолеть лимфатические барьеры, он поступает в кровь, приводя к развитию генерализированных форм туляремии (возникают вторичные бубоны, возникает поражение внутренних органов и т.д.).

При разрушении циркулирующих в крови возбудителей туляремии происходит усиление интоксикационной симптоматики.

Следует также отметить, что туляремические бактерии способны вызывать выраженную сенсибилизацию и аллергизацию организма, утяжеляя течение воспалительно-инфекционного процесса.

Также, из-за способности туляремических бактерий сохраняться внутриклеточно в латентной форме, возможно развитие рецидивов заболевания.

Особенности воспалительного процесса при туляремии

Справочно. Специфической особенностью воспаления при туляремии, является образование гранулем, образованных эпителиальными клетками, лейкоцитами и лимфоцитами. Специфические туляремические гранулемы по виду напоминают туберкулезные.

Локализируются гранулемы преимущественно в лимфоузлах, печени, селезенке, легких и т.д.

Гранулемы часто нагнаиваются и некротизируются. Впоследствии полость гранулемы рубцуется соединительной тканью.

В некоторых случаях, возможно абсцедирование гранулем.

В случае, если специфические гранулематозные образования в лимфоузле вскрываются на кожу, образуется глубокий и длительно заживающий язвенный дефект.

Туляремия – симптомы у человека

Справочно. Период инкубации при данном заболевании, как правило, составляет от трех до семи суток (иногда он может варьировать от двух-трех часов до двадцати одного дня).

Симптомы туляремии имеют циклический характер.

Туляремические симптомы в начальных периодах протекают одинаково для всех форм болезни. Отмечается появление лихорадочной и интоксикационной симптоматики. Пациентов беспокоит озноб, высокая температура, миалгия и слабость, головная боль, повышение потливости. В некоторых случаях, может отмечаться артериальная гипотония, замедление сердцебиения, увеличение печени и селезенки.

Начальная симптоматика обычно занимает около двух-трех дней.

В дальнейшем, начинается период лихорадочных проявлений (в среднем занимает от пяти дней до месяца). У пациентов с рецидивирующими формами заболевания данный период может длиться несколько месяцев.

Следует отметить, что для больных туляремией характерен специфический внешний вид:

  • отечное, одутловатое лицо;
  • гиперемия кожи лица;
  • при тяжелом течении заболевания может отмечаться багрово-синюшный цвет ушных мочек, губ, век;
  • бледность кожи вокруг подбородка;
  • конъюнктивит;
  • петехии на слизистых ротовой полости;
  • кровоизлияния в конъюнктивы;
  • носовые кровотечения;
  • эйфоричность пациентов.

Также могут отмечаться эритематозные, папулезные или геморрагические высыпания, после схождения которых остаются шелушения.

У пациентов преклонного возраста возможно развитие узловатой эритемы.

Также, к специфичным признакам туляремии относится развитие лимфаденита.

Справочно. Бубонная туляремия проявляется появлением специфического бубона, локализирующегося преимущественно в паховой, бедренной, подмышечной или локтевой области.

Симптомы туляремического лимфаденита появляются на вторые-третьи сутки заболевания.

Увеличение лимфоузлов происходит постепенно. Как правило, к восьмому дню заболевания они достигают максимально увеличения (размеры бубона могут достигать десяти сантиметров).

Чаще всего, воспаленные лимфоузлы единичные. Однако, при массивном инфицировании отмечается образование воспалительных конгломератов, состоящих из нескольких спаянных лимфоузлов.

Справочно. Окрас кожных покровов над воспаленным лимфоузлом не изменяется. Болезненность (при отсутствии нагноительного процесса) слабо выражена.

В большинстве случаев, бубон рассасывается в течение нескольких недель. Также, в конце второй-третьей недели, может происходить нагноение лимфоузла.

О нагноении лимфоузла свидетельствует появление сильной боли, гиперемии кожи на бубоне и возникновение симптома флюктуации. Нагноившиеся лимфоузлы могут вскрываться самостоятельно, либо подлежат хирургическому вскрытию.

При самопроизвольном вскрытии нагноившегося бубона происходит образование свищевого хода, через который отходит густой гной.

Справочно. Без адекватного лечения длительность бубонной туляремии может составлять около четырех месяцев.

При язвенных формах заболевания отмечается образование медленно заживающей язвы. Симптомы лимфаденита возникают редко.

При ангинозных формах отмечается возникновение специфической туляремической ангины:

  • отечные и синюшные миндалины;
  • гиперемия зева;
  • сероватые налеты.

Визуально, налеты напоминают дифтерийные, однако при туляремическом поражении они не выходят за пределы гланд.

Также характерно появление выраженного шейного лимфаденита.

Справочно. У пациентов с туляремическим поражением ЖКТ появляется рвота, вздутие живота, серый налет на языке, гепатоспленомегалия, понос или запор, интенсивная боль в животе, увеличение мезентериальных лимфоузлов, кишечные кровотечения. Возможно развитие перитонита и сепсиса.

Глазные формы протекают с развитием одностороннего (редко двустороннего) конъюнктивита. Отмечается выраженная отечность век и конъюнктивы, а также обильное гнойное отделяемое. Довольно часто увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Легочные формы сопровождаются лихорадкой, появлением сухого и жесткого кашля, болей за грудиной, симптомов лимфаденита.

Заболевание часто осложняется абсцедированием или возникновением бронхоэктазов.

Диагностика туляремии

В общих анализах крови у пациентов с туляремией отмечается появление лейкопении, высокого СОЭ. Иногда отмечается моноцитоз. При нагноении лимфоузлов отмечается резкое повышение СОЭ и увеличение количества нейтрофилов.

Справочно. Из специфических методов подтверждения диагноза используют серологическое (как правило, РА или РПГА) и аллергическое тестирование. Также применяются биотесты и бактериологическое исследование.

Лечение туляремии

Внимание. Все пациенты с любыми формами туляремии подлежат обязательной госпитализации. Для предотвращения трансмиссивного распространения туляремии необходимо закрыть окна противомоскитными сетками.

В период острой симптоматики пациентам показан постельный режим. Также назначается диета (легкоусвояемая, питательная и обогащенная витаминами пища).

Этиотропное лечение заключается в назначении антибиотиков аминогликозидного или тетрациклинового ряда. По показаниям, может использоваться ципрофлоксацин.

Также показана симптоматическая терапия (обработка и вскрытие бубонов, антигистаминное лечение, противовоспалительная терапия и т.д.).

Туляремия

Об этом заболевании не станут говорить врачи на приёмах, о нём редко напоминают в СМИ, сейчас это малознакомая инфекция. Туляремия не встречается в наших широтах на каждом шагу. Это редкое, но вполне возможное явление. Есть несколько опасных моментов в заболевании, почему и стоит заняться его изучением.

Туляремия — что это такое? Откуда взялась эта инфекция и как она проявляется? У кого больше шансов заболеть и стоит ли нам этого бояться? Какие она после себя оставляет следы в организме человека? Давайте узнаем всё, что нужно знать об этом заболевании — и немного больше!

Туляремия — что это за болезнь?

Массовых эпидемий туляремии у нас в стране пока не наблюдается, но от этого она не становится менее опасной или легко переносимой.

Первые сведения о болезни дошли до цивилизованного мира ещё в начале XX века, когда американские учёные McCoy и Chapin обнаружили в Калифорнии вблизи озера Туляре у сусликов признаки чумоподобного заболевания. МакКой и Чепин смогли выделить в 1911 году возбудителя туляремии и назвали его Bacterium tularense.

Независимо от американских коллег в 1925 году японский учёный Х. О’Хара выделил те же бактерии, а позже выяснилось, что это два идентичных вида микроорганизмов. Спустя некоторое время, возбудитель был обнаружен во многих странах Европы:

  • Германии;
  • Австрии;
  • Франции;
  • Норвегии;
  • Швеции.

Случаи туляремии регистрировались в Турции, странах Америки, в Азии. Не обошло стороной заболевание и Россию.

В литературе можно встреть название другое её название — кроличья лихорадка или чумоподобная болезнь. В российских городах она распространяется волнообразно. Из года в год её количество то снижается, то вновь заболеваемость резко увеличивается. В начале двухтысячных годов количество случаев туляремии насчитывалось около 60 в год. Затем выросло до сотни, а в последние годы регистрировали более 500 заболевших.

В микробиологии возбудителей туляремии изучают уже на протяжении нескольких десятилетий. Они представляют собой мелкие палочки (или кокки) размером не более 0,7 мкм, которые не образуют споры и с трудом разрастаются на обычных средах. Для их выделения и изучения используют чаще методы заражения лабораторных животных.

Особенности возбудителя туляремии

Туляремия (tularaemia) — это острая или хроническая инфекция, источник которой находится в окружающей человека природе. Вызывают заболевание мелкие бактерии, которые комфортнее себя чувствуют в теле животных и окружающей среде, но при воздействии различных физических и химических факторов быстро погибают.

На возбудителя болезни губительно действуют:

  • кипячение в течение всего двух минут полностью уничтожает бактерии;
  • химические вещества хлорамин, лизол и хлорная известь убивает возбудителя туляремии всего за 3 минуты;
  • ультрафиолетовое излучение и интенсивный солнечный свет не дают ему размножиться и уничтожает за короткий промежуток времени;
  • в подогретой жидкости до 60 °C микроорганизм живёт всего 5–6 минут.

При этом в зерне и соломе возбудитель туляремии без проблем обитает до полугода, а в замерших трупах заражённых животных проживает не менее 8 месяцев. Длительно сохраняется бактерия в молоке и мясе заражённого животного, а вода в реке её переносит на длительные расстояния при температуре около 10 °C.

Есть три вида возбудителя туляремии, которые классифицируются по месту обитания:

  • американский или неарктический возбудитель — считается самым патогенным видом, так как вызывает наиболее тяжёлые поражения в организме;
  • голарктический, он же европейско-азиатский;
  • среднеазиатский.

Переносчики туляремии — это кровососущие насекомые. Возбудитель после укуса находится в теле комара, клеща, слепня и других членистоногих. Человек может заразиться от больного животного, что чаще бывает во время охоты. Были зарегистрированы редкие случаи возникновения заболевания после обмолота зерна или при его сборе. Заражённая пища и вода — тоже являются источником инфекции.

В природе известно более 60 видов животных или источников инфекции туляремии, при контакте с которыми человек сможет перенять инфекцию. В нашем регионе это полёвка, водяная крыса, зайцы и обычные домовые мыши, овцы и крупный рогатый скот.

В категории риска по заболеваемости находятся:

  • охотники;
  • рыболовы, осуществляющие ловлю рыбы в заражённых природных очагах;
  • домохозяйки, проживающие в районах, где часто фиксируется туляремия;
  • рабочие на бойнях.

Распространено заболевание повсюду. Туляремия одинаково поражает молодых людей и пожилых, а также детей. Не зависит распространение заболевания от расы, пола и возраста.

Как происходит заражение

Как передаётся туляремия и насколько опасно это заболевание? Пути передачи туляремии, следующие:

  • контактный — во время прикосновения к больному животному;
  • алиментарный — при употреблении в пищу заражённых продуктов или воды;
  • воздушно-пылевой — при вдыхании частичек во время работы с зерном;
  • трансмиссивным путём заражают инфекцией кровососущие насекомые.

Как при этом ведёт себя возбудитель туляремии при попадании в организм человека? Проникает бактерия в тело через слизистые оболочки глаза, кожу, дыхательную систему или желудочно-кишечный тракт. Но излюбленное место обитания, где она чаще размножается и приводит к видимым изменениям — это лимфатическая система.

Лимфоузлы поражаются первыми — и это заметно невооружённым глазом. По лимфатической системе происходит дальнейшее распространение туляремии. Организм пытается справиться с возбудителем, но во время гибели бактерий высвобождается эндотоксин. Он ухудшает уже имеющиеся изменения в организме человека.

Кроме начальных проявлений, если лимфатическая система не справляется — инфекция попадает в кровеносную систему. Бактерии с током крови разносятся по всем внутренним органам.

Первые признаки туляремии

Инкубационный период туляремии бывает либо слишком коротким, не более нескольких часов, либо длинным — около трёх недель. Но в большинстве случаев продолжается от 3 до 7 дней. Зависит резкое или длительное начало от количества возбудителя, попавшего в организм, и от его вида. Не последнее место в интенсивности развития заболевания занимает и иммунитет человека.

Первые признаки туляремии у человека — это многочисленные симптомы острых инфекционных заболеваний:

  • озноб и повышение температуры тела до 40 ºC;
  • развиваются резкие головные боли;
  • как и при многих респираторных инфекциях, появляется ощущение ломоты в суставах, боль в области мышц;
  • головокружение.

Во время внешнего осмотра, заболевшего туляремией человека, врач отмечает покраснение и отёчность лица, увеличение сосудистой сети глаз или инъецированность склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке рта, язык обложен налётом. У человека увеличиваются группы лимфоузлов — их локализация зависит от места внедрения возбудителя туляремии.

Симптомы туляремии

Симптомы инфекции на более поздних стадиях, следующие:

  • происходит снижение артериального давления, пульс делается более редким;
  • после трёх дней болезни или на пятые сутки с момента начала явных клинических проявлений появляется сухой кашель;
  • во время исследования уже на первой неделе развития туляремии у большинства больных выявляется увеличение печени и селезёнки, но данные признаки наблюдаются не во всех случаях, лёгкие формы протекают более благоприятно.

Попадание возбудителя заболевания в кровь резко меняет клиническую картину. Дальнейшие изменения в организме происходят в зависимости от клинической формы инфекции.

Общая продолжительность острой туляремии колеблется в пределах от 16 до 18 дней.

Клинические формы туляремии

Есть три основные клинические формы туляремии, которые выделяют по месту развития инфекции.

  1. Туляремия с поражением внутренних органов: лёгочная, бронхопневмоническая, печёночная, абдоминальная и другие.
  2. Генерализованная форма.
  3. С поражением кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов: бубонная, язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, конъюнктивально-бубонная или глазобубонная.

Есть ещё несколько классификаций болезни.

  1. По тяжести течения заболевания различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую.
  2. По длительности течения туляремия бывает острая, затяжная (в некоторых источниках можно встретить хроническая), рецидивирующая.

Более показательна, с точки зрения клинических проявлений, бубонная форма.

Бубонная туляремия

Откуда взялось это название инфекции — бубонная туляремия? Её классический признак — это появление воспалённых лимфатических узлов в несколько раз превышающие их естественные размеры. Что представляет собой бубон? Это не просто воспалённый и увеличенный в размерах лимфоузел — в нём при микроскопическом исследовании обнаруживаются бактерии. Бубонная форма развивается при внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки, при этом на теле не остаётся следов проникновения микроорганизма.

Симптомы бубонной формы туляремии, следующие.

  1. Появляются бубоны или воспалённые региональные лимфатические лимфоузлы в месте проникновения инфекции. Как правило, они возникают на 2 или 3 день от начала болезни. Наиболее частые места возникновения образований — это подмышечная, паховая и бедренная области.
  2. Спустя 3 дня после появления бубонов, человек может почувствовать незначительную болезненность в области поражения, которая уменьшается через несколько дней.
  3. Размеры бубонов бывают от 3 до 10 см, в среднем они составляют не более 5 см.
  4. Кожа в большинстве случаев сохраняет свою естественную окраску.

Как происходит заживление бубонов? Всё зависит от формы туляремии. У 50% больных они исчезают постепенно, без следов, но рассасывание происходит очень медленно, около 4 месяцев. При этом на коже не остаются шрамы. Врачи знают, что вскрывать данные образования запрещено — это грозит образованием свища и рубца.

При язвенно-бубонной форме туляремии происходит образование пятна в месте нахождения лимфоузлов, которое постепенно преобразуется в язвенный дефект. Затем язва покрывается тёмной корочкой с небольшим светлым ободком.

Если человеку не повезло и бактерии туляремии попали в организм через слизистую глаз — развивается конъюнктивальная форма заболевания. Симптомы этого типа туляремии у человека: головные боли, покраснение слизистой оболочки глаза и язвенные дефекты в этой области. Такой вариант развития болезни один из самых тяжёлых и длительно протекающих.

Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает по типу ангины. Ею заражаются после употребления воды.

Первые симптомы ангинозно-бубонной формы болезни, которые беспокоят человека, кроме интоксикации:

  • боль в горле при глотании;
  • покраснение горла;
  • миндалины увеличены в размере, отёчны, на них появляется тёмный налёт, не распространяющийся на окружающие ткани;
  • в большинстве случаев миндалины поражаются с одной стороны;
  • увеличиваются шейные, околоушные и подмышечные лимфоузлы с образованием бубонов и последующим нагноением.

Туляремия с поражением внутренних органов

Развивается из-за отсутствия полноценной иммунной защиты в организме заражённого человека, когда лимфоузлы не справляются со своей основной функцией. Возбудитель туляремии попадает в кровоток и разносится по всем внутренним органам.

Какие системы поражает микроорганизм?

  1. Вариант лёгочной и бронхитической туляремии. Происходит поражение лимфоузлов грудной клетки, у человека появляется кашель, прогрессируют симптомы интоксикации. Спустя 12 дней, заканчивается выздоровлением. При развитии пневмонии заболевание длится более месяца.
  2. Абдоминальная форма туляремии характеризуется воспалением мезентериальных лимфоузлов (находящиеся в брюшной полости), выраженными болями в животе, тошнотой и рвотой.
  3. Генерализованный вариант развивается у людей с ослабленным иммунитетом. Нередко протекает тяжело с постоянными головными болями, слабостью, резким повышением температуры тела до 40 ºC, потерей сознания. Длится несколько недель.

После перенесённой туляремии иммунитет стойкий, пожизненный.

От своевременно собранного анамнеза зависит правильно поставленный диагноз. Помогут любые сведения о человеке: контакты за последнее время, укусы насекомых, была ли охота или рыбалка. Каждая мелочь в жизни больного человека за последние несколько суток имеет значение.

Следующий этап диагностики туляремии — бактериологический метод. Пунктируют бубон, берут содержимое язвы или кровь из поражённой области глаза и заражают лабораторных животных. Больные мыши погибают от туляремии через 3–4 дня после введения микроорганизма. Затем в лаборатории берут мазки внутренних органов погибших животных и рассматривают их под микроскопом.

Более гуманными методами постановки диагноза считаются серологические методы РА и РПГА.

Одним из ранних методов диагностики туляремии является кожно-аллергическая проба с тулярином или туляремийным антигеном. Вещество вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл. Реакция возникает на 3–5 дни болезни. Через 48 часов оценивают результат. Положительная проба будет у заражённых людей, переболевших туляремией или привитых от этого заболевания. Положительной проба считается в случае появления папулы (покрасневший выпуклый участок кожи) размером 5 мм. Этот метод напоминает способ диагностики туберкулёза.

Осложнения туляремии

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Большую часть больных удаётся вылечить без последствий. Но бывают и другие варианты. Чаще всего осложняется генерализованная форма болезни.

пневмония

Чем иногда заканчивается туляремия?

  1. Летальные исходы случаются в 0,5% случаев.
  2. Воспаление головного мозга и его оболочек (менингит и менингоэнцефалит).
  3. Вторичная пневмония.
  4. Инфекционный психоз после туляремии.
  5. Хронические поражения суставов — полиартрит.
  6. Прогрессирующие заболевания сердца — миокардиодистрофия.
  7. Хроническое течение с частыми рецидивами болезни.

Во избежание заражения окружающих и развития тяжёлых угрожающих жизни осложнений лечение туляремии проводят в инфекционной больнице.

Как проводится лечение туляремии?

  1. С бактериями сражаются с помощью антибактериальных препаратов. Иногда назначают несколько видов антибиотиков. Применяют вещества тетрациклинового ряда до нескольких дней (не менее 7). В случае рецидива назначают другой вид антибиотика.
  2. Иногда лечение проводят длительно. После спада температуры тела лекарства назначают ещё в течение пяти дней.
  3. В случае затяжного течения используют антибиотики совместно с вакциной против возбудителя туляремии.
  4. Назначают препараты для симптоматического лечения: противовоспалительные, проводят детоксикацию организма, при необходимости дают обезболивающие препараты и жаропонижающие средства.
  5. Проводят местную терапию в виде компрессов на область воспаления лимфоузлов.
  6. В редких случаях по строгим показаниям производят вскрытие нагноившихся бубонов с последующей его обработкой.

Лечение туляремии — дело хлопотное, его эффективность зависит от своевременного обращения к врачу. Домашние методы лечения не подойдут.

Профилактика заболевания

Профилактика туляремии заключается в борьбе с животными в местах с повышенной вероятностью распространения инфекции. Проводится борьба с грызунами, кровососущими насекомыми, большое внимание уделяется мероприятиям, направленным против туляремии в магазинах, на складах продуктов и на фермах с животными. Эта профилактика распространения инфекции проводится и регулируется на государственном уровне.

Кроме общих мероприятий, против распространения бактерий в природе, существуют и плановые методы борьбы с инфекции. В районах с высокой заболеваемостью регулярно проводят санитарно-просветительскую работу по борьбе с заболеванием.

Если удаётся определить местность, где произошло заражение людей, то профилактику проводят следующим образом:

  • ограничивают посещение заражённых водоёмов или лесов;
  • людям, проживающим на данной территории, рекомендуют употреблять только кипячёную воду;
  • в зависимости от показаний проводят специфическую профилактику.

Специфическая профилактика туляремии проводится вакциной. Кого нужно прививать от инфекции?

  1. Всех людей, выезжающих на отдых в страны или районы с неблагополучной обстановкой по заболеваемости туляремии.
  2. Работников рыбных и скотоводческих ферм, хозяйств на заражённой территории.
  3. Людей, прибывших в опасные по туляремии районы, проводящих сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные работы.
  4. Обязательно прививают людей, работающих с культурами клеток возбудителя туляремии.
  5. Вакцинацию осуществляют всем лицам, проводящим профилактические работы в заражённой местности.
  6. Вакцинируют в плановом порядке всех людей, проживающих на опасной по заболеванию территории.

Эта инфекция не относится к категории особо опасных заболеваний всего мира, поэтому вакцинация против неё не внесена в обязательный календарь прививок. Иммунизацию чаще проводят по экстренным показаниям или в опасных районах.

Как и кому делают прививку от туляремии? Используют живую инактивированную вакцину, которую вводят однократно накожно либо внутрикожно в дозе 0,1 мл. Вакцинация разрешается с возраста семи лет всем не болевшим. На пятый и 15-й дни проверяют эффективность прививки. Если результат оказался отрицательным — прививают повторно. Считается, что вакцина защищает человека от инфекции на 5 лет, максимально уровень защитных антител сохраняется в организме человека 10 лет.

Эта инфекция не уносит тысячи жизней в одной местности ежегодно и не убивает каждого второго. Относительно лёгкое течение и доступное медикаментозное лечение отличает заболевание от других похожих. Но его переносят все возможные животные и насекомые, с которыми каждый житель сталкивается практически ежедневно, особенно, в летнее время. Только благодаря всем возможным способам профилактики удаётся сдерживать распространение заболевания на большие территории.

Туляремия (чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, лихорадка от оленьей мухи, мышиная болезнь, эпидемический лимфаденит).

Это острая зооантрапанозная природно-очаговая бактериальная инфекция, со множественными механизмами передачи, характеризующаяся лихорадочно-интоксикационного синдромом, воспалительными изменениями в входных воротах инфекции и регионарным лимфаденитом.

Первые сведения о болезни дошли до цивилизованного мира ещё в начале XX века, когда американские учёные McCoy и Chapin обнаружили в Калифорнии вблизи озера Туляре у сусликов признаки чумоподобного заболевания. МакКой и Чепин смогли выделить в 1911 году возбудителя туляремии и назвали его Bacterium tularense.

Что это такое?

Туляремия – это инфекционная природно-очаговая патология с острым течением, характеризующаяся преимущественно поражением органов лимфоретикулярной системы, кожи, слизистых оболочек зева и легочной паренхим с выраженным интоксикационным симптомокомплексом.

Первые упоминания о заболевании, клинически напоминающем бубонный вариант чумы, датируется 1910 г, которое после многочисленных научных исследований назвали «туляремия». Вакцинация в те времена еще не проводилась, а ввиду высокой естественной восприимчивости людей к возбудителю данной патологии, достигающей практически 100%, при каждом контакте здорового человека с источником инфекции, развивалась яркая клиническая симптоматика туляремии.

Возбудитель

Francisella tularensis – граммотрицательная палочка (т.е окрашивается в розовый цвет) и эта окраска говорит о наличии капсулы, следовательно о некоторой фагоцитарной защищённости при попадании в макроорганизм. Спор и жгутиков не имеет. Также есть и другие особенности строения возбудителя, создающие особенности симптомов:

  • нейроминидаза способствует адгезии (креплению) к поражающим тканям;
  • эндотоксин вызывает лихорадочно-интоксикационный синдром и аллергенные свойства клеточной стенки;
  • способность размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;
  • наличие рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулина класса G (IgG), следовательно нарушается активность систем комплементов и макрофагов.

Два последних фактора приводят к аллергической перестройке иммунной системы

Возбудитель относительно устойчив во внешней среде (не смотря на отсутствие спорообразования), особенно при низкой температуре и высокой влажности: выживает при «-300°С», во льду – до 10 месяцев, в замороженном мясе до 3 месяцев, в воде – более месяца (а при 10°С – 9 месяцев), в выделениях от больных грызунов – более 4 месяцев, в почве – 2,5 месяца, в молоке – 8 суток, при температуре 20-30°С – до 3 недель.

Возбудитель чувствителен к следующим факторам:

  • высокая температура — при 60°С гибнет в течении 10 минут;
  • прямые УФИ – погибает за 30 минут;
  • губительно действует ионизирующая радиация и дезинфицирующие средства (3% лизол, 50% спирт, формалин, хлорамин, хлорная известь, сулема) – иннактивация возбудителя наступает спустя 10 минут.

Восприимчивость людей к туляремии высокая и достигает 100%, то есть каждый контактивовавший с возбудителем заболеет, без половых и возрастных ограничений. Отмечается летне-осенняя сезонность. Природно-очаговая распространённость – природные очаги туляремии существуют на всех континентах северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, Азии и Северной Америки. На территории РФ заболевание регистрируется повсеместно, но преимущественно в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Как можно заразиться?

Как передаётся туляремия и насколько опасно это заболевание? Пути передачи туляремии, следующие:

  • контактный — во время прикосновения к больному животному;
  • алиментарный — при употреблении в пищу заражённых продуктов или воды;
  • воздушно-пылевой — при вдыхании частичек во время работы с зерном;
  • трансмиссивным путём заражают инфекцией кровососущие насекомые.

Что происходит организме?

В качестве основных источников туляремии выступают водяные крысы, мыши, зайцы и прочие грызуны. Больные люди опасности не представляют, то есть, если у вас диагностирована туляремия, симптомы заболевания должны волновать только вас. Членам вашей семьи, коллегам по работе и близким друзьям туляремия не угрожает. Подхватить туляремию можно в тех случаях, когда бактериям открывается доступ внутрь организма через царапины и другие повреждения кожи или слизистых оболочек. Еще один распространенный путь заражения – употребление воды, загрязненной грызунами.

Сразу после проникновения в тело человека, возбудитель туляремии начинает усиленно размножаться и, рано или поздно, бактерии разносятся по всем органам и системам. Оседают они преимущественно в лимфатических узлах, печени, селезенке и легких. Если начинает развиваться туляремия, симптомы обычно проявляются через 3-6 дней. У пациентов внезапно повышается температура, появляются боли в мышцах, тошнота, головная боль. Заметим, что температура нередко достигает критических отметок, поэтому при диагнозе туляремия лечение должно начинаться сразу после постановки правильного диагноза.

Симптомы туляремии у человека

Туляремия обладает довольно расплывчатым инкубационным периодом, длящимся от одного дня до одного месяца, но, как правило, симптоматика проявляется в течение первой недели. Изначально наблюдается резкое повышение температуры тела, вплоть до сорока градусов. На фоне повышенной температуры нарастают симптомы интоксикации организма в виде сильной головной и мышечной боли, общей слабости. Лихорадка может держаться как постоянно, так и протекать в виде двух, трех волн. Лихорадит больного обычно до трех недель, но в отдельных случаях это состояние может держаться до трех месяцев.

Во время первичного осмотра больного наблюдается покраснение лица, глазных склер, слизистых оболочек носоглотки и ротовой полости. Может проявляться небольшая отечность кожи и инъекция склер, при которой глаза становятся красными. Артериальное давление понижено, сердцебиение замедленно. Через несколько дней после начала лихорадки одновременно наблюдается увеличение печени и селезенки, а на коже возможно появление сыпи различного характера.

В зависимости от способа заражения различается и клиническая картина заболевания:

  1. При трансмиссивном заражении развивается язвенно-бубонная форма. В месте проникновения патогенных бактерий появляется язва с темным дном, припухшими краями, по форме похожая на кокарду. Заживление в процессе лечения происходит очень долго. На фоне этой картины наблюдается и регионарный лимфаденит.
  2. Когда инфекция проникает через кожу, развивается бубонная форма, которая представляет собой ни что иное, как регионарный лимфаденит. Поражаться могут любые лимфатические узлы: они увеличиваются вплоть до размера куриного яйца, при пальпации наблюдается болезненность, которая постепенно сходит на нет. На протяжении нескольких месяцев бубоны рассасываются или нагнаиваются, превращаясь в абсцесс, который в дальнейшем прорывается, образуя свищ.
  3. Если туляремийная палочка проникает через слизистую оболочку глаза, возникает глазобубонная форма в виде язвенно-гнойного конъюнктивита. Сначала появляются симптомы воспаления (отечность, покраснение, чувство песка в глазу, болевые ощущения), затем возникают эрозии и небольшие язвочки с гнойными выделениями. Поражений роговицы, как правило, не наблюдается. Лечение данного вида туляремии происходит очень нелегко и отнимает весьма много времени.
  4. Абдоминальная форма случается, когда возбудителем поражаются лимфатические сосуды брыжейки кишечника. Основными признаками являются тошнота, рвота, боли в области живота, расстройства кишечника в виде диареи. При длительном течении болезни наблюдается потеря массы тела. При пальпаторном исследовании брюшной полости болевые ощущения локализуются в пупочной области, прощупываются увеличенные печень и селезенка.
  5. Когда инфекция попадает в организм через слизистую оболочку носоглотки, возникает ангинозно-бубонная форма туляремии. В подобном случае человек заражается через инфицированные продукты питания и воду. Начальная симптоматика сильно напоминает ангину: появляется затруднение глотания (дисфагия), боль в глотке, миндалины отекают и краснеют, покрываются сероватым, трудно удаляемым налетом. В более поздних стадиях болезни ткани миндалин начинают отмирать, образуя язвы, после заживления которых остаются довольно грубые келоидные рубцы. Со стороны больной миндалины возникает лимфаденит шейных, подчелюстных и околоушных лимфатических узлов.
  6. В результате вдыхания зараженной пыли развивается легочная форма, которая протекает в пневмоническом либо в бронхитическом варианте. В бронхитическом варианте страдают бронхиальные, паратрахеальные средостенные лимфатические узлы. Симптоматика проявляется в виде умеренной боли за грудиной, сухого кашля, признаками интоксикации. Эта форма туляремии является наиболее легкой, при которой больной обычно выздоравливает примерно через две недели.

Самой тяжелой формой туляремии считается генерализованная форма. Ее течение очень напоминает сепсис, либо тифозные и паратифозные инфекции. Наблюдается ярко выраженная интоксикация, длительная, неправильно ремитирующая, лихорадка, сильные мышечные и головные боли, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, бред.

Осложнения

Преимущественно об их актуальности можно говорить в случае развития генерализованной формы.

Чаще всего возникают туляремийные пневмонии вторичного типа, нередко образуется шок инфекционно-токсического характера. Редкие случаи отмечаются возникновением менингитов, миокардитов, менингоэнцефалитов, полиартритов и прочих патологий.

Больных с туляремией или подозрением на неё следует госпитализировать. Этиотропное лечение туляремиии проводится аминогликозидами или тетрациклинами. Стрептомицин назначают обычно по 0,5 г дважды в сутки внутримышечно, а при легочной или генерализованной формах по 1,0 г 2 раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально из расчета 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.

При рано начатом лечении, легком или среднетяжелом течении любого варианта бубонных форм специфическая терапия проводится антибиотиками тетрациклинового ряда. Наиболее эффективен доксициклин в суточной дозе 0,2 г, чуть менее — тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки). Согласно рекомендации некоторых авторов, возможно применение и рифампицина по 0,3 г 3 раза в сутки, однако ВОЗ не рекомендует использовать противотуберкулезные препараты для лечения других заболеваний.

Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. В случае рецидива назначается антибиотик, не применявшийся во время первой волны болезни. При нагноении бубона, появлении флуктуации необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие лимфоузла и тщательное опорожнение его от гноя. Вскрывать везикулу, пустулу на месте укуса насекомого не следует! Патогенетическая — дезинтоксикационная терапия проводится по показаниям.

Выписка реконвалесцентов определяется состоянием пациента с учётом регресса размеров и воспалительных изменений со стороны соответствующих лимфатических узлов.

Профилактика

Профилактика инфекции заключается в следующем:

  1. Использование защитных костюмов при походе на рыбалку, охоту. Они обезопасят от укусов клещей, грызунов и мелких насекомых. Одежда должна надеваться таким образом, чтобы максимально ограничить доступ к телу: длинные рукава, кофта под горло, штаны, заправленные в ботинки.
  2. Приобретение репеллентов – средств, защищающих от укусов клещей и слепней.
  3. В походы надо брать питьевую воду и ни в коем случае не пользоваться неизвестными источниками, ведь они могут быть заражены.
  4. Тщательный осмотр тела после каждого посещения лесных массивов на предмет обнаружения клещей. При его наличии необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью и не пытаться удалить клеща самостоятельно.
  5. Риск заражения туляремией повышается в районах, где распространены популяции диких животных и охота на них – основной вид деятельности. В таких местах необходима вакцинация против этого заболевания.

Туляремийная вакцина запускает выработку особых антител, тем самым иммунная система человека в случае попадания бактерии-возбудителя заболевания в организм способна уничтожить вредоносную клетку и остановить дальнейшее развитие болезни.

Вакцинный препарат представляет собой высушенные живые бактерии francisella tularensis. Применяют его двумя способами: наносят на участок кожи или вводят под кожу. Через какое-то время после проведения вакцинации на месте введения образуется припухлость и покраснение. Это нормальная реакция, свидетельствующая о процессе формирования иммунитета к туляремии. Если подобная реакция не наблюдается, но существует необходимость в повторном привитии через 30 дней.

В норме через месяц после введения вакцины человек становится обладателем хорошего иммунитета против бактерии туляремии. Эффект сохраняется в течение 5 лет, после чего снова проводят привитие.

Инкубационный период туляремии может составлять от одного дня до месяца, но чаще всего равен 3-7 дням. Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38-40 градусов, развития интоксикации, проявляющейся слабостью, болями в мышцах, головной болью. Лихорадка чаще всего ремитирующая, но может быть и постоянной, интермиттирующей или волнообразной (две – три волны). Продолжительность лихорадки может колебаться от недели до двух-трех месяцев, но обычно составляет 2-3 недели.

При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, пастозность, инъекцию склер. В некоторых случаях обнаруживают экзантему (сыпь на коже) различного типа. Брадикардия, артериальное давление понижено. Спустя несколько дней после начала лихорадки проявляется гепатоспленомегалия.

Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения. В случае, если входными воротами инфекции служат кожные покровы, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит. Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении могут отмечаться вторичные бубоны.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размере (иногда достигая величины куриного яйца), с отчетливыми контурами, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), склерозируются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются на кожу с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва (минуя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы) с приподнятыми краями и покрытым темной корочкой дном, небольшой глубины, напоминающая кокарду. Язва заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву туляремия проявляется в виде глазобубонной формы: сочетания язвенно-гнойного конъюнктивита с регионарным лимфаденитом. Конъюнктивит проявляется в виде воспаления (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах), затем появляются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается. Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно.

Ангинозно-бубонная форма возникает, если воротами инфекции служит слизистая глотки, заражение происходит посредством употребления зараженных пищевых продуктов и воды. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднение глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью, миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуя с трудом заживающие язвы и, позднее, рубцы. Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины.

При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, сильные боли в животе, тошнота (иногда рвота), анорексия. Может отмечаться диарея. Пальпаторно болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия.

Легочная форма туляремии (развивающаяся при вдыхании пыли, содержащей бактерии) встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Бронхитическй вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней. Пневмоническая форма протекает длительно, начало постепенное, течение — изнуряющее с признаками очаговой пневмонии. Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами, плевритом, формированием абсцессов, каверн, вплоть до легочной гангрены.

Генерализованная форма протекает по типу тифозных и паратифозных инфекций или сепсиса. Лихорадка неправильно ремитирующая, длительно сохраняющаяся, интоксикация выражена, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания.

Ежегодно люди почти по всему миру начинают чесаться от противных укусов комаров. Это кажется просто неприятным событием и только, однако комары могут представлять опасность для жизни и здоровья не только людей, но и животных. Кровососущие насекомые являются переносчиками множества заболеваний, их называют трансмиссивными или арбовирусными. Комары активизируются, как только температура окружающей среды ночью устанавливается на +10° С.

  • Что такое туляремия?
  • Туляремия в России
  • Симптомы туляремии
  • Диагностика и лечение и туляремии
  • Профилактика туляремии

Что такое туляремия?

Туляремия — опасное заболевание, распространённое по всему миру. О ней есть немало информации на сайте центра контроля и профилактики болезней. Это заболевание вызывает бактерия под названием Francisella tularensis, она попадает в организм человека с укусом кровососущего насекомого (например, комара), при контакте с больным животным (с диким или домашним), воздушно-пылевым путём (при попадании с пылью на слизистые) и при употреблении в пищу неправильно обработанного мяса больного животного или заражённой воды.

Туляремийная палочка довольно живучая, она выживает при температуре +4 °С до месяца, на соломе или в зерне при 0 °С — до полугода, при температуре +20-30 °С — до 20 дней, а в шкурах умерших заражённых животных при +8-12 °С — до месяца. При воздействии высоких температурах и дезинфицирующих средств этот микроорганизм быстро погибает.

Источником и резервуаром инфекции являются грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцы, собаки, овцы и др.) Самый распространённый метод передачи этого заболевания — трансмиссивный, то есть, при укусе кровососущих насекомых (например, комаров). Больной человек не заразен. Вероятность заражения туляремией вне очага этой инфекции крайне мала, однако это возможно при контакте с продуктами и сырьём из эпидемически неблагополучных областей. Люди крайне восприимчивы к туляремии, заболевание развивается почти у всех инфицированных.

Туляремия в России

Возбудитель туляремии встречается практически по всему миру. Впервые он был найден в 1910 году в Калифорнии, далее туляремия была описана и во многих других странах. В России Francisella tularensis была впервые описана в 1926 году около Астрахани. Сейчас туляремия встречается практически по всей нашей стране, чаще в Северном, Центральном и Западно-Сибирском регионе, а также в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан и в Москве.

До 2000 года ежегодно регистрировалось 100-400 случаев этого заболевания в год. С 2000 по 2003 заболеваемость снизилась до 40-60 случаев в год, а затем снова начала повышаться, вплоть до того, что в 2013 году в Ханты-Мансийске было зафиксировано 800 случаев за год! Вспышки чаще случаются из-за массового размножения мышей. В настоящие дни ситуация с туляремией несколько лучше, благодаря вакцинации в эпидемически неблагоприятных районах. Заболеваемость сейчас не выше 400 случаев в год.

В группе риска заражения находятся жители вышеназванных регионов, а также:

  • пастухи
  • рыболовы и охотники
  • персонал служб отлова и содержания бездомных животных
  • сотрудники мясокомбинатов и животноводческих хозяйств
  • люди, занимающиеся расчисткой и благоустройством леса
  • специалисты по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции

На предприятиях, где существуют такие работники, а также во многих районах, где случаются вспышки туляремии, проводится массовая вакцинация от туляремии. Если вы живёте в вышеназванных областях, не следует упускать этот момент и обязательно получать свою прививку.

Форма болезни и, соответственно, течение различается от пути заражения, однако для всех форм есть и общие симптомы:

  • Инкубационный период от несколько часов до месяца, чаще всего, 3-7 дней
  • Острое начало — температура резко поднимается до 35,5-40 °С
  • Лихорадка сохраняется длительно, до месяца, она может быть постоянной или попеременно повышаться и понижаться, на пике жара наблюдается эйфория и повышение активности
  • Головная боль, боль в мышцах ног и спины
  • Потеря аппетита
  • Покраснение лица, глаз, конъюнктивы и других слизистых оболочек
  • Сыпь различного типа
  • Пониженное сердцебиение и артериальное давление
  • Через несколько дней болезни увеличивается печень и селезёнка
  • В тяжёлых случаях — рвота, носовые кровотечения

Остальные симптомы отличаются в зависимости от формы болезни. В зависимости от пути заражения развиваются следующие формы: язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, лёгочная и генерализованная.

Симптомы туляремии в зависимости от формы

Язвенно-бубонная

Путь заражения: трансмиссивный (при укусе кровососущего насекомого, в том числе комара).

Симптомы:

  • Язва на месте укуса (небольшой глубины, с тёмной корочкой на дне)
  • Набухшие лимфатические узлы (бубоны), ближайшие к месту укуса, набухают через 2-3 дня после начала болезни
  • Бубоны могут быть в диаметра от 3 до 10 см
  • У половины инфицированных бубоны рассасываются без следа, но медленно, до нескольких месяцев
  • У другой половины пациентов через пару недель бубоны могут нагнаиваться и прорываться, образуя свищи, которые заживают очень медленно, оставляя после себя рубцы

Бубонная

Путь заражения: укус животного, контакт с заражённым животным

Симптомы такие же, как у язвенно-бубонной формы, за исключением язвы в месте укуса, такой язвы не образуется.

Глазо-бубонная

Путь заражения: попадание возбудителя на конъюнктиву с пылью, грязными руками, насекомыми

Симптомы:

  • Покраснение, отек и болезненность глаза
  • Ощущение песка в глазах
  • Набухание
  • Эрозии и язвочки с гнойным отделяемым на конъюнктиве
  • Набухшие ближайшие лимфоузлы, которые либо рассасываются баз следа через пару месяцев, либо нагнаиваются с образованием свища и рубца
  • Очень тяжёлое и длительное течение вплоть до потери зрения

Ангинозно-бубонная

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды

Симптомы:

  • Боль в горле
  • Трудности с глотанием
  • Покраснение и отёчность миндалин (обычно одной)
  • Увеличенные миндалины с серым некротическим налётом
  • С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуются плохо заживающие язвы и рубцы
  • Набухание и воспаление околоушных, шейных и подчелюстных лимфоузлов со стороны поражённой миндалины
  • Воспалённые лимфатические узлы (бубоны) либо рассасываются без следа в течение длительного времени, либо нагнаиваются с образованием свища и впоследствие рубца

Абдоминальная

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды и дальнейшем заражении лимфатических сосудов брыжейки кишечника

Симптомы:

  • Сильные боли в животе
  • Тошнота, иногда рвота
  • Анорексия
  • Изредка диарея
  • При ощупывании болезненность в области пупка
  • Увеличение печени и селезёнки

Лёгочная

Путь заражения: При вдыхании пыли, содержащей возбудителя туляремии

Симптомы:

При бронхитическом течении:

  • Сухой кашель
  • Умеренная боль за грудиной
  • Общая интоксикация
  • Лёгкое течении, выздоровление наступает через 10-12 дней

При пневмоническом течении:

  • Длительное, изнуряющее начало заболевания
  • Признаки пневмонии
  • Продуктивный кашель со слизисто-гнойной, реже кровянистой мокротой
  • Течение длительное и тяжёлое, до 2 месяцев и более
  • Одышка
  • Боль во всей грудной клетке
  • Может осложняться абсцессами, плевритом, бронхоэктазами

Генерализованная

Путь заражения: При любом пути заражения может развиться такая форм, обычно у людей с ослабленным иммунитетом

Симптомы:

  • Длительно сохраняющаяся неправильная лихорадка
  • Выраженная интоксикация
  • Сильные мышечные боли
  • Нарастающая слабость
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Бред и галлюцинации
  • Спутанность сознания
  • Частые осложнения в виде вторичной пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингита и артритов

Туляремия — особо опасное заболевание, с тяжёлым течением и трудностями в лечении, поэтому важно проводить профилактику.

Диагностика и лечение туляремии

У некоторых форм туляремии довольно специфические симптомы, но они могут проявиться не сразу или проявиться необычно. Если вы живёте в районе, где случаются вспышки этого заболевания или работаете на предприятии с риском заражения, или просто путешествовали в страну или область, где была эпидемия туляремии, и у вас резко появился сильный жар, следует срочно обратиться к врачу.

В больнице диагноз туляремия ставится на основании:

  • Осмотра (увеличенные лимфоузлы, покраснение лицо и глаз, сыпь, увеличение печени и селезёнки и так далее)
  • Опроса (недавнее пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, жалобы на слабость, тошноту, рвоту, резкий сильный жар, болезненность в области лимфоузлов и т.д.)
  • Результатов лабораторных исследований

Самым точным подтверждением диагноза «туляремия» являются лабораторные исследования. Для диагностики могут провести кожную аллергологическую пробу. Это высокоспецифический метод ранней диагностики болезни. Другой вариант — воспользоваться серологическими методами (поиск антигенов в сыворотке или антигенов на поверхности эритроцитов, очень точный метод диагностики). И третий вариант — бактериологические или биологические методы. Последние представляют собой выделение чистых культур бактерий из крови или мокроты (на поздних стадиях болезни) или заражение лабораторных свинок, а затем посев их крови на специальные среды для опять же выделения бактерий.

Лечение туляремия

Туляремия — это бактериальная инфекция, поэтому основной метод лечения — это использование антибиотиков. Чаще всего назначают антибиотики из группы аминогликозидов и антибиотики тетрациклинового ряда. Помимо этого специфического лечения, также назначают препараты для детоксикации организма и симптоматические средства, например, капельницы для восстановления объёма циркулирующей крови и регуляции давления. Также иногда производится хирургическое вскрытие и удаление нагноившихся бубонов, если они не вскрываются самопроизвольно.

Профилактика туляремии

Основными методами профилактики являются:

  • Вакцинация каждого человека с 7-летнего возраста, проживающих в эпидемически неблагоприятных районах. Прививки также делают работникам сфер, где есть опасность заразиться туляремией (например, охотники, рыболовы, полеводы, мелиораторы, лица, направляемые на временную работу — геологи, строители и так далее). Вакцина является живой, иммунитет вырабатывается через 20-30 дней и длиться на протяжении 5 лет.
  • Также в населённых пунктах проводятся дератизационные мероприятия, так как именно грызуны являются основными резервуарами туляремии. Если вы проживаете В сельской местности, где случаются вспышки туляремии, следует также озаботиться защитой от грызунов. А также продукты и воду лучше хранить там, где грызуны туда не доберутся, а также не употреблять пищу, в том числе грибы, со следами жизнедеятельности грызунов. Для питья, мытья овощей и фруктов, приготовления пищи следует использовать только кипяченую воду.
  • Для того, чтобы избежать заражения при вдыхании заражённой пыли, работы, сопровождающиеся пылеобразованием, нужно проводить с использованием средств личной защиты (ватно-марлевая повязка или респиратор, перчатки).
  • Даже если защититься от поражённых животных и не употреблять заражённую пищу и воду, это может вас не спасти, так как туляремию могут переносить кровососущие насекомые (комары, клещи и т.д.), соответственно, в профилактике туляремии большую роль играет защита от этих насекомых.

Защита от кровососущих насекомых

Для того, чтобы ваш двор стал менее привлекательным для комаров, можно воспользоваться естественными методами:

  • Осмотрите свой двор и уберите всё, на чём может скапливаться вода, ведь такие объекты легко могут стать источником сотен комаров. Этим насекомым нужно минимальное количество воды для откладывания яиц, достаточно крышки от пластиковой бутылки, так что будьте внимательны.
  • Прочищайте водостоки и дренажные системы, чтобы в них не собиралась вода.
  • Выравнивайте углубления на участке, в которых может скопиться дождевая вода чтобы во дворе не было луж, пригодных для размножения комаров.
  • Уберите полые брёвна пни, в них собирается довольно много воды, а также они являются ещё и отличным местом для зимовки комаров.
  • Следите за целостностью москитных сеток на окнах, чтобы кровососущие насекомых не могли попасть в дом
  • Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши
  • Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши

Помимо этого, следует использовать репелленты (ДЭТА, свечи с цитронеллой и т.д.), но самое эффективное средство от комаров — хорошая ловушка для кровососущих насекомых. Ловушки от компании Mosquito Magnet не отпугивают комаров, а планомерно уничтожают самок этих насекомых. Если ваш двор окружён достаточно высоким непроницаемым забором, такая ловушка значительно уменьшит популяцию комаров на вашем участке и вы сможете наслаждаться безопасным отдыхом на улице. В нашем каталоге вы найдёте несколько ловушек Mosquito Magnet на выбор, чтобы вы могли подобрать лучший для себя вариант. А вот вы можете узнать, как они работают.

Защитите свою семью, домашних животных и гостей от болезней, переносимых комарами с ловушкой Mosquito Magnet — длительное, научно доказанное решение.

Туляремия представляет собой заболевание природно-очагового характера, проявляющееся в виде острой инфекции. Туляремия, симптомы которой заключаются в поражении лимфоузлов и кожи, а в некоторых случаях и слизистых зева, глаз и легких, помимо этого выделяется и симптоматикой общей интоксикации.

Онлайн консультация по заболеванию «Туляремия». Задайте бесплатно вопрос специалистам: Инфекционист.

  • Описание заболевания
  • Особенности передачи возбудителя туляремии
  • Течение туляремии
  • Формы туляремии
  • Симптомы туляремии
  • Осложнения туляремии
  • Диагностика туляремии
  • Лечение туляремии

Общее описание

Возбудителем заболевания является Francisella tularensis – грамотрицательная аэробная палочковая бактерия. Примечательно, туляремийная палочка – микроорганизм крайне живучий, причем жизнеспособность его в воде возможна при температуре, соответствующей отметке 4°C на протяжении порядка месяца. В зерне и в соломе при соответствии температуры нулевой отметке жизнеспособность микроорганизма может составлять порядка полугода, при 20-30 градусах выживаемость микроорганизма возможна в течение 20 дней, а в шкурах животных, погибших от туляремии, бактерия может жить до месяца при соответствии температуры 8-12 градусам. Гибель бактерий происходит в случае воздействия на них высоких температур, а также дезинфицирующих препаратов.

В качестве резервуара инфекции, как и ее источника, выступают птицы и дикие грызуны, в том числе и некоторые виды млекопитающих (овцы, собаки, зайцевидные и т.д.). Самый значительный вклад в распространении данной инфекции отмечается за грызунами (ондатра, полевка и пр.). Что касается человека как распространителя инфекции, то он заразным не является.

В передаче бактерии наиболее распространенным является трансмиссивный механизм. В этом случае происходит попадание микроба через укус кровососущих или клеща в организм животного. Характерным для заболевания путем заражения является заражение посредством укуса иксодового клеща.

Рассматривая распространенность туляремии, следует заметить, что восприимчивость к данному заболеванию составляет 100%. В большинстве своем подверженность к заражению отмечается среди мужчин, причем тех из них, чья профессия предрасполагает к прямому контакту с животными. Очаги территориальные формируются в процессе миграции грызунов, подвергшихся заражению. В основном туляремия актуальна для сельской местности, однако на протяжении последних лет наблюдается четкая тенденция к увеличению заболеваемости и в условиях городов.

Различная степень роста заболеваемости отмечается круглогодично, при этом для каждого времени года свойственным является проявление заболевания в конкретной его форме. Объясняется это этиологическими факторами. Значительное количество эпизодов заболеваемости отмечается в осенний период, между тем, связанные с сенокосом и уборочными работами в полях трансмиссивные вспышки туляремии часто проявляются и в период июля-августа.

Особенности передачи возбудителя туляремии

Ниже приведена схема, указывающая на особенности передачи заболевания в зависимости от метаморфозного развития клеща.

Особенности передачи возбудителя туляремии в зависимости от метаморфоза клеща

Цифра «1» указывает на инфицирование личинок клеща через мелких млекопитающих, больных туляремией. Цифра «2» определяет следующий цикл, при котором нимфы, перелинявшие из личинок, осуществляют передачу возбудителя мелким млекопитающим. «3» указывает на передачу перелинявшими из нимф половозрелыми клещами возбудителя инфекции уже к крупным млекопитающим.

Течение туляремии

Проникновение возбудителя происходит через кожу, причем даже в том случае, если она не повреждена. Как мы уже указали, участками для проникновения становятся слизистые дыхательных путей и глаз, а также ЖКТ.

Область так называемых входных ворот в преимущественной степени определяет клинические особенности течения туляремии. Нередко в этой области происходит развитие первичного аффекта, при котором актуальность приобретает последовательность смены друг на друга пятен, папул, везикул, пустул и язв. Несколько позже происходит попадание туляремийных палочек в область региональных лимфатических узлов, в которых происходит последующее их размножение при одновременном развитии воспалительного процесса. Следует отметить, что воспалительный процесс сопровождается образованием первичного бубона (то есть, воспаленного лимфоузла). Гибель франциселл приводит к высвобождению липополисахаридного комплекса (эндотоксина), который, в свою очередь, усиливает местное воспаление и провоцирует развитие интоксикации при своем попадании в кровь.

При гематогенной диссеминации происходит развитие генерализованных форм инфекции, протекающих с характерными токсико-аллергическими проявлениями. Помимо этого образуются также вторичные бубоны, поражаются различные системы и органы (в частности легкие, селезенка и печень). В области лимфоузлов, а также внутренних органов, подвергшихся поражению, формируются специфического типа гранулёмы в комплексе с центральными участками с некрозом. Отмечается также скопление гранулоцитов, лимфоидных и эпителиальных элементов.

К формированию гранулем предрасполагает незавершенный процесс фагоцитоза, что обуславливается особенностями свойств возбудителя (в частности здесь выделяют факторы, препятствующие киллингу внутри клеток). Нередко образование в первичных бубонах гранулем приводит к формированию в них нагноения с последующим самопроизвольным вскрытием. Подобное течение процесса характеризуется длительным заживлением образовавшейся язвы.

Что касается вторичных бубонов, то для них, как правило, нагноение не является характерным признаком. При замещении некротизированных участков, возникших в лимфоузлах, соединительной тканью, нагноения не происходит, бубоны же при этом склерозируются либо рассасываются.

Формы туляремии

Клиническая классификация рассматриваемого заболевания выделяет следующие его формы:

  • В соответствии с локализацией местного процесса:
    • Туляремия бубонная;
    • Туляремия язвенно-бубонная;
    • Туляремия глазо-бубонная;
    • Туляремия ангинозно-бубонная;
    • Туляремия легочная;
    • Туляремия абдоминальная;
    • Туляремия генерализованная.
  • В зависимости от длительности течения заболевания:
    • Острая туляремия;
    • Затяжная туляремия;
    • Рецидивирующая туляремия.
  • В зависимости от степени тяжести течения:
    • Туляремия легкая;
    • Туляремия среднетяжелая;
    • Туляремия тяжелая.

Туляремия: симптомы

Длительность инкубационного периода составляет порядка 1-30 суток, однако чаще всего — 3-7 суток.

Общие признаки, свойственные туляремии, а, соответственно, признаки, характерные для любых ее клинических форм, проявляются в повышении температуры (до 40°C) и в симптоматике, указывающей на интоксикацию (головная боль, мышечная боль, озноб, слабость, анорексия — отсутствие аппетита, при котором отмечается его полное отсутствие). Чаще всего лихорадка имеет ремиттирующий характер, а также характер постоянный, волнообразный или интермиттирующий. Продолжительность лихорадки может составлять порядка недели, однако возможно ее течение и на продолжении двух-трех месяцев. Между тем, преимущественно ее длительность колеблется в пределах трех недель.

Осмотр больных указывает на гиперемию и общую пастозность лица (то есть, побеление кожи в комплексе с потерей эластичности, вызванные слабо выраженным отеком), также наблюдается гиперемия (покраснение) конъюнктивы. В частых случаях возможным становится появление экзантемы того или иного характера (макуло-папулезная, эритематозная, везикулярная, розеолезная либо петехиальная). Пульс редкий, давление низкое. По прошествии нескольких дней с момента возникновения заболевания отмечается развитие гепатолиенального синдрома.

Следует заметить, что развитие той или иной клинической формы туляремии определяется исходя из механизма заражения, а также входных ворот инфекции, которые, как мы отметили, указывают на местную локализацию процесса. С момента проникновения через кожу возбудителя происходит развитие бубонной формы заболевания, которая проявляется, соответственно, в виде лимфаденита (бубона), регионарного в отношении ворот инфекции. Лимфаденит подразумевает под собой в частности воспаление лимфоузлов.

Помимо этого возможным становится сочетанное либо изолированное поражение, которое затрагивает различные группы лимфоузлов (паховых, подмышечных, бедренных). Гематогенная диссеминация возбудителей также может способствовать формированию вторичных бубонов. Этому сопутствует болезненность и последующее увеличение лимфоузлов, которые могут достигать размеров вплоть до лесного ореха либо небольшого куриного яйца. Постепенно болевые реакции в своих проявлениях уменьшаются, затем и вовсе исчезают. Свойственные бубону контуры не утрачивают отчетливости, отмечаются незначительные проявления периаденита. Динамика туляремии характеризуется медленным рассасыванием и нагноением с появлением свища, этому сопутствует выделение сливкоподобного гноя.

Язвенно-бубонная форма. Преимущественно развитие этой формы происходит в случае с трансмиссивным заражением. Место, в котором произошло внедрение микроорганизма, на протяжении нескольких дней характеризуется последовательной сменой друг друга таких образований как пятно и папула, везикула и пустула, после чего формируется неглубокого типа язва с несколько приподнятыми краями. Покрывается ее дно корочкой темного цвета, по форме она напоминает «кокарду». Параллельно с этим также происходит и развитие регионального лимфаденита (бубона). В дальнейшем язва рубцуется в крайне замедленном темпе.

При проникновении бактерии через конъюнктиву образуется глазо-бубонная форма заболевания. Этому сопутствует поражение слизистых глаза, что происходит по принципу конъюнктивита, образований папулезного типа, а после – образований эрозивно-язвенного типа при выделении из них гноя желтоватого оттенка. Процесс поражения роговицы в этом случае – явление крайне редкое. Указанная симптоматика сопровождается выраженностью отека век, а также региональным лимфаденитом. Отмечается тяжесть и длительность течения заболевания.

Ангинозно-бубонная форма. Ее развитие возникает при проникновении возбудителя через воду либо продукты питания. Возникают жалобы со стороны больных на проявления в виде умеренных болей в горле, затрудненности глотания. Осмотр выявляет гиперемию миндалин, увеличение их в размерах, отечность. Помимо этого они спаяны с клетчаткой, их окружающей. Поверхность миндалин (преимущественно по одной стороне) покрывается серовато-белым некротическим налетом, который устраняется с трудом. Наблюдается выраженность отека язычка и дужек. С течением заболевания ткани пораженной миндалины разрушаются при образовании при этом длительно заживающих и достаточно глубоких язв. Сосредоточение туляремийных бубонов охватывает шейную, околоушную и подчелюстную области, что, в основном, соответствует стороне миндального поражения.

Абдоминальная форма. Ее развитие происходит из-за поражения в области мезентериальных лимфоузлов. Симптоматика проявляется в возникновении сильных болей в животе, в некоторых случаях – рвоты и анорексии. Также по ряду случаев отмечается диарея. Пальпацией определяется болезненность в области пупка, не исключается симптоматика, указывающая на раздражение брюшины. Помимо перечисленных симптомов возникает также гепатолиенальный синдром. Пальпация брыжеечных лимфоузлов возможна в редких случаях, увеличение их определяется при использовании такого метода обследования как УЗИ.

Легочная форма. Ее течение возможно в бронхитическом или пневмоническом варианте.

  • Бронхитическое течение. Данный вариант обуславливается поражением паратрахеальных, медиастинальных и бронхиальных лимфоузлов. Для него характерны умеренная интоксикация и сухой кашель, боли в загрудинной области. Отмечаются сухие хрипы при прослушивании легких. Как правило, данное течение характеризуется собственной легкостью, выздоровление при этом наступает уже через 10-12 дней.
  • Пневмоническое течение. Для него характерно острое начало, течение заболевания в этой форме изнуряющее и вялое, длительное время сопутствующим симптомом выступает лихорадка. Формирующаяся в легких патология располагает проявлениями в виде очаговой пневмонии. Отличают пневмонию тяжесть и ацикличность ее течения, а также склонность к последующему развитию осложнений (сегментарная, лобулярная либо диссеминированная пневмония с характерным увеличением лимфоузлов той или иной перечисленной группы, а также плевриты и каверны, в т.ч. гангрена легких).

Форма генерализованная. Ее клинические проявления сходны с тифо-паратифозными инфекциями либо с тяжелым сепсисом. Лихорадка характеризуется интенсивностью своих проявлений и длительным ее сохранением. Ярко выраженными становятся и симптомы интоксикации (ознобы, головная боль, слабость, боль в мышцах). Отмечается лабильность (изменчивость) пульса, глухость тонов сердца, низкое давление. В подавляющем большинстве случаев первые дни заболевания протекают с развитием гепатолиенального синдрома. Впоследствии возможным становится формирование экзантемы стойкого розеолёзного петехиального характера при локализации свойственных сыпи элементов в области симметричных участков тела (кисти рук, предплечья, стопы, голени и т.д.). Данная форма не исключает возможности развития вторичных бубонов, которые обуславливаются диссеминацией (распространением) возбудителя, а также диссеминацией специфической метастатической пневмонии.

Применение неспецифических лабораторных методик (анализы мочи, крови), определяет наличие признаков, свойственных воспалению и интоксикации. Заболевание в первые дни своего течения проявляется в нейтрофильном лейкоцитозе в крови, затем наблюдается падение общего количества лейкоцитов. Одновременно с этим увеличению подвергается концентрация фракций моноцитов и лимфоцитов.

Серологическая специфического типа диагностика проводится с использованием РНГА и РА. Прогрессирование заболевания характеризуется нарастанием титра антител. Определение туляремии становится возможным уже на 6-10-й день с момента ее начала, для чего применяется иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). Этот серологический тест по отношению к диагностированию туляремии характеризуется наибольшей чувствительностью. Что касается возможности более ранней диагностики заболевания (первые его дни), то она возможна с помощью ПЦР.

Весьма специфическая и, в то же время, быстрая диагностика производится с применением кожно-аллергической пробы, что производится с применением туляремического токсина. Результат определяется уже к 3-5 дню заболевания.

Лечение туляремии производится исключительно в условиях стационара, при этом выписка производится лишь при полном излечении от заболевания. Специфическую терапию применяют в виде курса антибиотиков. Снятие интоксикационной симптоматики производится с применением ориентированной в данном направлении терапии в комбинации с жаропонижающими и противовоспалительными медпрепаратами. Дополнительно назначаются антигистаминные препараты и витамины. В некоторых случаях, при наличии на то необходимости, используются и препараты для нормализации сердечно-сосудистой деятельности.

Для кожных язв применяются стерильные повязки. Нагноившиеся бубоны подвергают вскрытию и дренированию

В случае возникновения характерной для туляремии симптоматики необходимо обратиться к инфекционисту.

Туляремия — описание, причины, диагностика, лечение.

  • Описание
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение

Краткое описание

Туляремия — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением лимфатического аппарата, кожи, слизистых оболочек, а при аэрогенном инфицировании — легких: относится к зоонозам с природной очаговостью. Распространена во многих районах России, источником инфекции служат многие грызуны.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • A21.9 Туляремия неуточненная

Причины

Этиология, патогенез. Возбудителем являются мелкие коккоподобные палочки, грамотрицательные, устойчивые во внешней среде. Туляремия отличается многообразием ворот инфекции. Различают следующие пути заражения: через кожу (контакт с инфицированными грызунами, трансмиссивная передача кровососущими насекомыми), через слизистые оболочки пищеварительных органов (употребление инфицированной воды и пищи) и респираторного тракта (вдыхание инфицированной пыли). Клинические формы болезни тесно связаны с воротами инфекции. При контактном и трансмиссивном инфицировании развиваются бубонные и кожно — бубонные формы болезни, при аспирационном — пневмонические, при алиментарном — кишечные и ангинозно — бубонные формы туляремии. При инфицировании через конъюнктиву возникает глазо — бубонная форма. После перенесенного заболевания развивается иммунитет.

Симптомы, течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 14 дней (чаще 3 — 7 дней). Болезнь начинается остро: появляется озноб, температура тела быстро повышается до 39 — 40°С. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боль в мышцах, бессонницу, может быть рвота. Кожа лица и шеи гиперемирована, сосуды склер инъецированы. У части больных с 3 — го дня болезни появляется сыпь, нередко эритематозного характера .При бубонных формах характерно значительное увеличение регионарных лимфатических узлов, чаще шейных и подмышечных. При абдоминальных формах могут быть симптомы острого мезаденита. При туляремийных бубонах периаденит отсутствует, нагноение бубонов наблюдается редко и происходит в поздние сроки (в конце 3 — й недели болезни): Продолжительность лихорадки колеблется от 5 до 30 сут (чаще 2 — 3 нед. ). В периоде реконвалесценции может сохраняться длительный субфебрилитет. Для глазо — бубонной формы, кроме типичного поражения лимфатического узла, характерен резко выраженный конъюнктивит с отеком век, язвами на конъюнктиве. Поражается обычно один глаз. Процесс длится до нескольких месяцев, зрение восстанавливается полностью. При ангинозно — бубонной форме, помимо типичных бубонов, характерен специфический тонзиллит. Он проявляется болью при глотании, некротическими измерениями миндалин, небных дужек, появлением на пораженных участках фибринозного налета, напоминающего дифтерийный. Язвы заживают очень медленно. Для абдоминальной формы характерны боль в животе, метеоризм, задержка стула, при пальпации — болезненность в области мезентериальных лимфатических узлов. Легочная форма туляремии характеризуется длительной лихорадкой неправильного типа с повторным ознобом и обильным потом. Больные жалуются на боль в груди, кашель, вначале сухой, затем со слизисто — гнойной, а иногда и с кровянистой мокротой. Рентгенологически выявляется очаговая или лобарная инфильтрация легочной ткани. Пневмония характеризуется вялым затяжным течением (до 2 мес и более), рецидивированием.

Диагностика

Диагностика туляремии в первые дни болезни (до появления бубонов) представляет значительные трудности. При появлении бубонов диагностика облегчается. Необходимо дифференцировать от бубонной формы чумы, болезни от кошачьих царапин, содоку и гнойных лимфаденитов. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции (реакция агглютинации, РНГА) и кожно — аллергические пробы с тулярином.

Лечение

Лечение. Назначают стрептомицин в/м по 0,5 г 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,4 г через 6 ч или левомицетин по 0,5 г через 6 ч. Антибиотикотерапию проводят до 5 — 7 — го дня нормальной температуры. При затяжном течении используют убитую туляремийную вакцину (в дозе от 1 до 15 млн микробных тел с интервалами 3 — 5 дней, всего 6 — 10 сеансов). При появлении флюктуации бубонов показан разрез их и опорожнение от гноя.

Прогноз благоприятный.

Профилактика: борьба с грызунами, защита от них продуктов и воды. По эпидемиологическим показаниям — специфическая профилактика.

Код диагноза по МКБ-10 • A21.9

Туляремия, что это такое? Симптомы и лечение у человека
Туляремия относится к группе острых зоонозных природно-очаговых инфекционных болезней, вызывается грамотрицательной туляремийной палочкой, которая устойчива в окружающей среде, длительно сохраняется в холоде и моментально погибает при кипячении. Главным источником инфекции являются грызуны: мыши, крысы, суслики, зайцы, заболеть может и домашний скот.

Человек также подвержен заражению туляремией, это может случиться во время укуса комара или прочего гнуса, при вдыхании пыли во время обмолота зерновых или употреблении в пищу инфицированных продуктов и воды. Микроб проникает в организм через кожные покровы, слизистую желудка или дыхательные пути, с током крови попадает в местные лимфатические узлы, вызывая в них воспаление — первичные бубоны, затем инфекция распространяется по всему организму, приводя к интоксикации, образованию вторичных бубонов и поражению внутренних органов.

Туляремия — зооантропонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Возбудитель заболевания — мелкая бактерия Francisella tularensis. При нагревании до 60 °C погибает через 5—10 минут, при кипячении — немедленно. Носители палочки туляремии — зайцы, кролики, водяные крысы, полёвки.

В природных очагах периодически возникают эпизоотии. Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через заражённые пищевые продукты и воду, реже аспирационным путём (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими членистоногими (слепень, клещ, комар и др.).

Распространение

Природные очаги туляремии распространены на всех континентах Северного полушария в Европе, Азии и Северной Америке. Заболевания людей регистрируются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в Австрии, Франции, Германии, Швеции, Японии, США и других странах. Нередко вспышки охватывают несколько сотен человек. Рост заболеваемости наблюдается в годы повышения численности грызунов.

В Российской Федерации туляремия обнаружена на территории практически всех краев, областей, республик. Значительные вспышки возникали в юго-восточных районах Европейской части СССР во время Великой Отечественной войны, они были связаны с размножением огромного количества мышей.

В 90-е годы XX века в России ежегодно диагностировалось от 100 до 400 случаев заболевания людей, при этом 75 % приходилось на Северный, Центральный и Западно-Сибирский регионы России. Зарегистрировано несколько вспышек, в том числе в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан, а также в Москве (1995). В 2000—2003 гг. заболеваемость в РФ существенно снизилась и составляла 50—65 случаев в год, однако в 2004 году число заболевших вновь возросло до 123, а в 2005 году туляремией заболело несколько сотен человек. В 2010 году зарегистрировано 115 случаев туляремии (в 2009 году — 57). В 2013 году в Ханты-Мансийске туляремией заразились более 500 человек (на 1 сентября) 840 человек на 10 сентября 2013.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях — 10’⁵ и более)!

Что происходит при проникновении возбудителя в организм?

Сразу после проникновения в тело человека, возбудитель туляремии начинает усиленно размножаться и, рано или поздно, бактерии разносятся по всем органам и системам. Оседают они преимущественно в лимфатических узлах, печени, селезенке и легких. Если начинает развиваться туляремия, симптомы обычно проявляются через 3-6 дней.

У пациентов внезапно повышается температура, появляются боли в мышцах, тошнота, головная боль. Заметим, что температура нередко достигает критических отметок, поэтому при диагнозе туляремия лечение должно начинаться сразу после постановки правильного диагноза.

Классификация

На основании местных патологических изменений туляремия подразделяется на следующие формы:

  1. Бубонная — проявляется увеличением лимфатических узлов, они малоболезненные, кожа над ними не изменена;
  2. Глазо-бубонная — отмечается резкий отек век, покраснение конъюнктивы и лица, кровоизлияния в склеру;
  3. Абдоминальная — характеризуется резким болевым синдромом с увеличением мезентериальных узлов;
  4. Ангинозно-бубонная — сопровождается признаками воспаления миндалин с их язвенно-некротическим поражением, увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов;
  5. Генерализованная форма протекает с явлениями выраженной интоксикации особенно тяжело и длительно, нередко заканчивается летальным исходом;
  6. Легочная форма выявляет воспаление в бронхах и альвеолах, проявляясь клиникой пневмонии со скудными жалобами, при рентгенологическом исследовании отмечается увеличение прикорневых и узлов средостения.

Есть ещё несколько классификаций болезни.

  1. По длительности течения туляремия бывает острая, затяжная (в некоторых источниках можно встретить хроническая), рецидивирующая.
  2. По тяжести течения заболевания различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую.

Более показательна, с точки зрения клинических проявлений, бубонная форма.

Симптомы туляремии (см. фото) очень разнообразны и представлены как общими симптомами интоксикации, так и специфическими признаками. Общие симптомы характеризуют начало заболевания вне зависимости от его формы.

Существуют следующие общие симптомы туляремии у человека:

  • высокая температура;
  • озноб;
  • резкая головная боль;
  • боль в мышцах;
  • инъекция сосудов склеры;
  • сыпь.

Начало заболевания характеризуется резким подъемом температуры до 39 градусов Цельсия. Температура сопровождается ознобом и длится от двух до трех недель. Возникает резкая головная боль, тошнота, а иногда и рвота. Конъюнктива глаз становится резко красной, а на теле появляется сыпь. Все эти симптомы связаны с явлением общей интоксикации и обусловлены действием эндотоксина. Эндотоксин, высвобождаясь из умерших бактерий, обладает пирогенным (поднимает температуру) и кожно-некротическим действием. Также в этот период добавляется аллергический компонент иммунной реакции, в связи с чем на теле появляется полиморфная сыпь. Основным специфическим симптомом этого периода является регионарный лимфаденит (увеличение регионарных лимфатических узлов).

Вся эта симптоматика характерна для большинства микробных инфекций, в том числе и для зоонозов.

Дальнейшая клиническая симптоматика заболевания во многом определяется входными воротами и локализацией патологического процесса. Условно выделяют локальные формы туляремии с поражением кожи, слизистых и лимфатических узлов и формы с преимущественным поражением внутренних органов.

Бубонная форма

Основным симптомом этой формы является наличие бубона – увеличенного лимфатического узла. Развиваются они из-за интенсивного размножения в лимфатических узлах бактерий туляремии.

Бубоны могут быть как одиночными, так и множественными. Как правило, это подмышечные, паховые или бедренные лимфатические узлы. Появляются они на 3 – 5 день болезни и начальный размер их составляет 2 – 3 сантиметра. Отличием увеличенных лимфатических узлов при туляремии является их болезненность. По мере прогрессирования патологии бубоны увеличиваются до 8 – 10 сантиметров. Они отчетливо проступают под кожей. Несмотря на свои размеры с подкожной жировой клетчаткой бубоны связаны неплотно, что обеспечивает им небольшую подвижность. Кожа над ними долгое время сохраняет свою окраску.

Эволюция бубонов может быть разнообразна. У половины больных бубоны самостоятельно регрессируют в течение 2 – 4 месяцев. У остальной половины они могут нагнаиваться. При этом содержимое бубонов размягчается, кожа над ними становится отечной. Сами бубоны становятся резко болезненными, плотными и горячими. Боль уменьшается, когда гной прорывается наружу. Гнойное содержимое обладает густой консистенцией, белого цвета, без ярко выраженного запаха. Оно состоит из омертвевших клеток, клеток воспаления и непосредственно из самих туляремийных бактерий.

Опорными симптомами клинической диагностики туляремии есть лихорадка, изменения, в зависимости от входных ворот инфекции, со стороны кожи, глаз, миндалин, легких и развитие типового регионарного лимфаденита (бубона). Решающее значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза.

Пациентам должны быть выполнены культураль­ное исследование крови и диагностически важного клинического материала (например, мокрота, отделяемое повреждений) и титры антител в острый и реконвалесентный периоды, забранные с интервалом в 2 недели. Диагностическими считаются 4-кратное увеличение или появление титра более 1/128. Сыворотка пациентов, больных бруцеллезом, может перекрестно реагировать с антигенами к Francisella tularen-sis, но титры при этом обычно намного ниже. Флуоресцентное окрашивание антител используется в некоторых лабораториях. Часто встречается лейкоцитоз, но количество лейкоцитов может быть нормальным, с увеличением только пропорции полиморфноядерных нейтрофилов.

Ввиду того что данный МО является высокоинфекционным, образцы и питательная среда при подозрении на туляремию должны исследоваться с особой предосторожностью и при возможности данные исследования лучше проводить в лабораториях класса В или С.

В виду того, что туляремия относится к категории особо опасных заболеваний, ее лечение у человека проводится в условиях инфекционного стационара. Для уничтожения возбудителя в организме, назначаются антибиотики широкого спектра действия (гентомицин, канамицин, доксициклин). В случае неэффективности назначенного лечения назначаются антибиотики второго ряда (рифампицин, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения).

При выраженной интоксикации проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия. Назначаются жаропонижающие, антигистаминные, противовоспалительные препараты, витамины. Открытые язвы на коже закрываются повязками. Бубоны, подвергшиеся нагноению, вскрывают хирургическими методами с последующим дренированием.

Профилактика инфекции заключается в следующем:

  1. Приобретение репеллентов – средств, защищающих от укусов клещей и слепней.
  2. В походы надо брать питьевую воду и ни в коем случае не пользоваться неизвестными источниками, ведь они могут быть заражены.
  3. Риск заражения туляремией повышается в районах, где распространены популяции диких животных и охота на них – основной вид деятельности. В таких местах необходима вакцинация против этого заболевания.
  4. Тщательный осмотр тела после каждого посещения лесных массивов на предмет обнаружения клещей. При его наличии необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью и не пытаться удалить клеща самостоятельно.
  5. Использование защитных костюмов при походе на рыбалку, охоту. Они обезопасят от укусов клещей, грызунов и мелких насекомых. Одежда должна надеваться таким образом, чтобы максимально ограничить доступ к телу: длинные рукава, кофта под горло, штаны, заправленные в ботинки.

Если удаётся определить местность, где произошло заражение людей, то профилактику проводят следующим образом:

  1. Ограничивают посещение заражённых водоёмов или лесов;
  2. Людям, проживающим на данной территории, рекомендуют употреблять только кипячёную воду;
  3. В зависимости от показаний проводят специфическую профилактику.

Специфическая профилактика туляремии проводится вакциной. Кого нужно прививать от инфекции?

  1. Работников рыбных и скотоводческих ферм, хозяйств на заражённой территории.
  2. Всех людей, выезжающих на отдых в страны или районы с неблагополучной обстановкой по заболеваемости туляремии.
  3. Обязательно прививают людей, работающих с культурами клеток возбудителя туляремии.
  4. Людей, прибывших в опасные по туляремии районы, проводящих сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные работы.
  5. Вакцинируют в плановом порядке всех людей, проживающих на опасной по заболеванию территории.
  6. Вакцинацию осуществляют всем лицам, проводящим профилактические работы в заражённой местности.

Как и кому делают прививку от туляремии? Используют живую инактивированную вакцину, которую вводят однократно накожно либо внутрикожно в дозе 0,1 мл. Вакцинация разрешается с возраста семи лет всем не болевшим. На пятый и 15-й дни проверяют эффективность прививки. Если результат оказался отрицательным — прививают повторно. Считается, что вакцина защищает человека от инфекции на 5 лет, максимально уровень защитных антител сохраняется в организме человека 10 лет.

Туляремия (также известная как «заячья лихорадка») является зоонозным бактериальным заболеванием, вызываемым грамотрицательными бактериями Francisella tularensis, которое обычно поражает грызунов (носителями также могут быть собаки, кошки и др. животные, птицы, насекомые). Заражение человека может произойти как следствие контакта с инфицированными животными, через укусы насекомых (клещей, блох, комаров), при вдыхании инфицированной бактериями пыли.

Очаги туляремии встречаются во многих странах северного полушария; в России они располагаются преимущественно на территории Европейской части и Западной Сибири.

Причины туляремии

Возбудитель заболевания — неподвижные грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии F. tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Проявляют выраженный полиморфизм; наиболее часто имеют форму мелких коккобацилл.

У бактерий выделяют три подвида:

  • неарктический (африканский);
  • среднеазиатский;
  • голарктический (европейско-азиатский).

Последний, голарктический включает три биологических варианта:

  • японский биовар;
  • эритромицин-чувствительный;
  • эритромицин-устойчивый.

Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических признаков:

  • биохимической активности;
  • составу высших жирных кислот;
  • степени патогенности для человека и животных;
  • чувствительности к определённым антибиотикам, а также особенностям экологии и ареалу возбудителя.

У бактерий обнаружены О- и Vi-антигены. Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных веществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. Так, в воде при 4°С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при температуре ниже О°С — до 6 мес, при 20-30°С — до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при 8-12°С — более 1 мес.

Бактерии неустойчивы к высокой температуре и дезинфицирующим средствам. Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2-5 мин), 1-2% раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др. Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновенная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Механизм передачи — множественный, чаще всего трансмиссивный. Возбудитель сохраняется в природе в цикле «клещ — животное», передаётся сельскохозяйственным животным и птицам клещами и кровососущими насекомыми. Специфические переносчики туляремии — иксодовые клещи.

Человек заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Часто заражение происходит через кровососущих переносчиков (клещи, комары, блохи, слепни и другие членистоногие). Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей).

Зарегистрированы случаи заболеваний людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Основные эпидемиологические признаки

Туляремия — распространённое природно-очаговое заболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария.

Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса.

Выделяют различные типы очагов (лесной, степной, лугово-полевой, поименно-болотный, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя.

Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами.

Туляремия остаётся болезнью сельской местности, однако в настоящее время отмечают устойчивое нарастание заболеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболеваемость спорадическая. В отдельные годы отмечают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные вспышки, реже вспышки других типов.

Трансмиссивные вспышки обусловлены передачей возбудителя инфекции кровососущими двукрылыми и возникают в очагах эпизоотии туляремии среди грызунов. Трансмиссивные вспышки обычно начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре; подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

Промышленный тип вспышек обычно связан с отловом водяной крысы и ондатры. Промысловые вспышки возникают весной или в начале лета в период половодья, и длительность их зависит от периода заготовки. Заражение происходит при контакте с животными или шкурами; возбудитель проникает через повреждения на коже, в связи с чем чаще возникают подмышечные бубоны, часто без язв в месте внедрения.

Водные вспышки определяет попадание возбудителей в открытые водоёмы. Основным загрязнителем воды являются водяные полёвки, обитающие по берегам. Заболевания обычно возникают летом с подъёмом в июле. Заболевания связаны с полевыми работами и использованием для питья воды из случайных водоёмов, колодцев и др. В 1989-1999 гг. доля изолятов возбудителя туляремии из образцов воды достигла 46% и более, что свидетельствует о важном эпидемиологическом значении водоёмов как длительных резервуаров инфекции.

Сельскохозяйственные вспышки возникают при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля при работе с соломой, сеном, зерном, кормами, контаминированными мочой больных грызунов. Преобладают лёгочная, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная формы. Бытовой тип вспышек характеризует заражение в быту (дома, на усадьбе). Заражение также возможно во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, употреблении в пищу контаминированных продуктов.

Патогенез (что происходит?) во время туляремии

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и желудочно-кишечный тракт. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы.

В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели бактерий F. tularensis высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), усиливающий местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие интоксикации.

Бактериемия при заболевании возникает не всегда. В случае гематогенного диссеминирования развиваются генерализованные формы инфекции с токсико-аллергическими реакциями, появлением вторичных бубонов, поражением различных органов и систем (прежде всего лёгких, печени и селезёнки).

В лимфатических узлах и поражённых внутренних органах образуются специфические гранулёмы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Формированию гранулём способствует незавершённость фагоцитоза, обусловленная свойствами возбудителя (наличием факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образование гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и самопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

Бубоны

В соответствии с клинической классификацией, выделяют следующие формы туляремии:

  • по локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, лёгочная, абдоминальная, генерализованная;
  • по длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая;
  • по степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще всего он равен 3-7 сут.

Признаки заболевания, общие для всех клинических форм, выражаются в повышении температуры тела до 38-40°С с развитием других симптомов интоксикации:

  • озноба;
  • головной боли;
  • мышечных болей;
  • общей слабости;
  • анорексии.

Лихорадка может быть ремиттирующей (наиболее часто), постоянной, интермиттирующей, волнообразной (в виде двух-трёх волн). Длительность лихорадки различна, от 1 нед до 2-3 мес, чаще всего она продолжается 2-3 нед.

При осмотре больных отмечают гиперемию и пастозность лица, а также слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер, гиперемию конъюнктивы. В ряде случаев появляется экзантема различного характера: эритематозная, макуло-папулёзная, розеолёзная, везикулярная или петехиальная. Пульс урежен (относительная брадикардия), артериальное давление снижено. Через несколько дней от начала заболевания развивается гепатолиенальный синдром (сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и увеличение селезенки (спленомегалия)).

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом заражения и входными воротами инфекции, определяющими локализацию местного процесса. После проникновении возбудителя через кожу развивается бубонная форма в виде регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаденита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов — подмышечных, паховых, бедренных.

Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны. Возникают болезненность, а затем увеличение лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры бубона остаются отчётливыми, явления периаденита незначительны. В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Формы заболевания

В зависимости от способа заражения и последующих симптомов заболевания, существуют различные клинические формы туляремии.

  • Язвенно-бубонная форма. Чаще развивается при трансмиссивном заражении. На месте внедрения микроорганизма в течение нескольких дней последовательно сменяют друг друга пятно, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрывается тёмной корочкой в форме «кокарды». Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон). В последующем рубцевание язвы происходит медленно.
  • Глазно-бубонная туляремия. В случаях проникновения возбудителя через конъюнктиву возникает глазо-бубонная форма туляремии. При этом происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Поражения роговицы наблюдают редко. Эти клинические проявления сопровождают выраженный отёк век и регионарный лимфаденит. Течение заболевания обычно достаточно тяжёлое и длительное.
  • Ангинозно-бубонная форма. Развивается после проникновения возбудителя с инфицированной пищей или водой. Больные жалуются на умеренные боли в горле, затруднённое глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отёчны, спаяны с окружающей клетчаткой. На их поверхности, чаще с одной стороны, образуются серовато-белые некротические налёты, снимаемые с трудом. Выражен отёк нёбных дужек и язычка. В дальнейшем происходит разрушение ткани миндалины с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим образованием рубца. Туляремийные бубоны возникают в подчелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне поражённой миндалины.
  • Абдоминальная форма. Развивается вследствие поражения мезентериальных лимфатических узлов. Клинически проявляется сильными болями в животе, тошнотой, изредка рвотой, анорексией. Иногда развивается диарея. При пальпации отмечают болезненность около пупка, возможны положительные симптомы раздражения брюшины. Как правило, формируется гепатолиенальный синдром. Пальпировать брыжеечные лимфатические узлы удаётся редко, их увеличение устанавливают с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
  • Лёгочная форма. Протекает в виде бронхитического или пневмонического варианта.
    • Бронхитический вариант обусловлен поражением бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов. На фоне умеренной интоксикации появляются сухой кашель, боли за грудиной, в лёгких выслушивают сухие хрипы. Обычно этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлением через 10-12 дней.
    • Пневмонический вариант характеризуется острым началом, вялым, изнуряющим течением с высокой длительной лихорадкой. Патология в лёгких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмонию отличают довольно тяжёлое и ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (сегментарной, лобулярной или диссеминированной пневмонии, сопровождающейся увеличением вышеперечисленных групп лимфатических узлов, бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).
  • Генерализованная форма. Клинически напоминает тифо-паратифозные инфекции или тяжёлый сепсис. Высокая лихорадка становится неправильно ремиттирующей, сохраняется долго. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, ознобы, миалгии, слабость. Возможны спутанность сознания, бред, галлюцинации. Пульс лабилен, тоны сердца глухие, артериальное давление низкое. В большинстве случаев с первых дней заболевания развивается гепатолиенальный синдром. В дальнейшем возможно появление стойкой экзантемы розеолёзного и петехиального характера с локализацией элементов сыпи на симметричных участках тела — предплечьях и кистях рук, голенях и стопах, на шее и лице. При этой форме возможно развитие вторичных бубонов, обусловленных гематогенным диссеминированием возбудителей, и метастатической специфической пневмонии.

Осложнения в большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают менингит и менингоэнцефалит, миокардит, полиартрит и пр. осложнения.

У врача возникает подозрение на туляремию у пациентов, у которых внезапно возникает жар, опухают лимфатические узлы и появляются характерные язвы после контакта с клещами, оленьими мухами или даже малейшего контакта с дикими млекопитающими (особенно кроликами).

Врач берет на анализ образец инфицированного материала, например, кровь, жидкости из лимфатических узлов, гной из язв или мокроту. Они направляются в лабораторию для бактериологического исследования (посев на флору) и идентификации возбудителя, если таковой присутствует. Также выполняется анализ крови на антитела к бактериям.

Врачи могут использовать метод полимеразной цепной реакции(ПЦР) для увеличения количества ДНК бактерии для их скорейшего распознавания.

Больных туляремией не требуется изолировать.

Обычно лечение туляремии включает внутримышечные инъекции стрептомицина в течение 7–10 дней. Альтернативными вариантами антибиотиков могут быть:

  • гентамицин;
  • хлорамфеникол;
  • ципрофлоксацин;
  • доксициклин.

В редких случаях большие абсцессы могут требовать хирургического дренирования.

Прикладывание теплого компресса к воспаленному глазу, ношение темных очков и применение рецептурных глазных капель может помочь справиться с симптомами.

Сильные головные боли обычно купируют болеутоляющими средствами.

Прогноз

При надлежащем лечении выздоравливают практически все заболевшие. При отсутствии лечения показатели смертности варьируются от 6% у людей с язвенно-железистой туляремией до 33% у заболевших тифоидной, легочной или септической формами. Смерть обычно наступает из-за тяжелой инфекции, пневмонии, менингита или перитонита.

Рецидивы случаются редко, но все же случаются в случае ненадлежащего лечения. Люди, болевшие туляремией, обладают иммунитетом против повторного заражения.

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор.

Включает постоянное отслеживание заболеваемости людей и животных в природных очагах туляремии, циркуляции возбудителя среди животных и кровососущих членистоногих, контроль за состоянием иммунитета у людей. Его результаты составляют основу для планирования и осуществления комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой и вспышечной заболеваемости людей.

Профилактические мероприятия.

Основу профилактики туляремии составляют мероприятия по обезвреживанию источников возбудителя инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбудителя, а также вакцинация угрожаемых контингентов населения. Устранение условий заражения людей (общие санитарные и гигиенические мероприятия, включая санитарно-просветительную работу) имеет свои особенности при различных типах заболеваемости.

При трансмиссивных заражениях через кровососущих применяют репелленты, защитную одежду, ограничивают доступ непривитого населения на неблагополучные территории.

Большое значение имеет борьба с грызунами и членистоногими (дератизационные и дезинсекционные мероприятия).

Для профилактики алиментарного заражения следует избегать купания в открытых водоёмах, а для хозяйственно-питьевых целей еледует применять только кипячёную воду. На охоте необходимо дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс.

Вакцинацию проводят в плановом порядке (среди населения, проживающего в природных очагах туляремии, и контингентов, подвергающихся риску заражения) и по эпидемиологическим показаниям (внеплановая) при ухудшении эпидемиологической и эпизоотологической ситуации и возникновении угрозы заражения определённых групп населения. Для иммунопрофилактики применяют живую аттенуированную вакцину. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и длительного иммунитета у привитых (5-7 лет и более). Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации.

Мероприятия в эпидемическом очаге.

Каждый случай заболевания человека туляремией требует подробного эпизо-отолого-эпидемиологического обследования очага с выяснением пути заражения. Вопрос о госпитализации больного туляремией, сроках выписки из стационара решает лечащий врач сугубо индивидуально. Больных с абдоминальной, лёгочной, глазо-бубонной и ангинозно-бубонной, а также средней тяжести или тяжело протекающие случаи язвенно-бубонной и бубонной форм необходимо госпитализировать по клиническим показаниям.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 6-12 мес при наличии остаточных явлений. Разобщение других лиц в очаге не проводят.

В качестве меры экстренной профилактики можно провести антибиотикопрофилактику назначением рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклина по 0,5 г 3 раза в сутки. В жилище больного проводят дезинфекцию. Обеззараживанию подлежат только вещи, загрязнённые выделениями больных.