Принимаю варфарин появились синяки, что делать?

Содержание

Прием варфарина – норма МНО, доза, диета, противопоказания и отзывы

Принимаете варфарин, как жить с этим правильно?

Препараты, препятствующие свертыванию крови, имеют различные механизмы действия. «Прямые» антикоагулянты (например, гепарин) пациент получает в инъекциях, как правило, в стационаре. Они являются аналогами молекул в организме человека, их действие начинается сразу после введения. Для длительной профилактики применяются таблетированные препараты, наиболее часто – «непрямые» антикоагулянты, такие как варфарин. «Непрямые» их называют потому, что замедление свертывания крови вызывает не сам препарат, а его опосредованное действие в организме.

Кому врачи назначают «непрямые» антикоагулянты (варфарин)?

Пациентам, которые нуждаются в лечении и профилактике тромбозов и эмболий кровеносных сосудов, в том числе:

  • нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий);
  • заболевания клапанов сердца;
  • наличие протезов клапанов сердца или кровеносных сосудов, в т.ч. в комбинации с аспирином (ацетилсалициловой кислотой);
  • острый венозный тромбоз (флеботромбоз) и эмболия легочной артерии (в комбинации с гепарином);
  • рецидивирующий венозный тромбоз;
  • повторная эмболия легочной артерии;
  • тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;
  • послеоперационный тромбоз;
  • инфаркт миокарда, осложнившийся развитием аневризмы и внутрисердечным тромбом;
  • при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбозов;
  • при проведении электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий (в качестве дополнительной терапии);
  • врожденные заболевания, сопровождающиеся патологическими тромбозами (тромбофилии).

МНО крови – какая норма?

Как врачи определяют способность крови к свертыванию?

Для этого проводится анализ крови – протромбиновое время. Раньше врачи получали результат этого анализа в виде протромбинового индекса (ПТИ). В настоящее время во всем мире результат исследования протромбинового времени лаборатория выдает в виде МНО – международного нормализованного отношения. У всех здоровых людей, не получающих варфарин, МНО в пределах единицы (0,9-1,1). При увеличении времени свертывания крови значение МНО увеличивается. Например, для профилактики тромбозов при хронической фибрилляции предсердий необходимо удлинить время свертывания в 2-3 раза. МНО в этом случае должно быть в пределах терапевтического интервала 2,0-3,0. При имплантации искусственных клапанов сердца интервал смещается в сторону большего «разжижения» крови – от 2,5 до 3,5. Ваш врач объяснит вам, каких целевых значений МНО будет необходимо придерживаться.

Применение (действие) варфарина, доза, передозировка

Для обеспечения свертывания крови организму необходим витамин К. Человек получает витамин К с пищей, в основном – из овощей. Также витамин К может вырабатываться в кишечнике человека специальными кишечными бактериями. Из кишечника витамин К всасывается в кровь, поступает в печень – «лабораторию» организма. В печени с участием витамина К синтезируются факторы свертывания крови, необходимые для образования кровяного сгустка (тромба). Это протромбин (фактор II), факторы VII, IX и X. Их называют «витамин-К-зависимые факторы».

Действие варфарина заключается в снижении образования витамин-К-зависимых факторов. Пока в организм человека регулярно поступает варфарин, время свертывания вашей крови удлиняется, и это препятствует образованию тромбов. Также существует риск кровотечения, если доза препарата будет избыточной.

Действие варфарина на свертывание крови у каждого человека индивидуально. Поэтому каждый пациент получает свою, индивидуально для него подобранную дозу. Для достижения необходимого эффекта требуется минимум 4-5 дней, часто подбор дозы продолжается до 2-3 недель. Назначение препарата и дальнейший контроль осуществляются с помощью определения МНО. Ежедневная доза варфарина принимается внутрь один раз в день, вечером (в 18.00-19.00 часов), при необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой.

О чем обязательно надо сообщить врачу, если вы начинаете прием варфарина или уже им лечитесь? Обо всех проблемах, связанных с кровотечениями или их риском (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника; геморроидальные кровотечения; обильные менструации), заболеваниях печени и почек, высоком артериальном давлении и сахарном диабете. Очень важно, если вы планируете беременность или уже беременны. Варфарин обладает тератогенным действием. Это значит, что его прием может привести к появлению у плода различных уродств (если принимать его в первом триместре беременности) или к внутриутробному кровотечению (на поздних сроках). Поэтому женщинам, у которых беременность произошла на фоне приема варфарина, рекомендуют ее прерывание.

Принимаю варфарин что можно есть, какая нужна диета?

Варфарин всасывается в желудке и тощей кишке, поэтому изменение кишечной микрофлоры, вырабатывающей витамин К, может повлиять на действие препарата. Также на активность варфарина может повлиять пища, которой питается пациент. Диета при приеме варфарина должна учитывать те продукты, которые содержат большое количество витамина К, могут ослаблять действие варфарина, а отсутствие витамина К в рационе может усилить действие препарата. Поэтому, если вам назначен варфарин, старайтесь придерживаться сбалансированного питания и старайтесь не менять резко рацион, чтобы не изменять количество витамина К, поступающего с пищей.

Диета при приеме варфарина

Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)

Говяжья печень

Сыр

Сливочное масло

Яйцо

Соевое масло

Брокколи

Капуста

Салат

Кресс-салат

Кочанный салат

Шпинат

Цветная капуста

Зеленые томаты

Фасоль

Огурцы, цуккини

Картофель

Зеленый чай

Примечание: суточная потребность витамина К 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут)

Варфарин и алкоголь

Алкоголь нежелателен при лечении варфарином. Вы можете позволить себе бокал вина один или два раза в неделю. Превышение этой нормы может привести к усилению действия препарата и, как следствие, возможному кровотечению. Заболевания, которые влияют на аппетит и пищеварение (рвота, диарея), также могут снизить или усилить действие Варфарина, поэтому сообщайте своему врачу обо всех изменениях самочувствия.

Обязательно расскажите обо всех лекарствах и медикаментах, которые вы принимаете или принимали незадолго до начала лечении варфарином, а также о новых назначениях, если терапия варфарином уже проводится. Многие лекарственные препараты могут усилить или ослабить действие варфарина на свертывание крови. Сохраняйте все рецепты и записывайте названия принимаемых вами лекарств. В таблице приведены наиболее часто назначаемые препараты, которые могут повлиять на эффективность варфарина.

Совместимость лекарственных препаратов с варфарином

Варфарин можно принимать одновременно с другими лекарствами. Никогда на изменяйте дозу самостоятельно и не принимайте двойную дозу! Если Вы забыли принять препарат, примите его, как только вспомнили. О пропуске приема препарата сообщите врачу на приеме. Как правильно принимать другие лекарства с варфарином:

Усиливают активность

Снижают активность

Аллопуринол

Антациды

Амиодарон

Антигистаминные

Анаболические стероиды

Барбитураты

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Галоперидол

Гепарин

Глютетимид

Глибенкламид

Гризеофульвин

Дизопирамид

Карбамазепин

Кетокеназол

Коэнзим Q10

Кларитромицин

Миансерин

Клопидогрель

Оральные контрацептивы

Метронидазол

Парацетамол (высокие дозы)

Миконазол

Ретиноиды (вит. А)

Омепразол

Рифампицин

Пароксетин

Слабительные для приема внутрь

Пиразолон

Сукральфат

Статины

Феназон

Сульфаниламиды

Холестирамин

Тамоксифен

Циклоспорин

Тиклопидин

Тиреоидные гормоны (тироксин)

Фибраты

Флюконазол

Флювоксамин

Хинидин

Эритромицин

Этанол (спирт)

Помните, что есть другие лекарственные средства, которые не вошли в этот список. Посоветуйтесь с вашим врачом.

Противопоказания к варфарину

У некоторых людей существуют противопоказания к назначению «непрямых» антикоагулянтов (варфарина):

1. Индивидуальная непереносимость или аллергия.
2. Наличие заболеваний и состояний, потенциально опасных развитием кровотечений:

  • внутримозговые аневризмы и сосудистые мальформации;
  • недавняя травма или обширное оперативное вмешательство;
  • язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
  • гиповитаминоз витамина К;
  • злоупотребление алкоголем;
  • портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода;
  • нарушение функции почек (уровень креатинина в крови – более 200 ммоль/л);
  • нарушение функции печени с более чем трехкратным повышением уровня печеночных трансаминаз;
  • высокая артериальная гипертония, устойчивая к медикаментозному лечению (уровень АД > 160/100 мм рт. ст.);
  • тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов в крови);
  • необходимость постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств;
  • злокачественные новообразования.

3. Наличие геморрагических осложнений в анамнезе:

  • активное кровотечение любой локализации;
  • геморрагический инсульт;
  • кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
  • геморрагические диатезы;
  • макрогематурия;
  • метроррагии в менопаузе у женщин.

Первая помощь при разных видах кровотечений

4. Невозможность адекватного контроля над терапией:

  • тяжелые нарушения центральной нервной системы в анамнезе;
  • деменция (в том числе – у пожилых людей);
  • отсутствие возможности лабораторного контроля над уровнем антикоагуляции.

Принимаю варфарин появились синяки что делать?

Чем выше уровень МНО, тем ниже способность крови к свертыванию. В пределах терапевтического интервала МНО риск кровотечений минимален. Поэтому ваш врач рекомендует вам сдавать анализ крови на МНО не реже 1 раза в месяц, чтобы сделать ваше лечение максимально безопасным. Также вас обязательно предупредят о первых признаках кровоточивости, которые могут свидетельствовать о риске развития кровотечения: кровоточивость десен при чистке зубов, появление мочи бурого цвета (цвета «мясных помоев»), необычно больших синяков. В этом случае вам необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и сдать внеочередной анализ на МНО. Возможно придется сократить дозировку варфарина и новых синяков у вас не будет.

Если у вас начались кровотечения: носовые, кашель с кровью, обильная и длительная менструация, черный стул (за исключением приема препаратов, содержащих железо – например, для лечения анемии), головокружения и нарушения речи, движения и чувствительности рук и ног, красная или темно-коричневая моча, рвота «кофейной гущей» – временно прекратите прием препарата и срочно обратитесь к вашему врачу.

Как вести себя в быту, и нужно ли ограничивать активность? Вам следует соблюдать осторожность в ситуациях, связанных с риском получения травмы (ушиба, ссадины, пореза и т.д.). В этих случаях у вас более легко, чем обычно, появятся синяки и дольше, чем обычно, будет останавливаться кровотечение. Для бритья лучше использовать электробритву, зубы чистить мягкой щеткой и соблюдать осторожность при пользовании зубной нитью. При получении травмы необходимо сообщить персоналу неотложной помощи о приеме препарата. Ваши близкие также должны знать о том, что вы принимаете варфарин, чтобы в случае необходимости сообщить об этом медикам.

В случаях, когда возникает необходимость лечения у стоматолога (удаление зуба) или выполнения небольших хирургических вмешательств, ваш врач снизит дозу варфарина до нижней границы терапевтического интервала МНО 2,0. При необходимости более сложных операций вам подберут индивидуальную дозу или, что более вероятно, временно переведут на другой препарат (например, гепарин).

Помните, что лечение варфарином способно предотвратить угрожающие вашей жизни и здоровью тромбозы, а безопасность лечения зависит, прежде всего, от вас и вашего контакта с врачами.

  • Принимайте препарат строго по назначению вашего лечащего врача.
  • Придерживайтесь регулярного графика анализов крови на МНО и диеты с постоянным количеством витамина К.
  • Следите за первыми признаками кровоточивости и, при обнаружении их, сразу же сообщайте вашему врачу.
  • Информируйте всех ваших врачей, что вы принимаете «непрямые» антикоагулянты.

Будьте здоровы! Оставьте свои отзывы о применении этого препарата. Возможно, они помогут другим людям.

По данным warfarin.ru Сохранить в соцсетях:

Передозировка Варфарином

Варфарин относится к непрямым антикоагулянтам – веществам, угнетающим свертывающее звено гемостаза. Их прием препятствует формированию тромбов и останавливает рост уже сформированных. Это свойство непрямых коагулянтов нашло активное применение в кардиологии, неврологии и хирургической практике. Противосвертывающий эффект Варфарина проявляется через 2–3 суток и в полной мере развивается к концу первой недели приема. Препарат предназначен для длительного, зачастую пожизненного применения у людей со склонностью к тромбообразованию.

Основными показаниями являются:

  • острый или рецидивирующий венозный тромбоз;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • преходящие нарушения мозгового кровообращения;
  • ишемический инсульт;
  • профилактика рецидива инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений в восстановительном периоде;
  • профилактика тромбоэмболий у пациентов с нарушениями сердечного ритма;
  • заболевания клапанов сердца или состояние после их протезирования;
  • профилактика послеоперационных тромбозов.

Все болезни и состояния, при которых повышен риск кровотечений, являются прямым противопоказанием к приему данного препарата. В частности, к ним относятся: заболевания свертывающей системы крови, сосудов, беременность, тяжелые хронические поражения печени и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический инсульт в анамнезе.

Особенностью приема Вафарина является обязательный регулярный лабораторный контроль МНО (Международное Нормализованное Отношение) на всем протяжении терапии. МНО – это лабораторный тест, отражающий состояние свертывающей системы крови, который рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения. Оптимальное значение МНО на фоне приема Варфарина определяется индивидуально для конкретной клинической ситуации и обычно находится в диапазоне 2–3.

При некорректном режиме дозирования или нарушении схемы приема может развиться передозировка, чреватая тяжелыми, в том числе угрожающими жизни осложнениями.

Какое количество Варфарина необходимо для передозировки?

Препарат принимают 1 раз в сутки в одно и то же время. Стандартная суточная доза Варфарина (амбулаторно) на момент начала терапии 2,5–7,5 мг. В дальнейшем под контролем МНО доза корректируется до достижения стабильного лечебного эффекта.

Доза препарата 20–30 мг/сут с высокой вероятностью вызовет симптомы передозировки, хотя говорить о конкретном количестве вещества в данном случае не вполне корректно: у ряда пациентов проявления передозировки развиваются при приеме стандартной поддерживающей дозы, а некоторые пациенты без каких-либо осложнений получают ударную дозу. Большую роль в данном случае играет индивидуальная чувствительность к препарату.

Возможную передозировку отслеживают по изменению МНО и характерным клиническим проявлениям: при значении показателя более 5 корректируют дозу, более 9 – отменяют препарат.

Признаки передозировки

Основной признак передозировки Варфарином – повышенная кровоточивость, проявляющаяся в возникновении кровотечений как явных, так и скрытых. Пациентам, принимающим препарат, следует обращать внимание на появление определенных признаков, которые могут явно или косвенно свидетельствовать о развившемся осложнении.

Косвенные признаки передозировки Варфарином:

  • кровоточивость десен при чистке зубов, употреблении твердой пищи;
  • спонтанные носовые кровотечения;
  • появление небольших гематом, не связанное с предшествующей травмой;
  • длительное, не соответствующее степени повреждения кровотечение из ран, даже незначительных;
  • у женщин – более обильные и длительные, чем обычно, менструальные выделения.

Явные признаки передозировки (требуют немедленного врачебного вмешательства):

  • черный дегтеобразный стул (мелена) или рвота «кофейной гущей»;
  • окрашивание мочи – от розового до интенсивного красного цвета;
  • обильные кровотечения из носа или десен;
  • у женщин – длительная обильная менструация, межменструальные кровотечения;
  • кашель с прожилками крови в мокроте;
  • резкое снижение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, одышка;
  • кровотечения из мелких ран и порезов длительностью более 10 минут;
  • головокружение, резкая головная боль, затруднение речи, шум, звон в ушах;
  • нарушения зрения (двоение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты);
  • резкое похолодание конечностей, онемение, чувство ползающих по коже мурашек, ограничение движений в конечностях;
  • нарушение координации, шаткость походки;
  • внезапная интенсивная боль в брюшной или грудной полости;
  • обширные гематомы, области припухания, появляющиеся без связи с травмирующим воздействием;
  • массивные отеки нижних конечностей.

Первая помощь при передозировке

При появлении косвенных признаков передозировки Варфарином необходимо:

  1. Прекратить прием препарата.
  2. Обратиться к лечащему доктору для контроля МНО и, в случае необходимости, коррекции дозы.

Если имеют место явные признаки кровотечения необходимо безотлагательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Антидот

Специфическим антидотом, нейтрализующим действие Варфарина, является витамин К и его синтетический аналог – Викасол.

В случае развития кровотечения, вызванного передозировкой Варфарином, назначаются индивидуально рассчитанные дозы витамина К (Викасола) до восстановления активности свертывающего звена.

Когда требуется медицинская помощь?

Медицинская помощь необходима, если:

  • пострадала беременная женщина, пожилой человек, ребенок;
  • отмечаются явные признаки наружного или внутреннего кровотечения;
  • внезапно резко ухудшилось самочувствие.

В зависимости от тяжести состояния помощь оказывается на месте или производится госпитализация в профильное отделение стационара, где продолжается лечение:

  • прекращение приема препарата до достижения целевого уровня МНО, в случае необходимости замена Варфарина на низкомолекулярный гепарин;
  • переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы или цельной крови;
  • введение витамина К в дозе 5–10 мг путем медленной внутривенной инфузии, при необходимости – повторное введение через 12 часов;
  • терапия развившихся осложнений.

Возможные последствия

Передозировка Варфарином может иметь серьезные осложнения:

  • острый инфаркт миокарда;
  • геморрагический инсульт;
  • кровотечения различной локализации;
  • летальный исход.

Профилактика

Для недопущения передозировки Варфарином необходимо тщательно контролировать состояние свертывающей системы крови: регулярно, не реже 1 раза в 2 недели, отслеживать показатель МНО и при необходимости корректировать дозу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Варфарин …Смерть откладывается

История открытия Варфарина очень интересна и занимательна. В начале 1920-х гг. на северных территориях США и Канады возникла вспышка очень странного и ранее неизвестного заболевания у крупного рогатого скота. Коровы и быки после небольших травм, таких как удаление рогов или кастрация, стали погибать от тяжелейшей потери крови. Иногда фатальные кровотечения возникали спонтанно. Таинственное заболевание получило название «геморрагический диатез» («геморрагическая септицемия»).
В 1921 г. канадский ветеринар Фрэнк Шофилд (F. Schofield), проводя патолого-анатомическое исследование павшей коровы, обнаружил в ее кишечнике заплесневелый силос из донника (сладкого клевера Melilotus alba и M. оfficinalis). В последующем Ф. Шофилд установил, что только сено из испорченного клевера вызывало смертельный геморрагический диатез. Чтобы подтвердить свою догадку, он провел экспериментальное исследование на кроликах. Те животные, которые ели заплесневелые стебли клевера, быстро погибали от множественных кровотечений. В 1924 г. Ф. Шофилд опубликовал результаты своих исследований и четко доказал, что причиной геморрагического диатеза у крупного рогатого скота служит перегнивший сладкий клевер, более известный в Европе как донник белый или донник лекарственный. Несколько позже, в 1929 г., ветеринар из Северной Дакоты (США) Л.М. Родерик (L.M. Roderick) установил, что донник резко снижает уровень протромбина.
В том же 1929 г. датский биохимик Хенрик Дам (H. Dam) отметил появление в коже, мышцах и слизистых цыплят, которых кормили полностью обезжиренной пищей, множественных кровоизлияний, похожих на геморрагический диатез цыплят. В 1936 г. он смог точно установить, что причиной повышенной кровоточивости служит пониженная способность крови к свертыванию, возникающая в результате недостаточного синтеза в печени протромбина в ответ на дефицит жирорастворимого витамина K. Впоследствии за изучение роли и метаболизма витамина К в 1943 г. Х. Дам и американский биохимик Эдвард Дойси (E. Doisy) были удостоены Нобелевской премии.
Между тем получить в чистом виде антикоагулирующее вещество из донника не удавалось вплоть до 1940 г. В 1933 г. группа химиков, работавших в лаборатории Университета Висконсина (США) под руководством Карла Пауля Линка (K.Р. Link), приняла решение наконец-то выделить из испорченного сена и идентифицировать вещество, вызывающее кровотечения. Потребовалось еще 5 лет, чтобы ученик К. Линка Гарольд Кэмпбелл смог добыть лишь 6 мг кристаллического антикоагулянта.
Далее другой ученик, а в последующем бизнес-партнер К. Линка Марк Стахманн (M. Stahmann) начал проект по извлечению 1,8 г рекристаллизованного антикоагулянта, что заняло у него около 4 мес. Этого материала оказалось достаточно для того, чтобы проверить результаты работы Г. Кэмпбелла и подробно описать полученное соединение – 3,3′-метиленбис-(4-гидроксикумарин), позже названный дикумаролом. Затем был получен синтетический дикумарол, который оказался полностью идентичен агенту, извлеченному группой К. Линка из заплесневелого донника и вызывавшему кровотечения у животных. Так появился первый лекарственный препарат из класса пероральных антикоагулянтов. Уже в 1941 г. американский терапевт O. Meyer и несколько других клиницистов успешно применили дикумарол у нескольких пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Между тем К. Линк и двое его коллег, Stahmann и Ikawa, продолжили научный поиск. В 1948 г. им удалось синтезировать и запатентовать еще более мощное антикоагулянтное вещество, получившее название Варфарин (англ. warfarin) – от аббревиатуры WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation) и окончания -arin, указывающего на связь с кумарином. К сожалению, не будучи врачом, К. Линк не сумел оценить актуальность своего открытия для клинической медицины и в 1952 г. зарегистрировал Варфарин в США в качестве родентицида – яда для грызунов.
Предполагалось, что Варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца армии США, принявшего очень большую дозу крысиного яда и спасенного благодаря своевременному введению витамина К (уже тогда известного как специфический антидот), заставила клиницистов пересмотреть отношение к Варфарину. Возобновленные клинические исследования показали, что Варфарин по антикоагулянтной активности значительно превосходит дикумарол, и в 1954 г. он был одобрен для медицинского использования у людей.
Первые результаты успешного клинического использования Варфарина в кардиологии были опубликованы в 1955 г. Одним из первых известных пациентов, получавших его, стал командующий армией союзников во время Второй мировой войны, генерал и 34-й президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому Варфарин был назначен после перенесенного инфаркта миокарда в 1955 г. С тех пор Варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире, а в США он сегодня занимает 11-е место среди наиболее часто применяемых лекарственных средств.
Интересно, что точный механизм действия Варфарина оставался неизвестным вплоть до 1978 г., когда удалось доказать, что препарат ингибирует фермент эпоксидредуктазу и тем самым нарушает метаболизм витамина K.
За много лет применения Варфарин оброс легендами. Так, некоторые историки полагают, что Лаврентий Берия, Никита Хрущев и другие вступили в сговор и отравили Иосифа Сталина безвкусным и бесцветным Варфарином, который и вызвал геморрагический инсульт.
Фармакологическое действие
Варфарин вмешивается в циклические превращения витамина К – окисление его гидрохиноновой (активной) формы в эпоксидную (неактивную) с последующим ферментативным восстановлением ее обратно в гидрохиноновую. Окислительный этап сопряжен с N-карбоксилированием глутаминовых остатков факторов свертывания II (тромбина), VII, IX, X, необходимым для проявления их коагулянтных свойств, и карбоксилированием регуляторных белков C и S, без которого невозможно проявление их антикоагулянтной активности. Варфарин блокирует восстановительный этап, что приводит к образованию в печени и попаданию в кровь лишь частично карбоксилированных (т.е. функционально неактивных) белков.
Одним из ключевых ферментов, активность которого подавляет варфарин, является витамин К эпоксид-редуктаза (VKOR, от англ. Vitamin K epОxide Reductase), под действием которого неактивный витамин К эпоксид конвертируется в нативный витамин К и активную форму – витамин К гидрохинон. Кстати, именно частым полиморфизмом в гене, кодирующем синтез наиболее активного изомера витамин К эпоксид-редуктазы – VKORС1, объясняется низкая чувствительность к Варфарину у ряда пациентов.
Снижение доступности витамина K и витамин K гидрохинона подавляет карбоксилирующую активность глутамилкарбоксилазы, что в свою очередь ведет к нарушению карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты у ряда предшественников факторов свертывания крови, которые утрачивают способность связываться с эндотелиальной поверхностью кровеносных сосудов, тем самым становясь биологически неактивными. В течение нескольких суток запасы активных факторов гемостаза в организме истощаются, и проявляется антикоагулянтный эффект. Факторы свертывания продолжают образовываться, но функциональность их снижена из-за отсутствия декарбоксилирования. Такие белки именуют PIVKA (англ. proteins induced by vitamin K absence/antagonism – белки, индуцированные отсутствием/антагонизмом витамина K). Каждый такой фактор свертывания называется PIVKA-x, где x – номер (например, PIVKA-II). Таким образом, в конечном итоге применение Варфарина уменьшает свертываемость крови у пациента.
Фармакокинетика
Варфарин представляет собой рацемическую смесь 2 активных зеркальных стереоизомеров (энантиомеров) – R- и S-форм, каждая из которых выводится из организма разными путями. S-варфарин в 5 раз сильнее R-изомера в отношении антагонизма к витамину K. Варфарин быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением пиковой концентрации через 90 мин. При этом прием пищи не влияет на его биодоступность. Начало действия Варфарина наступает через 12–62 ч, а продолжительность эффекта – максимально 5 сут. (обычно 36–72 ч). Период полужизни в плазме для рацемического Варфарина колеблется от 36 до 42 ч. Более 97% циркулирующего Варфарина связано с альбуминами плазмы. Терапевтическая концентрация Варфарина в плазме составляет 1–5 мкг/мл (0,003–0,015 ммоль/л).
Метаболизм Варфарина осуществляется в печени (с участием ферментной системы CYP2C9) путем гидроксилирования до неактивных или слабоактивных метаболитов, реабсорбирующихся из желчи, при этом S-изомер метаболизируется быстрее. Период полувыведения рацемического Варфарина составляет в среднем 40–50 ч (1,5–2,5 сут.). Препарат выводится почками, нарушение функции которых не влияет на скорость элиминации препарата. При нарушении же функции печени из-за снижения метаболизма доза препарата должна быть уменьшена. Варфарин проникает через плаценту, но не секретируется с грудным молоком.
Фармакогеномика
Активность Варфарина частично определяется генетическими факторами, в частности полиморфизмом 2 генов – VKORC1 и CYP2C9. Полиморфизмы VKORC1 объясняют низкую восприимчивость пациентов к Варфарину. Известны 2 основных гаплотипа, которые объясняют 25% вариаций: низкодозовый гаплотип группы А и высокодозовый гаплотип группы В. Полиморфизмы VKORC1, в частности, определяют относительно высокую устойчивость к Варфарину афроамериканцев (высокая доля группы гаплотипов B) и более высокую чувствительность азиатов (высокая доля гаплотипов группы A). Наличие у пациента гаплотипа группы А VKORC1 сопровождается быстрым достижением и превышением целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО), а также риском кровотечений. Полиморфизмы CYP2C9 объясняют вариации дозы Варфарина у пациентов, не влияют на время достижения целевого уровня МНО в отличие от VKORC1, но сокращают время достижения МНО>4.
Показания к применению
Показаниями к назначению Варфарина служат первичная и вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), предупреждение тромбообразования в полостях сердца при различных видах аритмий, фибрилляции предсердий, наличии искусственных клапанов, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности, состоянии после протезирования (в т.ч. и внутрисосудистого) аорты и ее ветвей и др. Следует четко понимать, что Варфарин не служит препаратом скорой помощи и не может обеспечить быстрый антикоагуляционный эффект, необходимый, например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или остром инфаркте миокарда. Варфарин предназначен для длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии.
Общие принципы контроля
антикоагулянтной терапии
антагонистами витамина К
Для контроля за действием непрямых антикоагулянтов обычно используют определение протромбинового времени. Этот показатель увеличивается в ответ на депрессию 3-х из 4-х факторов свертывания, зависимых от витамина К: протромбина, факторов VII и X. Тест на протромбиновое время выполняют путем добавления смеси кальция и тромбопластина к цитратной плазме. В начале антикоагулянтной терапии показатель протромбинового времени первично отображает депрессию фактора VII, а при поддерживающей терапии – недостаточность фактора X. Стандартизацию определения протромбинового времени проводят по калибрационной модели, одобренной ВОЗ, с использованием МНО – International Normalized Ratio (INR). При этом используют международный индекс чувствительности (International Sensitivity Index (ISI)), с помощью которого измеряют реакцию тромбопластина, применяемого для определения степени недостаточности зависимых от витамина К факторов коагуляции. Чем ниже показатель ISI, тем сильнее реакция реагента и тем ближе будет определенный показатель протромбинового времени к INR.
МНО представляет собой такой коэффициент протромбинового времени, который был бы получен при использовании контрольного тромбопластина ВОЗ, имеющего по определению величину ISI, равную 1. Рекомендованы 2 уровня интенсивности терапии антикоагулянтами непрямого действия: менее интенсивная (INR=2–3) и более интенсивная (INR=2,5–3,5).
Трудности с использованием системы для контроля эффективности антикоагулянтной терапии по показателю МНО возникают в случаях, когда лаборатория применяет при анализе различные реагенты тромбопластина, отличающиеся по значению ISI; потребление больными с пищей витамина К колеблется; одновременно применяются лекарства, взаимодействующие с антикоагулянтами непрямого действия; при плохой приверженности пациента к назначенной антикоагулянтной терапии; при отсутствии регулярного мониторинга (перерывы больше 4 нед.) либо при больших колебаниях в применяемых дозах антикоагулянта.
Перед назначением Варфарина во избежание возможных осложнений целесообразно провести клинико-лабораторное обследование пациента. К обязательным процедурам следует отнести общий анализ крови (признаки анемии), биохимический анализ крови (печеночные ферменты, общий белок, билирубин, креатинин), МНО, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, осмотр гинекологом. Дополнительно могут быть проведены эзофагогастродуоденоскопия (при наличии анамнеза язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), положительного анализа кала на скрытую кровь, а также при болевом синдроме в брюшной полости), осмотр офтальмологом (для больных с высоким артериальным давлением и тяжелым сахарным диабетом для исключения кровоизлияний на глазном дне), компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга (у больных, перенесших инсульт, для исключения его геморрагического характера и оценки последствий).
Режим дозирования Варфарина
Обычно стартовая доза Варфарина составляет 5–7,5 мг 1 р./сут. Использование больших, нагрузочных доз 10–30 мг/сут. значительно повышает риск кровотечений и других нежелательных побочных реакций. У лиц с предполагаемой повышенной чувствительностью к Варфарину (пожилой возраст; истощение; хроническая сердечная недостаточность; заболевания печени; недавняя крупная операция; прием препаратов, потенцирующих действие Варфарина) начальную дозу целесообразно уменьшить до 2,5–5 мг/сут. И, напротив, острый венозный тромбоз, связанный с антифосфолипидным синдромом для достижения целевых значений МНО 2–3, требует назначения больших доз Варфарина. При этом мониторинг терапии затрудняет пролонгация исходных значений МНО под влиянием волчаночного антикоагулянта.
В дальнейшем дозу препарата подбирают индивидуально, ориентируясь на МНО, которое следует определить после приема 2-х или 3-х доз препарата, т.е. через 2–3 дня. В последующем МНО измеряют ежедневно или 1 р./2–3 дня до получения стабильных целевых значений. В последующем контроль МНО продолжают 2–3 р./нед. на протяжении 1–2 нед. После стабилизации МНО на целевом уровне его мониторинг осуществляют каждые 4 нед. Возможна и более частая оценка у больных со значительными колебаниями показателя МНО. При необходимости уменьшения или увеличения дозы Варфарина цикл более частого контроля МНО повторяют до тех пор, пока вновь не будут достигнуты стабильные значения показателя. Одна из возможных схем подбора Варфарина приведена в таблице 1.
В зависимости от клинических задач целевой уровень МНО может варьировать от 2–3 (профилактика и лечение ВТЭО) до 2,5–3,5 или даже 3,0–4,5 для пациентов с одним и более искусственными клапанами сердца. В кардиологической практике Варфарин нередко назначают в сочетании с антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и др.). В этом случае для снижения риска геморрагических осложнений МНО целесообразно поддерживать на уровне 2–2,5.
При необходимости длительного или пожизненного приема контроль дозы Варфарина может осуществлять сам пациент, определяя МНО с помощью портативных приборов – коагучеков, показатели которых целесообразно откалибровать по стационарному лабораторному оборудованию. При значительных колебаниях МНО на фоне подобранной дозы Варфарина необходимо выявить и по возможности устранить возможные причины, такие как неточности при измерении МНО (использование разных лабораторий), интеркуррентные заболевания, употребление алкоголя, недостаточная приверженность к лечению, прием препаратов, влияющих на активность Варфарина, диетические погрешности и др.
Если при регулярном приеме Варфарина МНО не достигает нижней границы терапевтического диапазона, то следует увеличить совокупную недельную дозу на 10–20% и осуществлять более частый контроль МНО до его стабилизации. В отдельных случаях однократно назначают заведомо высокую дозу Варфарина с последующим более частым определением МНО и изменением общей недельной дозы или без него. Подходы к ведению больных с чрезмерно высокими показателями МНО, а также при развитии геморрагических осложнений представлены в таблице 2.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия и индивидуальная непереносимость, беременность, геморрагический инсульт в анамнезе, геморрагический диатез, содержание тромбоцитов в крови менее 100х109/л, активное кровотечение.
Другие противопоказания: недавняя или планируемая в ближайшее время операция, недавняя травма, геморрагические осложнения в анамнезе (желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия, метроррагия); аневризмы и мальформации внутричерепных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, перикардит или выпот в перикарде, бактериальный эндокардит, злокачественная артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения, синдром портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, деменция, алкоголизм, психозы и тяжелые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), социальная дезадаптация, высокий риск травматизации (паркинсонизм, эпилепсия, судорожные синдромы и др.), отсутствие возможности лабораторного контроля МНО.
Нежелательные побочные эффекты и осложнения
При использовании Варфарина описаны разнообразные побочные эффекты и осложнения, такие как диарея, повышение активности печеночных трансаминаз, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос и др.
Кровотечения
Кровотечение – наиболее частый побочный эффект антикоагулянтной терапии Варфарином, особенно в тех случаях, когда МНО выходит за терапевтические рамки. Риск геморрагических осложнений значительно возрастает при сочетании Варфарина с антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидогрел, ацетилсалициловая кислота, или другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а также у пожилых пациентов или больных на хроническом гемодиализе.
Тяжелые, угрожающие жизни кровотечения встречаются у 0,9–2,7% пациентов, принимающих Варфарин. Выраженность геморрагического синдрома может варьировать в широких пределах. Пациенты отмечают повышенную кровоточивость десен при чистке зубов, периодический эпистаксис (носовое кровотечение) или гематурию. В тяжелых случаях могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, образовываться забрюшинные или внутричерепные гематомы. Для минимизации риска геморрагических осложнений необходимо придерживаться стандартных терапевтических границ МНО. В отсутствие геморрагических осложнений при повышении МНО до 3,5–4,5 Варфарин следует отменить до возврата МНО в стандартные границы. Если МНО превышает 4,5, целесообразно назначить сублингвально небольшие дозы витамина К. При значениях МНО 4,9–9 назначают 1 мг витамина К. Дозу последнего увеличивают до 2–3 мг при МНО выше 9.
В случае возникновения тяжелых кровотечений внутривенно вводят 10 мг витамина К, переливают свежезамороженную плазму, концентраты протромбинового комплекса, а также рекомбинантный VIIа фактор. Пациенты, получающие Варфарин при целевых показателях МНО и отмечающие гематурию, желудочно-кишечные или маточные кровотечения, должны быть обследованы на предмет поиска источника последних (язвы, опухоли и др.).
Варфариновый некроз
Варфариновый некроз – специфическое, редкое, но достаточно серьезное осложнение лечения Варфарином. Как правило, он возникает вскоре после начала приема препарата (на 2–5 сут.) пациентами с дефицитом протеинов С или S, которые являются естественными антикоагулянтами, синтезирующимися в печени и подавляющими активность Варфарина. При назначении Варфарин снижает уровень протеинов C и S быстрее, чем других прокоагулянтов, что приводит к парадоксальной гиперкоагуляции в начале лечения с возможным возникновением венозных и артериальных тромбозов, сопровождающихся некрозом кожи и гангреной конечностей.
Клинически варфариновый некроз выглядит как эритематозное пятно с четкими границами на бедрах, ягодицах, молочных железах или пальцах конечностей. При типичном течении в центре такого пятна быстро развивается некроз. В биоптатах, взятых из зоны демаркации, обнаруживают тромбированные мелкие сосуды. Лечение варфаринового некроза заключается в отмене Варфарина, назначении специфических антидотов, препаратов протеина С и гепарина. Для предупреждения данного осложнения одновременно с Варфарином назначают гепарин, который отменяют после достижения целевых значений МНО и их сохранения в течение последующих 2–3 дней.
Остеопороз
Ряд сообщений о том, что Варфарин может снизить минеральную плотность кости, инициировали проведение рандомизированных клинических испытаний. В одном из них, проведенном в 1999 г. и включившем 572 женщины, принимавших Варфарин по поводу тромбоза глубоких вен, было выявлено, что риск перелома позвоночника и ребер у них оказался повышенным. Второе исследование, завершенное в 2002 г. у 1523 пациентов с остеопоротическим переломом, не обнаружило повышенного влияния Варфарина по сравнению с эффектом его приема в контрольной группе. Также не удалось связать риск переломов с длительностью антикоагулянтной терапии. В то же время ретроспективное обследование 14 564 пациентов (2006 г.), принимавших Варфарин более 1 года, зафиксировало повышение на 60% риска, связанного с остеопорозом, но только у мужчин. Возможное снижение плотности костной ткани при длительном приеме Варфарина объясняют снижением поступления витамина K в организм и ингибированием Варфарином витамина K – опосредованного карбоксилирования некоторых белков костей с нарушением их функции.
Синдром фиолетового пальца
Синдром фиолетового пальца – редкое осложнение, которое может произойти во время раннего лечения Варфарином (обычно в пределах от 3 до 8 нед. от начала). Как полагают, это состояние возникает в результате мелких отложений холестерина в кровеносных сосудах кожи ног. При этом кожа приобретает голубовато-фиолетовый цвет, может отмечаться болезненность при пальпации. Обычно страдает большой палец ноги, но могут поражаться и другие части нижних конечностей, включая подошвенную поверхность стопы. При возникновении и прогрессировании синдрома фиолетового пальца может потребоваться отмена Варфарина.
Антидоты варфарина
Активность Варфарина может быть подавлена путем назначения витамина К. В случае возникновения тяжелых геморрагических осложнений (кровотечения, обширные гематомы и др.) дополнительно к внутривенному введению витамина К переливают свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса, содержащий только факторы, ингибируемые Варфарином. Пациентам с высокими значениями МНО (от 4,5 до 10,0) достаточно перорального применения малых доз витамина K или временной отмены Варфарина.
Варфарин и его взаимодействие с другими лекарственными
препаратами или пищевыми
продуктами
Варфарин взаимодействует со многими широко используемыми препаратами, и его метаболизм значительно варьирует у разных пациентов. Ряд пищевых продуктов, содержащих большое количество витамина К (зеленый чай, шпинат, имбирь, чеснок, печень, кофе, горький шоколад и др.), способны снижать активность Варфарина.
Кроме метаболического антагонизма некоторые лекарственные препараты (например, статины) могут вытеснять Варфарин из сывороточного альбумина и вызывать увеличение МНО. В таких ситуациях необходима коррекция дозы Варфарина на фоне более частого определения МНО (табл. 3).
Многие широко используемые антибактериальные препараты, такие как метронидазол и макролиды, также значительно повышают эффект Варфарина за счет снижения его метаболизма. Практически все антибиотики широкого спектра действия уменьшают количество нормальной микрофлоры в кишечнике, которая производит большое количество витамина K, что закономерно усиливает эффект Варфарина.
Функция щитовидной железы также влияет на активность Варфарина. Так, гипотиреоз делает пациентов менее чувствительными к лечению Варфарином, в то время как гипертиреоз повышает эффект антикоагулянта. Обсуждается несколько механизмов такого эффекта, в т.ч. изменения скорости распада факторов свертывания крови и метаболизма Варфарина.
Пациенты, принимающие Варфарин, должны избегать чрезмерного употребления алкогольных напитков, т.к. входящий в их состав этанол может повышать уровень МНО.
Кроме пищевых продуктов и лекарственных препаратов на активность Варфарина могут оказывать влияние различные травяные сборы, бальзамы, настойки и биологически активные пищевые добавки.
В случае необходимости сочетанного применения Варфарина с лекарственными препаратами, повышающими его активность, следует проводить контроль МНО более часто. Сама стратегия антикоагулянтной терапии определяется возможностью лабораторного мониторинга. Когда он возможен, то во избежание геморрагических осложнений дозу Варфарина можно уменьшить на 5–10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, а назначение препаратов-агонистов необходимо, то прием Варфарина следует прервать.
Варфарин и беременность
Варфарин противопоказан при беременности, т.к. он проходит через гемато-плацентарный барьер и может вызвать кровотечения у плода или матери. Попытки применения Варфарина при беременности сопровождались выкидышами, мертворождениями, преждевременными родами и неонатальной смертностью. Кроме того, кумарины (в т.ч. Варфарин) оказывают тератогенное действие, вызывая разнообразные врожденные дефекты у 5–30% детей в зависимости от срока беременности, на котором препарат был назначен.
Как правило, в результате приема Варфарина возникают 2 различные комбинации врожденных аномалий. Когда препарат или другое производное 4-гидроксикумарина принимается в течение I триместра (особенно в период между 6 и 9 нед. беременности), может возникать группа врожденных дефектов, известных как фетальный варфариновый синдром (ФВС), варфариновая эмбриопатия или кумариновая эмбриопатия. ФВС характеризуется в основном скелетными дефектами, которые включают носовую гипоплазию, опущение или сужение спинки носа, сколиоз и кальцификацию в позвоночнике, бедренной и пяточной костях. Также могут возникать аномалии конечностей, такие как брахидактилия (необычайно короткие пальцы рук и ног) или слаборазвитые конечности.
Применение Варфарина во II и III триместрах сопровождается поражением ЦНС в виде судорог, мышечных спазмов, эпилептических припадков; поражением органа зрения. Кроме того, увеличивается риск образования различных гематом, в т.ч. и внутричерепных, при прохождении ребенка через родовой канал. В связи с этим для антикоагулянтной терапии во время беременности используют нефракционированный или низкомолекулярный (НМГ) гепарины, а также фондапаринукс, которые, хотя и обусловливают более высокий риск кровотечений у матери, но не проходят через плацентарный барьер. И, напротив, в период грудного вскармливания антикоагулянтную терапию проводят с помощью Варфарина, который не экскретируется в молоко.
Варфарин и предстоящее
хирургическое вмешательство
Прием Варфарина следует прекратить за 5 дней до любой инвазивной процедуры (хирургическое вмешательство, удаление зубов, катетеризация крупных сосудов и др.). В случае высокого риска развития рецидивных тромбозов проводят bridge-терапию НМГ после падения МНО ниже 2,0. Последнюю дозу НМГ вводят за 12–24 ч до предстоящего вмешательства в зависимости от того, вводился он однократно или двукратно. После инвазивной процедуры прием Варфарина возобновляют в стандартной дозе под контролем целевых значений МНО.
Заключение
Известные недостатки Варфарина, такие как трудности подбора и контроля дозы, необходимые диетические ограничения, низкая селективность механизма подавления коагуляционного каскада и др., являются поводом для поиска новых актикоагулянтов. В результате за последние несколько лет в клиническую практику были внедрены прямые ингибиторы Х-фактора (апиксабан, ривароксабан) и тромбина (дабигатран). Каждый из этих препаратов называли «убийца варфарина» или «смерть варфарина», но в ходе сравнительных клинических испытаний оказывалось, что при неочевидных преимуществах в удобстве приема, клинической эффективности и безопасности все новые антикоагулянты проигрывают Варфарину по критерию цена/качество. Так что сегодня Варфарин по-прежнему остается эталонным препаратом и бесспорным лидером среди пероральных антикоагулянтов.



Литература
1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд. М.: Бином – СПб: Невский диалект, 2002. 926 с.
2. Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М.: Планида, 2012. 336 с.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 1. Вып. 2.
4. Явелов И.С. Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 4 (4). С. 4–14.
5. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3-d edition. Edited by P. Gloviczki. Hodder Arnold. 2009. 744 p.
6. Venous and Lymphatic Diseases. Edited by N. Labropoulos, G. Stansby, Taylor & Francis. 2006. 559 p.
7. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s vascular surgery (7-th edition) // Saunders Elsevier. 2010.

Как выявить и вылечить интоксикацию Варфарином

Передозировка Варфарином чаще выявляется у пациентов старше 45 лет, проходящих терапию сердечно-сосудистых патологий. В результате неправильного применения лекарственного средства развивается интоксикация, которая приводит при неоказании квалифицированной помощи к серьезным последствиям.

Код по МКБ 10 Т36-Т50.

Характеристика препарата

Варфарин является синтетическим антикоагулянтом непрямого действия. Основная задача медикамента – снижение свертываемости крови. Достигается эффективность влиянием на ферменты печени и белки, ингибированием эпоксил редуктазы, подавлением активности витамина К.

Положительный результат отмечается не сразу, требуется 2–3 дня, так как уменьшение концентрации ферментов происходит постепенно.

Выпускается в виде таблеток белого цвета. Риски делят площадь на 4 части.

Особенность Варфарина заключается в том, что доза рассчитывается индивидуально, зависит от возрастной категории и массы тела.

Показания

Назначают при следующих патологиях:

  • стенокардия;
  • ревматический порок сердца;
  • инфаркт миокарда;
  • трепетание предсердий;
  • тромбофлебит;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Рекомендован Варфарин пациентам с рисками тромбоза в послеоперационном периоде, а также с протезированием клапанов сосудов либо сердечной мышцы. Используется как для лечения, так и для профилактики.

Если требуется быстро снизить свертываемость, препарат лучше заменить, он обладает отсроченным действием.

Противопоказания

Запрещено использовать при таких болезнях:

  1. Гиперчувствительность к ингредиентам.
  2. Воспаления почек и печени.
  3. Обширное кровотечение.
  4. Аллергическая реакция, сопровождаемая диатезом.
  5. Обострение язвы желудка.
  6. Алкоголизм.
  7. Непереносимость лактозы.

Нельзя применять при беременности и грудном вскармливании. С осторожностью назначают онкологическим больным.

Использование Варфарина (warfarin) иногда сопровождается побочными эффектами:

  1. Изменение вкуса.
  2. Диспепсические расстройства.
  3. Каловые массы черного цвета.
  4. Угнетение функциональности печени.
  5. Аллергическая реакция.
  6. Некроз кожи.
  7. Лейкопения.

При первых проявлениях подобных симптомов необходима отмена препарата.

Причины отравления

Интоксикация развивается в результате нескольких факторов:

  1. Передозировка из-за неправильного расчета объема.
  2. Самостоятельное применение.
  3. Хранение в недопустимых местах. Обычно страдают малыши.
  4. Забывчивость пациента, который употребляет Варфарин повторно за короткий период.
  5. Попытка суицида.

Варфарин относится к сильнодействующим средствам, поэтому использовать в терапии можно только под контролем врача.

Клиническая картина передозировки

Отравление Варфарином проявляется на третьи сутки после превышения допустимого количества таблеток.

Основные признаки продолжительной интоксикации:

  1. Кровоточат десны, слизистые ротовой полости, носовые проходы.
  2. У женщин отмечаются долгие болезненные месячные.
  3. Небольшие ушибы приводят к образованию обширных гематом.
  4. Нередко развивается геморрой, кровь постоянно присутствует в каловых массах.
  5. Мелкие травмы плохо заживают.
  6. Кровоизлияния появляются в глазных склерах.
  7. Хроническая передозировка становится причиной анемии.

У дам нередко возникает некроз:

  1. Сначала появляются красные округлые, четко очерченные бляшки на коже.
  2. Образование быстро приобретает темно-фиолетовый оттенок.
  3. Вероятно развитие пузырей, струпов.

Чаще такие язвы присутствуют в области ягодиц.

Смертельная доза

Норма потребления рассчитывается на основании МНО – показателя свертываемости крови. У здорового человека уровень 0,9–1,1. Во время курса Варфарина допустимое значение – 2–3.

Превышение приводит к интоксикации, которая способна спровоцировать летальный исход.

Первая помощь

Звонят в неотложку. При незначительном отравлении выполняют следующие процедуры:

  1. Промывают желудок, искусственно вызывая рвоту, удаляя из ЖКТ остатки Варфарина Никомеда.
  2. Обеспечивают покой и обильное питье – отвары сухофруктов, минералку с выпущенными газами.
  3. Дают Активированный уголь.

Если степень поражения несущественная, можно нейтрализовать действие лекарства диетой, содержащей большое количество витамина К. Он присутствует в таких продуктах:

  1. Свежая зелень, в том числе укроп, салатные листья, петрушка.
  2. Капуста любого сорта.
  3. Овощи с зеленой окраской – огурец, перец, кабачок.
  4. Растительное масло.
  5. Кофе.

Острое отравление встречается редко, обычно передозировка носит хронический характер.

Противоядие – витамин К. В аптеках можно приобрести его полный лечебный аналог – Викасол. Выпускается средство в таблетках и растворах для инъекций.

Диагностика

Если назначен Варфарин, необходимо периодически контролировать МНО. Обследование включает оценку протромбинового индекса и времени. В норме показатель равен 5%.

Методы лечения

Независимо от степени тяжести передозировки необходима медицинская помощь. При серьезной интоксикации терапия выполняется в стационаре.

Программа разрабатывается на основании МНО:

  1. При 3–4 снижают объем препарата.
  2. При 4–6 пропускают один прием, в дальнейшем рекомендовано меньшее количество антикоагулянта.
  3. При 6–10 отменяют Варфарин, назначают по 2 мг Викасола для снижения показателя до 5.
  4. От 10 – препарат не употребляют, дозу антидота повышают до 5 мг.

При обширном кровотечении 5–10 мг противоядия применяют в/в, используют свежезамороженную плазму, капельно назначают средства, улучшающие свертываемость.

Тяжелая передозировка провоцирует осложнения, лечить которые приходится продолжительное время:

  • патологии ЖКТ;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, печени;
  • стойкая анемия.

Если отравление носило легкий характер, риски отсутствуют.

Чтобы не отравиться Варфарином, достаточно соблюдать несложные правила:

  1. Внимательно изучать инструкцию, не нарушать рекомендаций врача.
  2. Не использовать бесконтрольно.
  3. Хранить в местах, недоступных для людей с психическими отклонениями и детей.
  4. Не употреблять средство с истекшим сроком годности.
  5. Варфарин нередко используют в борьбе с грызунами. В частных домах лучше не применять такой метод – порошок может попробовать на вкус животное или малыш.

Варфарин – эффективный антикоагулянт. Но неграмотная терапия приводит к отравлению и даже к летальному исходу. Поэтому при первых признаках интоксикации необходима консультация врача.

Врач-практик. Закончила в 2012 году с отличием Витебский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело». За достижения в работе удостоена почетной грамоты.