Пренатальная диагностика

Содержание

Методы пренатальной диагностики наследственных болезней

Пренатальная диагностика связана с решением ряда биологических и этических проблем до рождения ребенка, так как при этом речь идет не об излечении болезни, а о предупреждении рождения ребенка с патологией, не поддающейся лечению (обычно путем прерывания беременности с согласия женщины). При современном уровне развития пренатальной диагностики можно установить диагноз всех хромосомных болезней, большинства врожденных пороков развития, энзимопатий, при которых известен биохимический дефект. Часть из них можно установить практически в любом сроке беременности (хромосомные болезни), часть — после 12-й недели (редукционные пороки конечностей, атрезии, анэнцефалию), часть — только во второй половине беременности (пороки сердца, почек).

Показания для пренатальной диагностики: наличие в семье точно установленного наследственного заболевания; возраст матери старше 37 лет; носительство матерью гена Х-сцепленного рецессивного заболевания; наличие в анамнезе у беременных спонтанных абортов в ранние сроки беременности, мертворождений неясного генеза, детей с множественными пороками развития и с хромосомной патологией; наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей; гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при патологии с аутосомно-рецессивным типом наследования; беременные из зоны повышенного радиационного фона.

В настоящее время применяются непрямые и прямые методы пренатальной диагностики.

При непрямых методах обследуют беременную (акушерско-гинекологические методы, сыворотка крови на альфа-фетопротеин); при прямых — плод.

К прямым неинвазивным (без хирургического вмешательства) методам относится ультрасонография; ЯМР-томография плода,

к прямым инвазивным (с нарушением целостности тканей) относятся: хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез и фетоскопия.

Ультрасонография (эхография) — это использование ультразвука для получения изображения плода и его оболочек, состояния плаценты. Начиная с 5-й недели беременности можно получить изображение оболочек эмбриона, а с 7-й недели — и его самого. К концу 6-й недели беременности можно зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона. В первые два месяца беременности ультразвуковое исследование еще не позволяет выявить аномалии развития плода, но можно определить его жизнеспособность. Во 2-м триместре беременности возможности ультразвуковой диагностики значительно возрастают. На 12- 20-й неделе беременности уже возможна диагностика близнецовой беременности, локализации плаценты, анэнцефалии, дефектов костной системы и закрытия невральной трубки, атрезии желудочно-кишечного тракта.

В последние годы получает распространение ЯМР-томография плода, позволяющая выявить структурные аномалии, не обнаруживаемые при УЗИ (малые аномалии мозга, туберозный склероз, поликистоз почек и др.).

Прямые инвазивные методы пренатальной диагностики

Хорионбиопсия — взятие эпителия ворсинок хориона для исследования — проводится трансцервикально (через канал шейки матки) или трансабдоминально под контролем ультрасонографии между 8-й и 10-й неделями гестации. Полученная ткань используется для цитогенетических и биохимических исследований и анализа ДНК. С помощью этого метода можно выявлять все виды мутаций (генные, хромосомные и геномные). Значительным преимуществом биопсии ворсин хориона является то, что этот метод пренатальной диагностики может быть использован уже на ранних этапах развития плода. Если выявляются какие-либо отклонения в развитии плода и родители решают прервать беременность, то прерывание беременности на 12-й неделе (срок проведения биопсии ворсин хориона) менее опасно, чем на 18-20-й неделе, когда становятся известны результаты амниоцентеза

Амниоцентез — получение амниотической жидкости и клеток плода для последующего анализа. Это исследование стало возможным после того, как была разработана технология трансабдоминального или трансвагинального амниоцентеза, проводимого под контролем УЗИ. Получение исследуемого материала (клетки и жидкость) возможно на 16-й неделе беременности. Основные показания для амниоцентеза:

общие:

1) возраст беременной более 35 лет;

2) превышение пороговых значений уровней альфа-фетопротеина, хорионичеокого гонадотропина и снижение свободного эстриола в крови беременной:

3) наличие нескольких серьезных факторов риска осложнений беременности;

Кордоцентез — взятие крови из пуповины, клетки и сыворотка которой используются для цитогенетических, молекуляр-но-генетических и биохимических исследований. Эта процедура проводится в срок с 18-й по 22-ю неделю беременности под контролем УЗ И. Кордоцентез может быть осуществлен также при проведении эмбриофетоскопии. Процедура успешна с первой попытки в 80-97% случаев. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что лимфоциты культивируются значительно быстрее и надежнее, чем амниоциты. Например, определение вирусоспецифической ДНК или РНК (методом обратной транскрипции) в крови плода имеет решающее значение для диагностики внутриутробных инфекций — ВИЧ, краснухи, цитомегалии, парвовируса В19. Однако показания для проведения кордоцентеза ограничены в связи с высоким риском осложнений, таких как внутриутробная гибель плода (до 6%), недонашивание беременности (9%).

Фетоскопия — осмотр плода фиброоптическим эндоскопом, введенным в амниотическую полость через переднюю стенку матки. Метод позволяет осмотреть плод, пуповину, плаценту и произвести биопсию. Фетоскопия сопровождается высоким риском прерывания беременности и технически сложна, поэтому имеет ограниченное применение.

Современные технологиипозволяют осуществлятьбиопсию кожи, мышц, печени плода для диагностики генодерматозов, мышечных дистрофий, гликогенозов и других тяжелых наследственных заболеваний. Риск прерывания беременности при применении инвазивных методов пренатальной диагностики составляет 1-2%.

Везикоцентез, или пункция мочевого пузыря плода, используется для получения его мочи для исследования в случаях серьезных заболеваний и пороков развития органов мочевой системы.

Доимплантационная диагностика

серьезных наследственных болезней стала возможной в последнее десятилетие благодаря разработке технологии экстракорпорального оплодотворения и использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) для получения множественных копий эмбриональной ДНК. На стадии дробления оплодотворенной яйцеклетки (бластоцисты), когда зародыш состоит из 6-8 отдельных клеток, методами микроманипуляции отделяется одна из них для выделения ДНК, ее мультипликации и последующего анализа с помощью ДНК-зондов (праймерная полимеразная цепная реакция, Sauthern-blot, исследование полиморфизма рестрикционных фрагментов ДНК и др.). Эта технология применена для выявления наследственных болезней — Тея-Сакса, гемофилии, миодистрофии Дюшенна, фрагильной Х-хромосомы и ряда других. Однако она доступна немногим крупным центрам и отличается очень высокой стоимостью исследования.

Разрабатываются методы выделения клеток плода (эритробластов, трофобластов и др.), циркулирующих в крови беременной, для проведения цитогенетических, молекулярно-генетических и иммунологических анализов в диагностических целях. Пока такая диагностика возможна лишь в тех случаях, когда в клетках крови (эритробластах) беременной имеются хромосомы или гены плода, например Y-хромосома, ген резус-фактора у резус-отрицательной женщины, антигены системы HLA, унаследованные от отца.

Дальнейшее развитие и распространение методов пренатальной диагностики наследственных заболеваний позволят значительно снизить частоту наследственной патологии новорожденных.

В настоящее время известно около 30 тыс. наследственных болезней, лечение которых практически неэффективно. Ликвидация этих болезней в населении возможна только за счет профилактических мероприятий, которые реализуются через медико-генетическое консультирование.

Пренатальная диагностика неразрывно связана с задачами медико-генетического консультирования. Ранее пренатальная генетическая консультация ограничивалась определением генетического риска, выраженного в процентах. Благодаря новым методам исследования стала возможной индивидуальная диагностика внутриутробных проявлений заболевания плода, в связи с чем многие женщины, раннее не планировавшие деторождение из-за высокого риска, могут решиться на этот шаг. Однако необходимо помнить, что эта форма профилактики доступна не при всех наследственных болезнях.

Пренатальная диагностика поднимает ряд биологических и этических проблем, потому что в отличие от прочих врачебных вмеша-

тельств здесь речь идет не о лечении болезни, а о ее предупреждении путем элиминации плода, что избавляет родителей от страданий.

На современном уровне развития пренатальной диагностики при использовании всех современных методов исследования можно было бы предотвратить примерно в 15-20\% случаях рождение ребенка, пораженного тяжелыми наследственными заболеваниями.

Благодаря современным методам пренатальной диагностики в настоящее время можно распознавать различные изменения хромосом, дефекты закрытия невральной трубки (ДЗНТ), многие болезни обмена веществ. В большинстве же случаев приходится ограничиваться лишь оценкой степени генетического риска.

В настоящее время пренатальная диагностика располагает арсеналом диагностических методов, позволяющих получить информацию о внутриутробном состоянии плода, практически соизмеримую с данными, получаемыми о внеутробном пациенте.

Принципиально все методы пренатальной диагностики подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

6.2.1. Неинвазивные методы пренатальной диагностики

К неинвазивным методам относят:

• ультразвуковое исследование с черно-белой или цветной допплерографией;

• иммунорадиологический и иммуноферментный анализ факторов материнской сыворотки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Пренатальный диагноз наследственных болезней, как правило, является не случайной находкой, а результатом целенаправленного исследования. Это в полной мере относится и к ультразвуковой диагностике. При подозрении на какое-либо заболевание плода надо выбрать соответствующие методы исследования.

Отбор случаев, требующих методов пренатальной диагностики, производится при генетическом консультировании. Аномалии плода, которые удается выявить при помощи ультразвуковой диагностики, чаще всего являются элементами синдромов, вызванных генами плейотропного действия (не считая тератогенных случаев). Эти аномалии наследуются в соответствии с хорошо изученными закономерностями. В подобных случаях существует повышенный риск повторения.

Ультразвуковые исследования в настоящее время занимают ведущее положение в комплексе методов пренатальной диагностики. Практически до 70\% основной информации о внутриутробно развивающемся плоде можно получить при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Метод УЗИ является практически безопасным как для плода, так и для организма матери. В настоящее время ограничений к применению исследования нет.

Общепринятым считается 4-кратное ультразвуковое исследование при нормально протекающей беременности – в сроках:

• 10-11 нед;

• 19-20 нед;

• 25-26 нед;

• 37-38 нед.

Любое осложнение в течение беременности можно считать дополнительным показанием к рациональному УЗИ с учетом клинической ситуации.

Объем информации, который можно получить в различные сроки беременности о внутриутробно развивающемся плоде, можно себе представить, исходя из следующих данных:

• плодное яйцо в полости матки визуализируется с 2-3 нед;

• тельце эмбриона с 4-5 нед;

• сердцебиение эмбриона регистрируется с 4-5 нед;

• с 7 нед можно наблюдать отдельные движения плода;

• головка как отдельное анатомическое образование лоцируется с 8 нед;

• с 9 нед начинают визуализироваться конечности эмбриона (идентификация их становится возможной лишь к 12 нед);

• с 12 нед доступны визуализации структуры головного мозга, позвоночник, лицо, грудная клетка, живот, желудок, а также в некоторых случаях отчетливо кисти и стопы;

• с 14 нед идентифицируются сплетения головного мозга, сердце как анатомическое образование с наличием камер, мочевой пузырь.

Патология I триместра беременности подразделяется на бластопатии и эмбриопатии. К бластипатиям, доступным У3-диагностике, относят:

• пузырный занос;

• гипоплазию хориона;

• анэмбрионию;

• отслойку хориона.

Диагностика эмбриопатий зависит от срока беременности. На разных сроках беременности можно получить необходимую информацию, в частности:

• с 5 нед диагностируется замерший эмбрион (на основании отсутствия сердцебиения);

• 8-9 нед можно заподозрить дефекты развития головки, что служит показанием к динамическому исследованию в 11-12 нед;

• с 9-10 нед можно заподозрить аномалии развития конечностей, однако подтвердить диагноз можно лишь в 12 нед. В это же время можно диагностировать большинство грубых пороков развития эмбриона и прервать беременность путем артифициального аборта.

II триместр беременности является оптимальным для УЗ-пренатальной диагностики. До 27 нед определению доступно не менее 98\% всех видов пороков развития плода. Остается добавить, что при высокой разрешающей способности сканера в 36 нед для диагностики доступна даже такая патология, как отслойка сетчатки глаза плода. Безусловно, что в настоящие время такой высокий уровень диагностики находится в стадии научного эксперимента.

Основную информацию по выявлению врожденных и наследственных заболеваний плода дает УЗИ во II триместре беременности, в сроках от 16 до 28 нед, когда сформированы и доступны подробному исследованию практически все органы и системы плода и включаются синдромологические особенности врожденного и/или наследственного заболевания. Диагностическая точность выявления так называемых ультразвуковых стигм, или маркеров, врожденных и наследственных заболеваний при соответствующей квалификации специалиста может достигать 70-80\%.

Перечень генетических синдромов, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании, расширяется с каждым годом. Наиболее актуальной является диагностика генетически детерминированных врожденных заболеваний, не связанных с грубыми пороками развития или проявляющихся в виде мелких операбельных дефектов. К этой категории относятся некоторые хромосомные и обменные заболевания плода.

Одним из важных вопросов пренатальной диагностики является определение состояния плода при доношенной беременности перед родами. При этом оценка биофизического профиля плода, определе-

ние росто-весовых параметров, интерпретация состояния плаценты и пуповины, диагностика аномальных положений плода могут быть решающими при решении вопроса о сроке и методе родоразрешения беременной.

Важным разделом ультразвуковой диагностики является допплерометрическое исследование маточного и фетоплацентарного кровотока. В последние годы с использованием аппаратуры высокой разрешающей способности стало возможным исследовать кровоток в большинстве сосудов плода. Однако наибольшую практическую ценность имеют исследования маточных артерий, артерий пуповины и аорты плода. Сущность исследования кривых скоростей кровотока состоит в математическом анализе максимального систолического и конечного диастолического кровотока, продолжительности графической кривой между максимальными и минимальными значениями показателей кровотока, а также в определении формы кривой кровотока. Проведенные многочисленные исследования убедительно свидетельствуют, что допплерометрия позволяет на наиболее ранних этапах возникновения диагностировать гипоксическое состояние плода, гораздо раньше других методов исследования.

Новым направлением использования допплерометрии в перинатологии является допплерэхокардиография, которая занимает на сегодняшний день первое место в изучении внутрисердечной гемодинамики плода. К новейшим достижениям в изучении кровообращения плода относится цветная допплерография, носящая название «цветное допплеровское картирование». При использовании данного метода можно быстро и точно осуществлять поиск даже самых мелких сосудов плода и производить качественную регистрацию кривых скоростей кровотока. Наличие кровотока в новообразованиях головного мозга и туловища плода, кистозных или полостных образованиях пуповины и плаценты диагностируются, как правило, только при применении цветного допплеровского картирования. Значительно облегчается и оценка внутрисердечной гемодинамики плода, что имеет неоценимое значение в пренатальной диагностике врожденных пороков сердечно-сосудистой системы.

Фетальные маркеры

Весьма эффективным подходом к формированию группы высокого генетического риска является использование материнского сывороточного скрининга на альфа-фетопротеин (AFP или АФП),

хорионический гонадотропин (в или ХГЧ), неконьюгированный эстриол (мЕ3) и ассоциированный с беременностью белок А плазмы (PAPPA – pregnancy-associated plasma protein A).

Созданы коммерческие наборы, компьютерные программы и тестсистемы для массовых скрининговых популяционных исследований, как для выявления трисомии 18 (синдром Эдвардса), трисомии 21 (синдром Дауна), открытых дефектов невральной трубки плода (spina bifida), так и для своевременного обнаружения различной акушерской патологии.

Для каждого определенного срока беременности характерны определенные концентрации данных веществ в сыворотки крови беременной и их постоянные соотношения. Мониторинг беременной на предмет специфического изменения соотношения сывороточных маркеров может указать на хромосомное заболевание, пороки развития невральной трубки или внутренних органов плода либо на осложненное течение беременности.

Некоторые маркеры могут использоваться при пренатальной диагностике ряда нервномышечных заболеваний – миопатия Дюшена и т.п. К сожалению, наиболее информативно содержание КФК в амниотической жидкости, а определение уровня этого фермента в сыворотке беременной малопоказательно.

Первоначально вышеперечисленные биохимические маркеры определяли в амниотической жидкости. Позднее, по крайней мере для АФП, ХГЧ, Е3 и некоторых других факторов, была продемонстрирована полная корреляция уровня их содержания в крови беременной и в ее амниотической жидкости.

В настоящее время разрабатываются такие методы пренатальной диагностики, как целомоцентез, смыв клеток цервикального канала беременной и выделение клеток плода из крови матери (клетки, прошедшие через плацентарный барьер, можно обнаружить циркулирующими в кровотоке беременной как в норме, так и при различной патологии).

6.2.2. Инвазивные методы пренатальной диагностики

К инвазивным диагностическим процедурам относятся:

• амниоцентез;

• кордоцентез;

• хорион биопсия;

• биопсия органов плода с последующим лабораторным исследованием полученного материала методами, соответствующими конкретным целям пренатального исследования;

• амниоскопия;

• фетоскопия.

Биопсия хориона

Биопсия хориона проводится в любые сроки беременности. Показаниями к биопсии хориона служат:

• в I триместре – сбалансированные хромосомные перестройки у родителей, обменные заболевания в семье, возраст женщины более 36 лет, рождение в анамнезе ребенка с хромосомной патологией;

• во II триместре – необходимость кариотипирования плода или морфологического исследования плаценты;

• в III триместре биопсия плаценты используется крайне редко, как правило, в случае, когда специалисты не владеют более информативными методами исследования.

Различают щипцовую и аспирационную биопсию хориона. Щипцовая биопсия хориона производится путем трансцервикального введения специальных биопсийных щипцов. Аспирационная биопсия хориона (АБХ) производится путем вакуумного отсасывания в шприц ворсин хориона. В настоящее время преимущественно используется АБХ в связи с большим объемом получаемого биологического материала и меньшим процентом осложнений.

Диагностическая ценность АБХ состоит прежде всего в исключительности применения в I триместре, а также в скорости проведения анализов на образцах культуры хориона.

Амниоцентез

Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости. Амниоцентез (АЦ) производится трансабдоминальным или трансвагинальным путем (пунктируется передний свод влагалища). Применяется в целях:

• цитогенетической диагностики хромосомной патологии плода;

• диагностики эритробластоза, наследственных заболеваний обмена;

Рис. 6.1. Месторасположение хорионической ткани

Рис. 6.2. Хориоцентез, трансабдоминальный доступ

Рис. 6.3. Хориоцентез, трасцервикальный доступ

• проведения иммуноферментного анализа амниотической жидкости на АФП при подозрении на наличие открытых свищевых дефектов нервной трубки;

• оценки зрелости легочной ткани на основании анализа соотношения лецитин – сфингомиелинопределения уровня фосфатидилглицерида и других биохимических компонентов амниотической жидкости;

• диагностики степени выраженности гипоксического состояния плода на основании уровня кислотности.

Применяется амниоцентез начиная с 11-12 нед беременности, вплоть до родов. Риск осложнений при проведении амниоцентеза не превышает 0,5-1\% и практически не зависит от срока беременности.

Диагностическая ценность амниоцентеза заключается в простоте выполнения манипуляции и широте спектра диагностических возможностей. Неудобство применения амниоцентеза для целей цитогенетической диагностики состоит в длительности и сложности культивирования клеток амниотической жидкости. Несмотря на это,

амниоцентез остается одной из самых распространенных диагностических процедур в большинстве пренатальных диагностических центров.

Рис. 6.4 а, б. Амниоцентез

Кордоцентез

Кордоцентез – пункция вены пуповины с целью получения плодной крови в настоящее время является наиболее актуальным методом пренатальной диагностики, поскольку кровь плода является наиболее благодатным и информативным биологическим материалом.

В настоящее время кровь плода используется в:

• цитогенетической пренатальной диагностике хромосомной патологии;

• диагностике наследственных болезней обмена;

• диагностике гемоглобинопатий;

• исследованиях белкового спектра крови;

• диагностике коагулопатий;

• при оценке степени выраженности гипоксического состояния плода и его инфицированности;

• определения АВО-антигенов и Rh-фактора плода;

• диагностике и лечении резус-конфликтной беременности, для внутриутробного переливания крови при гемолитической болезни плода.

Наиболее часто кордоцентез применяется, начиная с 18 нед беременности, однако при наличии УЗ-сканеров с высокой разрешающей способностью кордоцентез можно выполнять с 12 нед.

Риск осложнений после кордоцентеза колеблется от 1,5 до 2,5\%. Основным осложнением является продолжительное кровотечение из прокола вены пуповины, вследствие чего развивается внутриутробная анемия и гипоксия плода, что в ряде случаев может приводить к его гибели. В различные сроки беременности допускается аспирация от 0,5 до 5 мл крови плода.

По технике выполнения кордоцентеза различают две методики:

1) применение пункционных адаптеров;

2) метод так называемой свободной руки.

Пуповину как объект пункции подразделяют на три отдела: плацентарный, абдоминальный и свободную петлю (участок, удаленный от плацентарного и абдоминального отделов). Наиболее часто осуществляется пункция плацентарного отдела. Это связано с надежной устойчивостью данного отдела в амниотической полости. Однако при пункции пуповины, расположенной в непосредственной близости от поверхности плаценты, высока вероятность проникновения иглы в лакуны плаценты, заходящие в некоторых случаях глубоко в корень пуповины, и получения в связи с этим образца смешанной

крови (плодной с материнской). Такие образцы для анализа, естественно, непригодны.

Менее употребляемым методом является пункция пуповины в абдоминальном отделе, что связано как с высоким риском ранения плода при его двигательной активности, так и с более частым возникновением кровотечения при ранении артерии.

В этом отношении наиболее благоприятным представляется метод пункции «свободной петли» пуповины, исключающий получение образца смешанной крови и понижающий риск ранения плода и возникновения кровотечения. Однако осуществление данного метода является более сложным в связи с относительной неустойчивостью данного отдела пуповины в амниотической полости, что требует от оператора большого практического навыка. Оптимальным считается применение двух методик: пункции «свободной петли» пуповины методом «свободной руки» и пункции плацентарного отдела с применениям пункционных адаптеров.

Кардиоцентез

Альтернативным подходом к получению образца крови плода является кардиоцентез – пункция полостей сердца плода. Кардиоцентез осуществляется по принципу кордоцентеза. Производится пункция правого желудочка сердца через грудную клетку вблизи от грудины. Осуществлять кардиоцентез предпочтительно с применением пункционного адаптера для оптимального выбора траектории прохождения пункционной иглы.

В связи с высоким риском гибели плода при попадании иглы в проводящие нервные пучки, а также риском ранения смежных жизненно важных органов кардиоцентез применяется лишь в случаях наличия грубых пороков развития плода перед прерыванием беременности и абсолютном маловодии, когда визуализация пуповины невозможна.

Биопсия кожи и печени плода

Редко используемыми диагностическими процедурами, применяемыми при наличии высокого риска возникновения специфических наследственных заболеваний, являются биопсия кожи и печени плода. Указанные процедуры осуществляются по принципу кардиоцентеза, но требуют специальной подготовки беременной (медикаментозной премедикации), позволяющей максимально сни-

зить двигательную активность плода с целью уменьшения риска его травматизации.

Фетоскопия

Фетоскопия – метод, позволяющий осуществить непосредственный визуальный осмотр плода. Фетоскопию производят специальным эндоскопическим прибором в сроках от 16 до 22 нед беременности. Фетоскопия технически схожа с лапаро- и гистероскопией. Фетоскопический прибор так же, как и лапароскоп, состоит из проводящего троакара, оптической системы с каналом для введения биопсий ной иглы и осветительной системы.

Применяется два способа введения фетоскоскопа: трансабдоминальный и трансвагинапьный. Преимущественно используется трансабдоминальный доступ. Перед осуществлением фетоскопии обязательным является проведение прицельного ультразвукового исследования для определения положения плода в матке, расположения и состояния плаценты и миометрия.

Противопоказаниями для проведения фетоскопии являются: расположение плаценты по передней стенки матки, наличие множественной миомы матки с преимущественным расположением миоматозных узлов по передней стенке и выраженный варикоз миометрия передней стенки матки. Риск прерывания беременности при проведении фетоскопии колеблется от 3 до 8\%.

Существенной отрицательной особенностью фетоскопии является наличие риска осложнений со стороны женщины в виде внутрибрюшного кровотечения и эмболии околоплодными водами. В связи с этим в настоящее время фетоскопия применяется в редких случаях. Чаще всего показаниями для ее проведения являются тяжелые, летальные поражения кожи (эритродермия Брока, буллезный эпидермолиз), печени, почек, требующие проведения уточняющей биопсии, а также некоторые специфические наследственные заболевания плода, когда необходима визуальная диагностика.

Амниоскопия

Амниоскопия – трансцервикальный осмотр плодного пузыря, применяемый, как правило, для качественной визуальной оценки околоплодных вод при доношенной беременности или при необходимости в более ранние сроки.

Амниоскоп состоит из металлического зеркального конуса длиной 20-25 см и диаметром узкой части от 12 до 20 мм, мандрена,

оптического окуляра и осветительной системы. Осмотр производят на гинекологическом кресле в асептических условиях. В цервикальный кана л вводится амниоскоп с мандреном, затем мандрен уда ляется, после чего подключается осветительная система и подводится осветительный окуляр. При неосложненном течении беременности в предлежащей части плодного пузыря определяется достаточное количество светлых, прозрачных и опалесцирующих плодных вод с наличием белой сыровидной смазки.

Обнаружение хлопьев мекония, зеленоватая окраска вод и оболочек могут указывать на гипоксическое состояние плода. Примесь коричневого мекония может свидетельствовать о наличии резус-конфликтной беременности, гемолитической болезни плода, а также об открытых дефектах желудочно-кишечного тракта.

Основным осложнением амниоскопии является разрыв плодного пузыря, излитие околоплодных вод. В настоящее время в связи с наличием отработанных критериев ультразвуковой диагностики вышеуказанных состояний амниоскопия применяется в основном как вспомогательный метод для уточнения диагноза.

Условия обучения

Кафедра ультразвуковой и пренатальной диагностики Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Медведев Михаил Васильевич

Кафедра ультразвуковой и пренатальной диагностики осуществляет специальную подготовку врачей по разделу пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных и наследственных заболеваний.

Творческий коллектив, возглавляемый профессором М.В. Медведевым, в течение многих лет осуществляет обучение и повышение квалификации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (с 1992 г. в Российской медицинской академии последипломного образования, а с 1998 г. — в Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства). Сотрудниками кафедры опубликовано более 700 статей и 50 книг по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии, издается специализированный научно-практический журнал “Пренатальная диагностика”, включен в ВАК РФ в Перечень рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук с 01.12.2015 г.

Расписание циклов на 2020 год

Циклы системы НМО, ПК:

Циклы обучения с применением дистанционных образовательных технологий

Наименование программы

Сроки освоения

Форма обучения

Стоимость обучения

Основные принципы и возможности объемной эхографии в гинекологии.

заочная

5 000 руб.

Нейросонография плода.

заочная

5 000 руб.

Эхокардиография плода

заочная

5 000 руб.

Протоколы скрининговых ультразвуковых исследований в первом, во втором и в третьем триместрах беременности

заочная

5 000 руб.

Лекции, семинары и практические занятия на всех циклах сопровождаются мультимедийными презентациями с обобщением отечественного и мирового опыта.

Заявки на обучение принимаются: по электронной почте Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. или по телефонам: 8(495)601-90-16 и 8(926) 851-14-20 ежедневно (кроме субботы и воскресенья) с 09.30 до 15.00.

Заведующая учебной частью кафедры: доцент Потапова Наталья Валерьевна.

Если Вы хотите пройти обучение на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики, вам необходимо заполнить необходимые поля прямо на сайте, либо выбрать интересующий Вас цикл и прислать заявку на обучение не менее, чем за месяц до начала цикла по электронной почте: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. или по телефонам: 8(495) 601-90-16 и 8(926) 851-14-20 ежедневно (кроме субботы и воскресенья) с 09.30 до 15.00.

Форма заявки

  1. ФИО (полностью)
  2. Стаж работы в ультразвуковой диагностике
  3. Место работы и должность
  4. Мобильный телефон и адрес электронной почты (путевки рассылаются по e-mail)

Путевки рассылаются за месяц до начала занятий.

К обучению на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России допускаются специалисты, имеющие опыт работы в ультразвуковой диагностике. К сдаче сертификационного экзамена допускаются слушатели, имеющие первичную специализацию по специальности «Ультразвуковая диагностика».

Обучение проводится на платной основе. Оплата за обучения производится по безналичному расчету по реквизитам, указанным в путевке. Возможна оплата за наличный расчет в сбербанке Москвы в день начала занятий или в кассе Академии.

Помните

  • При необходимости получения предварительного счета за обучение на цикле, необходимо гарантийное письмо от Вашей организации с указанием ИНН и реквизитов
  • Врачи, приезжающие на обучение должны иметь при себе документы по перечню, указанному в путевке.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ! ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ЗАЯВКИ НА ОБУЧЕНИЕ В ГРАФЕ «НАЗВАНИЕ ЦИКЛА», КРОМЕ НАЗВАНИЯ ЦИКЛА УКАЗЫВАЙТЕ СРОКИ ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ, ИНАЧЕ НАШИ СОТРУДНИКИ НЕ СМОГУТ ВАС ВНЕСТИ В СПИСОК ОБУЧАЮЩИХСЯ!

Пренатальная диагностика

Генетик Олег Глотов о биобанках, генетической диагностике и планировании ребенка

7 JANUARY 2019

Пренатальная диагностика — это методы и подходы для выявления генетических нарушений и патологий развития у плода. Сегодня секвенирование геномов огромного количества людей предоставляет богатый материал для подобных исследований. Благодаря этому удается найти генетические варианты, связанные с болезнями, и таким образом обеспечить медиков диагностическими маркерами.

Поиск генетических маркеров

Международный проект «Сто тысяч геномов», посвященный расшифровке генома человека, имел три задачи: сбор биоматериала, его секвенирование и трансляция полученных знаний практикующим медикам. Для успеха медицинской генетики крайне важно, чтобы все три направления прорабатывались грамотно.

Если собранный биоматериал недостаточно охарактеризован, то исследователь или медик, который с ним работает, может войти в заблуждение. Пациенту обычно присваивается только один диагноз, однако практика показывает, что несколько диагнозов могут сочетаться. Когда исследователь изучает биоматериал пациента, он обращает внимание только на основной диагноз, тогда как первопричина болезни может крыться именно в сопутствующих диагнозах или симптомах.

Важно правильно хранить биоматериал, чтобы он оставался пригодным для исследований долгие годы.

Допустим, мы хотим изучать редкое заболевание. Это следует делать на больших выборках, но единовременно в мире живет не так много людей с этой болезнью. Если мы сохраним биоматериал всех больных, которые жили за последние 50 лет, то, безусловно, при его исследовании получим гораздо больше пищи для размышлений.

Важная работа по накоплению биоматериала ведется в биобанке СПбГУ, созданном моим братом и коллегой Андреем Глотовым. Это единственный биобанк международного уровня в России, который должным образом организован с точки зрения технического оснащения, имеет специальные криохранилища с подводкой азота, датчики температуры, системы контроля качества биообразцов и другие элементы, необходимые для качественного хранения биоматериала в соответствии с современными международными требованиями.

Генетическое тестирование родителей и плода

Как исправить ДНК человека?

Идеальный вариант планирования ребенка выглядит так. Семейная пара приходит на консультацию к врачу-генетику. Тот назначает им секвенирование для проверки на наличие моногенных заболеваний.

Допустим, оба супруга оказываются носителями какого-либо заболевания. Если оно рецессивное, то есть проявляется, только когда оба родителя — носители, когда мутации есть в обеих хромосомах, то вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. В таком случае паре предлагается пройти преимплантационную генетическую диагностику. Пара обращается в ЭКО-центр и прибегает к процедуре оплодотворения in vitro. Полученные после оплодотворения эмбрионы тестируют и для имплантации используют только здоровые.

Чтобы исключить какую-либо другую патологию (никто не застрахован от нехорошей мутации в ходе деления клеток плода), проводят пренатальную диагностику.

Предпочтительна неинвазивная пренатальная диагностика, которая требует от матери только анализа крови. Во время развития плода его фрагменты ДНК или целые клетки иногда мигрируют в кровоток. Это случайно обнаружили в 1990-х, но методы, которые позволили использовать подобный биоматериал для диагностики, появились в последние 7–10 лет. Сейчас неинвазивная пренатальная диагностика активно внедряется в практику во всем мире, ряд западных стран полностью на нее перешли.

По сравнению с другими методами она намного точнее: позволяет видеть хромосомные нарушения и потихоньку «подбирается» к моногенным заболеваниям.

Иногда родители желают, чтобы зачатие произошло естественным путем. В этом случае они направляются на пренатальную диагностику в обязательном порядке. Если в ходе нее выясняется, что плод имеет нарушения (а вероятность такой ситуации — 25%), беременность рекомендуется прерывать (разумеется, решение всегда остается за родителями).

Основной инструмент, который используется для тестирования будущих родителей или непосредственно их плода — секвенирование последнего поколения (NGS). Он выявляет большинство мутаций и генетических перестроек. Однако это не единственный метод. Для диагностики некоторых аномалий достаточно кариотипирования — микроскопического исследования набора хромосом.

Например, оно позволяет увидеть, что часть материала с одной хромосомы “мигрировала” на другую. Более того, секвенирование в некоторых случаях этого не выявит — оно покажет совокупный генетический материал, но не его распределение по хромосомам. Еще один метод — полногеномная гибридизация (CGH). В нем ДНК плода смешивают с синтетической эталонной ДНК. Молекулы ДНК комплементарно спариваются, в результате чего удается протестировать геном на предмет лишних или недостающих копий ДНК или нарушений структуры.

Точность диагностики

Точность результатов инвазивной пренатальной диагностики достигает 100% (вероятность проявления диагноза у плода не всегда 100%: могут оказать влияние другие факторы).

Точность неинвазивной диагностики составляет 98-99% в зависимости от срока беременности, веса матери, ее питания и так далее, ошибки бывают один раз на тысячу случаев. Возможен как ложноположительный результат — когда мы думаем, что у плода какие-то нарушения, а на самом деле их нет — так и ложноотрицательный, когда не удается выявить существующую патологию неинвазивным методом.

Поэтому неинвазивная диагностика всегда должна сопровождаться УЗИ, благодаря которому фиксируются не только патологии развития, такие как нехватка пальцев, укорочение конечностей, неправильная работа сердца, но и маркеры возможных генетических дефектов. Однако УЗИ не верифицирует диагноз: например, при удлинении носовых костей плода есть просчитанная вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, но однозначного диагноза быть не может. Когда УЗИ-маркеры свидетельствуют о риске отклонения, показана инвазивная пренатальная диагностика.

Если лишняя 21-ая хромосома обнаруживается, она никуда не денется, но бывают случаи мозаиков, когда мутация есть только в части клеток. Поэтому результат теста, который выглядит как однозначный, может в реальности быть неоднозначным в силу нюансов биологического свойства. Однако это крайне редкие случаи, которые подлежат дополнительному изучению, но не отменяют правило: диагностика точна.

Современное состояние генетической диагностики

Как определить родословную по ДНК-тесту?

В России данную отрасль медицины начал развивать ученый-генетик, член-корреспондент РАН, профессор Владислав Сергеевич Баранов, основавший в 1987 году лабораторию пренатальной диагностики в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта (Санкт-Петербург).

В мире пренатальная диагностика начала развиваться на несколько лет раньше. Ее развитие было обусловлено прогрессом молекулярно-генетических методов, и в первую очередь открытием ПЦР — реакции, позволяющей многократно размножать интересующие исследователя фрагменты ДНК.

Сегодня происходит рывок в диагностике моногенных заболеваний — таких, которые определяются мутациями преимущественно в одном гене. В базах данных описано огромное количество характеристик более 8-ми тысяч моногенных заболеваний, из которых около 5000 имеют клинически доказанные причины. Мы можем искать любую нозологию: эндокринные, неврологические, кардиологические проблемы или что-то еще. Базисный тест генетической диагностики («клинический экзом») включает анализ всех основных генов, связанных с моногенными заболеваниями. Технологии доступны в России в полном объеме, хотя специалистов здесь меньше, чем на Западе.

Также развивается диагностика более сложно наследуемых заболеваний. Мы можем искать их причины в геноме, однако интерпретация результатов поиска бывает затруднена.

Существуют «полумоногенные» заболевания, к которым приводит мутация в двух или трех генах. Мутации по отдельности могут приводить, а могут и не приводить к развитию заболевания (в генетике это называется неполной пенетрантностью признака), а вместе они являются достоверным признаком болезни. Аллергии, гипертония, нарушения метаболизма являются полигенными заболеваниями, и для них возможна лишь диагностика предрасположенности, проявление которой будет носить вероятностный характер.

Прогресс в диагностике сложнонаследуемых заболеваний следует ожидать через 5–10 лет, когда накопится достаточный массив данных, производимых новыми технологиями секвенирования.

Сегодня генетической диагностике лучше всего поддаются неврологические заболевания в силу их особенностей, более однозначных причин. Если врач поставил пациенту диагноз и отправляет его на генетическое тестирование, вероятность нахождения мутации (варианта) достигает 80–90%.

В случае других классов заболеваний такая вероятность составляет 10–20%. Однако это говорит не о том, что диагнозы ставят неправильно, а о том, что на сегодняшний момент наши знания о генетических причинах заболеваний недостаточны, чтобы подтверждать их всем пациентам с помощью генетической диагностики. Причины, ведущие к одному и тому же заболеванию, могут быть разнообразными, и на сегодняшний момент мы умеем находить лишь 50% из них. Тем не менее все заболевания в той или иной мере генетические.

Одни и те же генетические факторы проявляются в разных системах органов. Например, низкорослость может заподозрить невролог, а может ортопед. Кто первым увидит свою проблематику, тот и ставит диагноз. Именно поэтому очень важно фиксировать сопутствующие диагнозы: каждый специалист видит свою проблему и получается полное описание клинической картины. Врачи-клиницисты часто дают недостаточно полное описание фенотипа больных, что тормозит развитие диагностики.

Перспективы

История евгеники

Сейчас технологии преимплантационной и неинвазивной пренатальной диагностики хромосомных и моногенных заболеваний активно внедряются в России. Преимплантационная диагностика пока что больше развита в отношении хромосомных перестроек и патологий, чем моногенных заболеваний. Что касается пренатальной диагностики, среди беременных становятся очень популярными неинвазивные методы, так как они не несут риска выкидыша, связанного с инвазивными процедурами.

Очень важна адаптация медиками новых подходов к работе с пациентами. Каждая семья — это своя проблема, своя мутация — зачастую идентичные мутации проявляются по-разному. В нашей практике был случай, когда одна и та же мутация в гене привела у одного человека к кардиомиопатии, а у другого — к синдрому Нунана, то есть к двум совершенно разным по клиническим проявлениям заболеваниям.

Сейчас за статус наиболее перспективного подхода к борьбе с вредными мутациями конкурируют две технологии: преимплантационная диагностика и редактирование генома. Несмотря на высокие ожидания от технологии редактирования генома и не менее высокие финансовые затраты, результатов до сих пор нет. Проще заранее провести исследования и исключить рождение заведомо больного ребенка, чем исправлять ошибки, с которыми он родился.

Олег Глотов — кандидат биологических наук, начальник Сектора клинико-генетических исследований СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Источник: https://postnauka.ru/faq/93600

Методы, которые используют для проведения таких «обязательных» обследован являются неинвазивными: они не связаны с проникновением в полости тела, а значит безопасны для мамы и малыша.

Слово «пренатальный» означает «дородовый» (от лат. ргае — перед и natalis — относящийся к рождению). Таким образом, пренатальная диагностика — любые исследования, позволяющие уточнить состояние плода. К этим исследованиям относят УЗИ (ультразвуковое исследование), допплерометрию, КТГ (кардиотокографию), а также различные лабораторные показатели. Перечисленные методы относят к неинвазивным (от лат. invasio — вторгаюсь), т.е. они не требуют хирургического вмешательства и поэтому не связаны с риском для матери и плода. Понятие «пренатальная диагностика» тесно связано с понятием «пренатальный скрининг». Слово «скрининг» означает «просеивание». В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований большим группам населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии. Пренатальным скринингом называются исследования, проводимые беременным женщинам с целью выявления риска осложнений беременности. Частным случаем пренатального скрининга является выявление риска развития врожденных пороков у плода. Общей тенденцией в развитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на ранних сроках беременности.

По видам исследований выделяют:

  • биохимический скрининг — анализ крови на различные показатели;
  • ультразвуковой скрининг — выявление аномалий развития с помощью УЗИ;
  • комбинированный скрининг – сочетание химического и ультразвукового.

Биохимический скрининг

В сроки беременности 10-13 недель (по последней менструации) проверяются следующие показатели:

  • свободная (3-субъединица хорионического гормона человека;
  • РАРР-А (pregnancy associated plasma protein A) связанный с беременностью плазменный протеин А.

Расчет риска наличия аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показаний называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности. С помощью двойного теста в первом триместре рассчитывается риск обнаружения у плода синдрома Дауна (Т21 – трисомия1 по 21й паре хромосом, Т18 — трисомия по 18-й паре хромосом). Риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является альфа-фетопротеин, который начинают определять только со второго триместра беременности.

В сроки беременности 14-20 недель по последней менструации (лучше проводить анализ в 16-18 недель) определяются следующие биохимические показатели:

  • общий ХГЧ или свободная (3-субъеди-ницаХГЧ(ХГЧ);
  • альфа-фетопротеин (АФП);
  • свободный (неконъюгированный) эстриол (Е3).

Такое исследование называется тройным тестом второго триместра беременности, или тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности. Усеченным вариантом теста является так называемый двойной тест второго триместра, включающий в себя 2 показателя: ХГЧ, или свободная Р-субъединица ХГЧ, и АФП. Понятно, что точность двойного теста второго триместра ниже, чем точность тройного теста второго триместра. По этим показателям рассчитываются следующие риски: синдрома Дауна (трисомия 21), синдрома Эдвардса (трисомия 18), дефектов нервной трубки (незаращение спинно-мозгового канала и анэнцефалия — отсутствие головного мозга).

Ультразвуковое исследование

УЗИ (ультразвуковое исследование) — основной метод диагностики состояния плода. Это исследование позволяет исключить некоторые пороки плода, измерить размеры, на определенных сроках беременности оценить строение отдельных органов, их расположение и функционирование, определить приблизительный вес малыша перед родами, а также предлежание — какая часть плода обращена к выходу из матки. Кроме того, сейчас родители могут полюбоваться малышом: трехмерное УЗИ позволяет «сфотографировать» кроху, а четырехмерное УЗИ — увидеть плод в почти реальном трехмерном изображении — например, посмотреть, как малыш зевает. Во время беременности УЗИ проводится в стандартные сроки (10-13, 20-24, 28-30 недель) и по показаниям. При осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе (наличии тех или иных осложнений в прошлом) и беременности высокого риска сроки проведения УЗИ индивидуальны.

Первое плановое УЗИ. Протокол УЗИ-исследования в первом триместре включает в себя измерение толщины воротникового пространства (ТВП), измерение КТР (копчико-теменной размер плода — расстояние от темени до копчика), частоты сердечных сокращений плода, длины костей носа, желточного мешка4, место расположения хориона (предшественника плаценты), указание особенностей состояния придатков матки, стенок матки.

Главным измеряемым размером является так называемое воротниковое пространство (ширина шейной прозрачности, шейная складка — NT, от англ. nuchal translucency). Шейная прозрачность — это то, как выглядит при ультразвуковом исследовании скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода. Исследование проводится в определенный срок и после 13 недель 6 дней не будет информативно.

Данный показатель — это не состояние шейной складки, а ее ширина, поэтому цифра должна быть получена максимально точно! Толщина воротникового пространства не должна превышать 2,5 мм, если исследование проводится влагалищным датчиком (при трансабдоминальном исследовании — если исследование проводится через переднюю брюшную стенку — норма ТВП до 3 мм). Увеличение ТВП позволяет предполагать наличие патологии. Дополнительными ультразвуковыми признаками синдрома Дауна являются:

  • определение носовой кости (в конце первого триместра носовая кость не определяется у 60-70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов);
  • уменьшение размеров верхнечелюстной КОСТИ;
  • увеличение размеров мочевого пузыря («мегацистит»);
  • умеренная тахикардия (учащение пульса) у плода;
  • состояние кровотока в аранциевом (венозном) протоке.

Эти составляющие в комплексе анализируются врачом УЗИ.

Кроме того, в первом триместре выявляются и другие патологии или их признаки:

  • экзенцефалия (анэнцефалия) — отсутствие головного мозга;
  • кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловленная хромосомными аномалиями;
  • омфалоцеле (пупочная грыжа) и гастросхизис (значительное несхождение мышц передней брюшной стенки, при этом кишечник выходит за пределы передней брюшной стенки). Диагноз омфалоцеле может быть поставлен только после 12 недель беременности, поскольку до этого срока физиологическая пупочная грыжа, довольно часто обнаруживаемая, не имеет клинического значения;
  • единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода).

Второе и третье плановые УЗИ. Второе плановое УЗИ проводится на сроке 20-24 недели, третье — на сроке 28 — 30 недель. К началу второго триместра при исследовании четко различаются конечности плода, головка, туловище, можно посчитать пальчики на кистях рук и стопах, посмотреть структуры головного мозга и крупных внутренних органов грудной и брюшной полости. Поэтому с вероятностью 98-100% можно исключить пороки развития. Также измеряются некоторые размеры; длина костной части спинки носа (на 22-23-й неделе в норме от 6 до 9,2 мм — по данным отечественных авторов и от 6 до 10,4 мм — по данным зарубежных), БПР (бипариетальный размер), лобно-затылочный размер, окружность головы, живота, длина бедренной и плечевой костей, костей голени и предплечья. Помимо данных измерений обязательно обращают внимание на форму носа, лба, верхней и нижней челюстей и т.д. Например, наличие вдавления в области переносицы (в сочетании с рядом других признаков) может указывать на аномалии костной системы, недоразвитие носа — на ряд пороков головного мозга и лицевой части черепа. При синдроме Дауна также наблюдаются изменения в строении лица плода. Но все эти показатели должны оцениваться только комплексно.

Если имеется настороженность по развитию сердечно-сосудистой системы плода, проводится ЭХО-кардиография сердца плода в специализированных медучреждениях.

В группу риска по возникновению пороков развития плода входят:

  • беременные, у которых в ходе пренатального скрининга обнаруживают те или иные изменения;
  • женщины, вступившие в кровнородственные браки;
  • беременные старше 35 лет;
  • женщины, у которых ранее рождались дети с пороками развития.

Допплерометрия

УЗИ дополняется допплерометрией кровеносных сосудов (может выполняться как вместе с УЗИ, так и отдельно). В основе допплерометрии лежит эффект Допплера — изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта (в данном случае таким объектом является кровь, которая движется по сосудам). При проведении допплерометрии исследуется кровоток в сосудах плаценты, матки, пуповины, плода (мозговые артерии, брюшная аорта). Во время исследования оценивается расположение сосудов, их диаметр, направление и скорость кровотока. Так исследуется состояние плацентарного кровообращения, нарушение которого лежит в основе многочисленных акушерских проблем. Чем лучше кровоток в основных сосудах, питающих его, тем лучше малыш себя чувствует и тем лучше растет (соответственно срокам). Понятие «фетоплацентарный кровоток» подразумевает обмен кровью между пуповиной, сосудами плаценты. Есть определенные нормы для допплерометрии в этих сосудах. Маточно-плацентарный кровоток -это кровоток между сосудами матки и плаценты (поскольку плацента крепится к стенке матки). Самая частая причина нарушения кровотока — повышение тонуса сосудов. Это происходит либо из-за существовавших до беременности гипертонической болезни, заболеваний почек, либо из-за повышенной свертываемости крови. Важный момент — своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнения. Первое проведение допплерометрии рекомендуется в 23-24 недели беременности.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) является одним из ведущих методов оценки состояния плода в антенатальном периоде (с 28-30-й недели беременности). КТГ — это одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода, его двигательной активности и тонуса матки. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера. Кардиотокограф автоматически высчитывает частоту сердечных сокращений плода в минуту и регистрирует на графике в виде кривой.

Причинами отклонения параметров КТГ от нормальных значений могут быть:

  • гипоксия плода (недостаток кислорода);
  • врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы плода;
  • нарушения сердечного ритма плода;
  • анемия плода (снижение количества гемоглобина и эритроцитов);
  • цикл сна плода;
  • повышение температуры тела у матери;
  • повышение функции щитовидной железы у матери;
  • амнионит — воспаление плодных оболочек;
  • применение некоторых лекарственных препаратов.

Получить качественную запись, позволяющую адекватно оценить состояние плода, можно только с 32-й недели беременности, так как с этого времени у плода происходит становление цикла «активность — покой». Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40-60 минут. Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью КТГ можно оценивать изменение его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления (нестрессовый тест).

Группы риска

Итак, пренатальный скрининг — и биохимический, и ультразвуковой — рекомендуется проводить всем беременным женщинам, по возможности в вышеописанном объеме. К сожалению, еще не во всех медицинских учреждениях страны есть технические возможности для выполнения всех исследований, входящих в понятие пренатального скрининга, вопрос о предоставлении услуг в рамках обязательного медицинского страхования решается по-разному в разных регионах.

Таким образом, благодаря данным скринингового обследования, а также изучению данных анамнеза формируется группа риска. В нее входят пациентки, среди которых вероятность обнаружения той или иной патологии беременности выше, чем во всей популяции (среди всех женщин данного региона). Существуют группы риска по развитию невынашивания беременности, позднего токсикоза, различных осложнений в родах и т. д. Если женщина в результате обследования оказывается в группе риска по той или иной патологии, это не означает, что данная патология обязательно разовьется. Это означает только то, что у данной пациентки тот или иной вид патологии может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных женщин. Таким образом, группа риска не тождественна диагнозу. Женщина может находиться в группе риска, но никаких проблем в течение беременности у нее может не быть. И наоборот, женщина может не находиться в группе риска, но проблема у нее возникает. Беременных, входящих в группу риска, направляют на консультацию к генетику. Генетик оценивает необходимость проведения инвазивных методов исследования плода, о которых мы расскажем в следующем номере.

Интерпретация результатов тройного теста

Нарушение

АФП

E3

ХГ

Трисомия 21 — синдром Дауна

Пониженный2

Пониженный

Повышенный

Трисомия 13

Нормальный

Нет данных

Пониженный

Трисомия18

Пониженный

Пониженный

Пониженный

Открытые дефекты нервной трубки

Повышенный3

Нормальный

Нормальный

Задержка развития, угроза преждевременных родов, внутриутробная смерть плода

Повышенный

Нет данных

Нет данных

Многоплодная беременность

Повышенный

Повышенный

Повышенный

Пренатальная диагностика представляет собой комплекс дородового обследования. Основной целью, при этом, ставится выявление на стадии внутриутробного развития ребенка различных патологий.

Для чего применяется пренатальная диагностика

Благодаря пренатальной диагностике наследственных заболеваний, можно обнаружить у плода следующие нарушения:

  • Синдром Дауна;
  • Синдром Эдвардса;
  • Нарушения в развитии сердца и др.

Именно пренатальная диагностика наследственных заболеваний играет решающую роль в судьбе будущего ребенка. На основании полученных данных, родители, совместно с врачом, принимают решение о том, будет беременность прервана или нет. При благоприятном прогнозе врачей, может быть проведена реабилитация будущего ребенка.

Пренатальной диагностикой также является и определение отцовства по данным генетической экспертизы, проводимой на ранних сроках беременности, и определение пола ребенка.

Основные методы пренатальной диагностики

В современных условиях, в пренатальной диагностике применяются различные технологии. Степень надежности, уровни возможности у них различные.

Существуют две основные группы пренатальной диагностики:

1. Неинвазивная;

2. Инвазивная.

Неинвазивные методы, или еще их называют малоинвазивными, не предусматривают хирургического вмешательства и травмирования матери и плода. Такие процедуры неопасны, и их могут рекомендовать всем беременным женщинам, без исключения.

Инвазивная пренатальная диагностика предполагает хирургическое вмешательство (вторжение) в организм женщины (полость ее матки).

Инвазивная пренатальная диагностика небезопасна для матери и плода, поэтому назначается врачами только в крайних случаях, когда есть серьезные опасения за здоровье будущего ребенка.

Плановые УЗИ беременной женщине нужно посещать обязательно, это позволит исключить или, наоборот, подтвердить необходимость в проведении инвазивной пренатальной диагностики.

Процедуры, относящиеся к неинвазивной пренатальной диагностике

К методам неинвазивной пренатальной диагностики относятся следующие:

  • Ультразвуковой пренатальный скрининг (наблюдение в динамике за развитием плода);
  • Пренатальный скрининг сывороточных факторов крови матери.

Пренатальный скрининг – не что иное, как обычное УЗИ, показанное всем беременным женщинам. Обязательными периодами прохождения УЗИ являются следующие сроки беременности:

1. 11 – 13 недель;

2. 22 – 25 недель.

Пренатальный скрининг предусматривает диагностику состояния плода и организма матери. Датчик (трансдюсер) устанавливается на поверхности живота женщины, он испускает звуковые волны. Эти волны и улавливает датчик, перенося их на экран монитора. На ранних сроках беременности может использоваться другая разновидность пренатального скрининга УЗИ. Это трансвагинальный способ, при котором датчик вводится во влагалище беременной женщины.

Пренатальный скрининг дает возможность определить на разных сроках беременности ряд отклонений в развитии плода:

1. Врожденные пороки сердца, почек, печени, кишечника, конечностей и др.;

2. Признаки синдрома Дауна — до 12 недельного срока беременности.

Кроме того, пренатальный скрининг УЗИ определяет развитие самой беременности:

  • Маточная или внематочная;
  • Количество плодов в матке;
  • Возраст плода (срок беременности);
  • Положение плода (тазовое или головное предлежание);
  • Отставание в развитии плода;
  • Сердцебиение (его характер);
  • Пол ребенка;
  • Состояние и расположение плаценты;
  • Оценка околоплодных вод;
  • Состояние кровотока в сосудах плаценты;
  • Тонус матки.

Таким образом, пренатальный скрининг помогает выяснить, нормально ли проходит беременность. Например, определив состояние тонуса маточной мускулатуры, можно установить угрозу прерывания беременности (выкидыша) и предпринять срочные меры по устранению этой проблемы.

Пренатальный скрининг материнских сывороточных факторов предполагает исследование крови, взятой из вены беременной женщины. Наилучшим сроком для анализа является период с 15-ой до 20-ой недели беременности.

Сыворотку крови женщины исследуют по содержанию в ней определенных веществ:

  • Альфа-фетопротеин (АФП);
  • Неконъюгированный эстриол (НЭ);
  • Хорионический гонадотропин (ХГ).

Такой способ пренатального скрининга обладает высокой степенью точности. Но, в некоторых случаях, тесты могут давать ложноположительные или ложноотрицательные ответы. Тогда назначают дополнительные процедуры для пренатальной диагностики наследственных заболеваний. Это могут быть пренатальный скрининг (УЗИ) или разновидности инвазивной пренатальной диагностики.
Процедуры, относящиеся к инвазивной пренатальной диагностике

Для пренатальной диагностики наследственных заболеваний и других нарушений в развитии плода, в случае решения об использовании инвазивных методов пренатальной диагностики, используются такие процедуры:

  • Кордоцентез (взятие пробы и исследование пуповинной крови);
  • Биопсия хориона (изучение состава клеток, которые являются основой для формирования плаценты);
  • Амниоцентез (взятие и исследование околоплодных вод матери);
  • Плацентоцентез (выявление негативных последствий инфекции, перенесенной в период беременности).

Преимуществами инвазивной пренатальной диагностики являются 100% гарантия результата и его быстрота. Кроме того, инвазивную пренатальную диагностику можно использовать на самых ранних сроках беременности.

Таким образом, если существует подозрение на какое-либо отклонение в развитии беременности и здоровье ребенка, благодаря способу пренатальной диагностики наследственных заболеваний, можно сделать точные выводы. Поэтому, врачам и родителям предоставляется реальная возможность принять конкретное решение в дальнейших действиях:

1. Оставлять ребенка;

2. Сделать аборт.

При решении родителей, не смотря на патологию, оставить беременность, благодаря ранней пренатальной диагностике наследственных заболеваний, в распоряжении врачей есть время для максимально возможной коррекции беременности и лечения плода внутри утробы.

Если же речь идет о прерывании беременности, эта процедура морально и физически переносится легче именно на раннем сроке, на котором были выявлены отклонения в развитии.

Пренатальная (дородовая) диагностика врожденной патологии плода

Рождение здорового ребенка – естественное желание каждой беременной женщины. Но, к сожалению, надежды на счастливое материнство не всегда оправдываются. Около 5% новорожденных имеют различные врожденные заболевания. Скрининг в 1 и во 2 триместрах беременности позволяет определить, насколько велик риск врожденной патологии у будущего ребенка.

В настоящее время существуют достаточно эффективные методы пренатальной (дородовой) диагностики многих заболеваний плода, которые можно выявить с 11 недели беременности. Своевременное проведение скрининговых обследований дает возможность определить большой спектр патологии плода и увидеть ультразвуковые признаки хромосомных аномалий.

Что такое ранний пренатальный скрининг и когда он проводится

Скрининг (от англ. «просеивание») – это совокупность исследований, позволяющих определить группы беременных, у которых существует риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями и врожденными пороками. Но ранний скрининг – это только начальный, предварительный этап обследования, после которого женщинам, с выявленным риском врожденных аномалий, рекомендуется более детальное диагностическое обследование, которое точно подтвердит или исключит наличие патологии.

Данный комплекс диагностики проводится беременным на сроке 11–13 недель +6 дней (когда копчико-теменной размер плода составляет от 45 до 84 мм). Самым оптимальным временем для проведения скрининга считается возраст от 12 до 13 недели, так как при таком обследовании оцениваются как признаки хромосомной патологии у плода, так и анатомические структуры будущего ребенка, а на сроке в 11 недель – 11 недель +4 дня сделать это очень сложно.

Что включает в себя ранний пренатальный скрининг

В комплексное обследование входят:

  • УЗИ плода на наличие маркеров (признаков) хромосомной патологии и врожденных пороков развития;
  • определение уровня биохимических маркеров хромосомных аномалий в крови беременной женщины: бета-ХГЧ и РАРР-А. Исследование проходит на специальном высокотехнологичном оборудовании Cobas e, Roshe, разрешенном для расчета риска хромосомных синдромов в программе Astraia (FMF);
  • допплерометрия маточных артерий
  • цервикометрия – измерение длины шейки матки;
  • сбор анамнеза (возраст, рост, вес, количество беременностей и родов, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.);
  • измерение артериального давления на обеих руках.

Полученные данные: анамнез, УЗИ и биохимические маркеры помещают в специально разработанную программу Astraia, которая рассчитывает риск рождения ребенка с врожденными аномалиями. Комбинация данных исследований увеличивает эффективность выявления плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными заболеваниями.

Что такое программа Astraia

Astraia – это профессиональная программа, вычисляющая вероятность хромосомных аномалий у плода. Программа была разработана Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation – FMF) в Лондоне и успешно апробирована на огромном клиническом материале во многих странах мира. Она постоянно совершенствуется под руководством ведущего специалиста в области пренатальной диагностики профессора Кипроса Николаидеса, в соответствии с последними мировыми достижениями в области медицины плода.

Специалист, проводящий ранний пренатальный скрининг, должен иметь международный сертификат FMF, дающий право на выполнение данной диагностики и работу с программой Astraia. Сертификат подтверждается ежегодно после статистического аудита проделанной за год работы и сдачи сертификационного экзамена. Таким образом обеспечивается высокая диагностическая точность полученных рисков.

Проведение раннего пренатального скрининга с помощью данной программы регламентировано приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Ранний пренатальный скрининг позволяет вычислить следующие риски:

  • синдром Дауна (трисомия 21) у плода;
  • синдром Эдварда (трисомия 18) у плода;
  • синдром Патау (трисомия 13) у плода;
  • опасность развития ранней (до 34 недель) и поздней (после 37 недель) преэклампсии (гестоза) у самой беременной.

Что оценивается при УЗИ в 1 триместре

1. Копчико-теменной размер (КТР) плода

Этот показатель точно определяет срок гестации (беременности), особенно в случае, если женщина не помнит 1-й день последней менструации, либо если менструальный цикл у нее не регулярный. В заключении срок беременности выставляется по КТР плода, а не по дате последней менструации.

Правильное измерение КТР плода

2. Маркеры хромосомной патологии:

— толщина воротникового пространства (ТВП) – является основным признаком хромосомной патологии у плода. Патологической величиной считается увеличение ТВП больше 95-й процентили для каждого срока гестации. Каждое увеличение ТВП повышает риск существования хромосомной аномалии у плода.

ТВП в норме ТВР при патологии

Важно понимать, что увеличение ТВП — это признак (маркер), но не точная диагностика хромосомных аномалий у плода. Определить наличие синдрома Дауна и других заболеваний у будущего ребенка позволяет только инвазивная диагностика с последующим генетическим анализом.

— носовая кость. У плодов с синдромом Дауна носовая кость может отсутствовать, либо быть уменьшенной (гипоплазированной). Очень редко такое может встречаться и у совершенно здоровых детей. Точный диагноз устанавливается только при помощи генетического анализа.

Нормальная носовая кость Отсутствие носовой кости

— кровоток в венозном протоке – это маленький сосуд в печени плода. При обратном (ретроградном) токе крови в данном сосуде можно предположить, что у плода хромосомный синдром, либо врожденный порок сердца.

Нормальный кровоток в венозном протоке

Но важно правильно получить этот кровоток и дать ему оценку. Для этого требуются определенные навыки и квалификация врача, которые подтверждаются ежегодной сертификацией FMF.

— кровоток через трикуспидальный клапан в сердце плода. Здесь ретроградный (обратный) кровоток тоже указывает на хромосомную патологию, либо может проявляться при врожденных пороках сердца.

3. Анатомические структуры плода и исключение крупных врожденных пороков

Ручка плода Мозг плода в виде “бабочки” в норме

5. Стенки матки и придатков (яичников)

УЗИ может проводиться как трансабдоминально, так и трансвагинально.

Что делать при высоком риске хромосомной патологии у плода

Если комплекс раннего пренатального обследования указывает на высокий риск врожденной патологии у плода, Вам будет рекомендована консультация генетика с последующей инвазивной диагностикой (биопсия ворсин хориона на сроке до 14 недель или амниоцентез, проводимый после 16 недель) и генетическим анализом. Именно генетический анализ точно определяет хромосомные заболевания и врожденные патологии у плода.

Что представляет собой скрининг во втором триместре беременности

Согласно приказу № 572н от 1.11.2012 г., второй скрининг состоит из ультразвукового исследования плода на сроке 18-21 неделя беременности. В этом возрасте кровь на биохимические маркеры уже не сдается. Плод имеет массу около 300-500 грамм и длину 20-25 см, и УЗИ позволяет детально проанализировать все анатомические структуры плода и выявить большинство пороков развития. Тогда же оценивается количество околоплодных вод, расположение и структура плаценты, длина шейки матки и др.

После проведения УЗИ на данных сроках беременности большинство вопросов пренатальной диагностики считаются закрытыми.

Надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять важность и необходимость скрининга в первом и втором триместрах беременности. В нашей клинике у Вас есть уникальная возможность пройти качественное обследование и получить максимально объективные данные о состоянии Вашего плода.

Запишитесь на пренатальный скрининг в клинику «Семейный доктор» по телефону в Москве +7 (495) 775 75 66, через форму on-line записи или в регистратуре.

пренатальная диагностика

Методы пренатальной диагностики наследственных болезней

Разработка методов пренатальной диагностики наследственных болезней оказалось крупнейшим достижением медицинской генетики и столь существенно изменила отношение семей к риску рождения больного ребенка, что этот раздел стал составной и часто очень важной частью медико-генетического консультирования.

Методы пренатальной диагностики подразделены на 2 группы:

  1. Неинвазивные методы.

  1. Инвазивные методы.

Неинвазивные методы:

  1. Ультразвуковое исследование. Метод основан на способности высокочастотных колебаний распространятся в средах организма с разной частотой и глубиной проникновения. Во время беременности проводится :

  • при массовом скрининге в сроке 15-16 и 23-24 недели

  • при патологическом течении беременности УЗИ в 1 триместре проводят для определения срока, многоплодия, пузырного заноса, локализации плаценты. Во 2 и 3 триместрах беременности при помощи УЗИ можно диагностировать следующие патологические состояния плода:

16 недель беременности- анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, спинномозговая грыжа;

20 недель беременности — пороки развития желудочно-кишечного тракта, пороки развития почек;

26-27 недель беременности — пороки сердца.

Метод УЗИ позволяет выявить многоводие, которое часто является следствием внутриутробного инфецирования, а также маловодие, характерное для аутосомных трисомий.

  1. Определение альфа-фетопротеина в сыворотке беременной женщины.

Альфа-фетопротеин (АФП) — специфический белок, продуцируемый клетками желточного мешка, а на последующих этапах внутриутробного развития клетками печени плода. АФП проходит через плаценту и определяется в крови матери. У взрослых АФП не синтезируется. Для каждой недели беременности характерен свой уровень АФП. Максимальная концентрация АФП определяется на 16-18 неделях беременности. Именно в этот срок исследуется сыворотка беременных. Нормальные значения АФП для этого срока беременности = 0,5-2,5 мом.

Уровень АФП повышен при следующих заболеваниях:

  1. дефекты нервной трубки (анэнцефалия, гидроцефалия, спинномозговая грыжа, черепно-мозговая грыжа)

  1. спонтанная внутриутробная гибель плода;

  1. омфалоцеле;

  1. синдром Шерешевского — Тернера;

  1. врожденный нефротический синдром;

  1. кресцово — копчиковая тератома;

  1. экстрофия мочевого пузыря;

  1. фокальная гипоплазия дермы;

  1. синдром Меккеля;

Уровень АФП снижен при аномалиях аутосом (болезнь Дауна, синдром Патау, Эдвардса др.).

При изменении уровня АФП в сыворотке беременной решается вопрос о применении инвазивных методов пренатальной диагностики.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

  1. Трансабдоминальный амниоцентез. Срок проведения 16-17 неделя беременности. После проведения УЗИ, при котором определяют локализацию плаценты, срок беременности, под местной анестезией проводят прямую пункцию матки и извлекают 10-12 мл околоплодных вод. Полученный материал используют следующим образом:

а) прямое исследование полученных клеток: для определения пола плода (Х и У хроматин); выявление морфологических изменений клеток.

б) прямое исследование околоплодных вод: для определения уровня альфа-фетопротеина, биохимических маркеров моногенных заболеваний, биохимических показателей, характеризующих состояние плода (уровень сурфактанта, билирубина и др.).

в) культивирование полученных клеток плода в течение 2-3 недель. В последующем к культуре клеток исследуют кариотип плода, уровень метаболизма клеток для диагностики многих болезней обмена, при наличии молекулярно-генетических методов -генные дефекты.

Наследственные заболевания, диагностируемые на осно­вании прямого исследования ферментов в клетках амниотиче­ской жидкости: адреногенитальный синдром, цистиноз, болезнь Фабри, галактоземия, недостаточность глюкозо — 6-фосфатдегид­рогеназы, гемофилия А и В, мукополисахаридозы, болезнь Тея-Сакса.

Моногенные заболевания, которые можно диагностиро­вать с помощью молекулярно генетических методов:  и -та­ласемия, фенилкетонурия, синдром Леш-Наяйяна, адреногени­тальный синдром, гемофилия А и В, муковисцидоз, миопатия Дю­шена, хорея Гентингтона, поликистоз почек, миотония Дюшена, болезнь Реклингаузена, пигментный ретинит, эктодермальная дис­плазия, недостаточность антитрипсина, порфирия.

Осложнения амниоцентеза составляют 1% от всех операций и заключаются в травматизации плода и плаценты, повреждении магистральных сосудов, инфецировании, кровотечении, прерывании беременности.

Недостаток амниоцентеза — поздний (на 19-20 неделе беременности) срок получения результатов исследования.

  1. Хориоцентез. Этот метод заключается в получении клеток хориона путем биопсии. Хорион закладывается из клеток зиготы и имеет тот же хромосомный состав, что и плод. Биопсию проводят путем трансцервикальной аспирации клеток, либо трансабдоми­нальным центезом.

Срок проведения : 7-9 неделя беременности.

  1. Кордоцентез. Метод включает получение крови плода из сосудов пуповины. Материал, полученный при кордоцентезе является самым достоверным и информативным для проведения цитогенетической и биохимической диагностики. Недостатком метода является техническая сложность выполнения.

  1. Биопсия кожи плода.

  1. Фетоскопия.

Показания к применению инвазивных методов пренатальной диагностики:

  1. Возраст матери: абсолютное показание — более 40 лет, относительное — более 35 лет;

  1. Наличие в семье больных с хромосомной патологией;

  1. Носительство сбалансированной хромосомной транслока­ции у родителей;

  1. Определение пола плода при Х — сцепленных моногенных заболеваниях;

  1. При риске моногенных заболеваний, если пренатально можно определить биохимические или молекулярно-генетические маркеры данного заболевания;

  1. Если установлен повышенный или пониженный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке беременной женщины.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Название метода

Сроки беременности

Показания к проведению

Объект исследования

Методика проведения

Возможности метода

Достоинства метода

Недостатки метода, риск при проведении процедуры

Скрининг материнских сывороточных факторов

Промежуток между 15 и 20 неделями беременности. В ряде случаев возможно более ранее проведение анализа, но после 20 недели диагностическая ценность метода невысока.

Показан всем беременным женщинам.

Венозная кровь беременной.

Сыворотка крови исследуется на содержание трех веществ: • альфа-фетопротеина(АФП); • хорионического гонадотропина (ХГ); • неконъюгированного эстриола (НЭ). Иногда «тройной тест» дополняют исследованием уровня нейтрофильной щелочной фосфатазы(НЩФ).

Диагностика2: • синдрома Дауна; • некоторых уродств головного или спинного мозга (анэнцефалия, черепно-мозговые или спинномозговые грыжи) и ряда других тяжелых пороков развития у плода.

Достаточно большая эффективность: 70% всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной трубки можно выявить на сроках 15-22 недели беременности. При дополнительном исследованииНЩФ выявление плодов с синдромом Дауна достигает 80%. Это дает возможность при принятии семьей соответствующего решения прервать беременность без особых осложнений для организма женщины. Риск осложнений для плода пренебрежимо мал.

На результаты анализов оказывают влияние различные факторы — многоплодная беременность, особенности женского организма, акушерские проблемы и пр. Следствием этого нередко могут быть ложноотрицательные либо ложноположительные результаты исследования. Во всех подозрительных случаях назначается уточняющее обследование УЗ-сканирование, амниоцентез, плацентоцентез или кордоцентез.

Ультразвуковой (УЗ) скрининг плода, оболочек и плаценты

Стандартный акушерский УЗ-скрининг пороков развития у плода проводят в два этапа: на сроках 11-13 недель беременности и 22-25 недель беременности.

Показан всем беременным женщинам.

Плод и плацента

1 способ. На поверхность живота женщины устанавливается датчик (трансдюсер), испускающий звуковые волны высокой частоты. Отражаясь от тканей плода, эти волны снова улавливаются датчиком. Компьютерная обработка волн формирует сонограмму — изображение на экране монитора, которое и оценивается специалистом. 2 способ (чаще используется на ранних сроках). Трансдюсер особой конструкции, защищенный латексным презервативом, вводится во влагалище женщины.

• Диагностика десятков разновидностей врожденных пороков развития у плода (пороки головного и спинного мозга, сердца, почек, печени, кишечника, конечностей, лицевых структур и др.). • Раннее (до 12 недели беременности) выявление специфических признаков синдрома Дауна у плода. Кроме того — уточнение: • характера беременности (маточная/ внематочная); • количества плодов в матке; • возраста плода (срока беременности); • наличия отставания в развитии плода; • положения плода в матке (головное или тазовое предлежание); • характера сердцебиения плода; • пола плода; • расположения и состояния плаценты; • состояния околоплодных вод; • нарушений кровотока в сосудах плаценты; • тонуса маточной мускулатуры (диагностика угрозы прерывания беременности).

Потенциальное вредное воздействие УЗ-сканирования на организм плода гораздо меньше вредного воздействия рентгеновского излучения (группа экспертов ВОЗ официально признала безопасным четырехкратное УЗИ плода во время беременности).

Технические ограничения и относительная субъективность интерпретации результатов сканирования. Диагностическая ценность УЗ-скрининга может существенно снижаться при слабых технических возможностях аппарата и низкой квалификации специалиста.

Сортинг фетальных клеток

Между 8-й и 20-й неделями беременности.

Аналогичны таковым для биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза.

Эритробласты или лимфоциты плода, содержащиеся в венозной крови беременной женщины.

Для сортинга (отделения плодных клеток, содержащихся в крови женщины, от ее собственных клеток) используют высокоспецифичные моноклональные антитела и проточный лазерный сортинг. Полученные клетки плода подвергают молекулярногенетическим исследованиям.

Практически аналогичны возможностям биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза

Перенебрежимо низкий риск осложнений для плода, обусловленный малой инвазивностью процедуры в сочетании с диагностическими возможностями, идентичными таковым при высоко инвазивных манипуляциях (биопсия хориона и др.)

Большая трудои техноемкость метода, приводящая к высокой себестоимости исследования. Недостаточная проверенность в плане надежности — данная методика в настоящее время преимущественно носит статус экспериментальной и в рутинной практике используется крайне редко.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Название метода

Сроки беременности

Показания к проведению

Объект исследования

Методика проведения

Возможности метода

Достоинства метода

Недостатки метода, риск при проведении процедуры

Биопсия хориона

10-11 недель.

Высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии).

Клетки хориона (наружной зароды- шевой оболочки).

1 способ. Небольшое количество хориональной ткани отсасывается шприцем через катетер, введенный в канал шейки матки. 2 способ. Образец ткани засасывают в шприц с помощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Оба варианта биопсии хориона проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией беременной женщины. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. В зависимости от практики, принятой в конкретном медучреждении, биопсию выполняют либо под местным, либо под общим обезболиванием (наркозом). Перед процедурой женщине необходимо пройти лабораторное обследование (анализы крови, мазки и проч.).

• Определение у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, сопровождающихся грубыми уродствами или умственной отсталостью. • Диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней). • Определение пола плода. • Установление биологического родства (отцовства).

• Быстрое получение результатов (в течение 3-4 дней после взятия материала). • Диагностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь у плода можно в период до 12-й недели, когда прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.

• По ряду технических причин не всегда удается провести качественный анализ образцов ткани. • Существует незначительный риск получения ложноположитель- ных и ложноотрицательных результатов из-за феномена т. н. «плацентарного мозаицизма» (неидентичности генома клеток хориона и эмбриона). • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. • Риск случайного повреждения плодного пузыря. • Риск неблагоприятного влияния на течение беременности при резус-конфликте. • Риск выкидыша (от 2 до 6% в зависимости от состояния женщины). • Риск инфицирования плода (1-2%). • Риск кровотечения у женщины (1-2%). • Риск (менее 1%) некоторых отклонений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конечностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона. В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше 2%).

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона)

II триместр беременности.

Аналогичны показаниям к проведению биопсии хориона.

Клетки плаценты.

Аналогична методике описанного выше 2-го способа биопсии хориона. Проводится под местным или общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию беременной перед плацентоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.

Аналогичны возможностям биопсии хориона.

Минимальная вероятность осложнений.

• Культивирование полученных при плацентоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко) возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск отсутствует в лабораториях, практикующих современные методы цитогенетической диагностики. • Проведение обследования на достаточно большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Амниоцентез

15-16 недель.

• Те же, что при биопсии хориона и плацентоцентезе. • Подозрение на наличие у плода некоторых врожденных заболеваний и патологических состояний.

Околоплодная жидкость и находящиеся в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д.).

Околоплодная жидкость набирается в шприц с помощью иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Манипуляция производится под контролем УЗ-аппарата, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Чаще применяют местную анестезию, но вполне возможно и проведение процедуры под общим наркозом. Перед процедурой беременная женщина проходит лабораторное обследование, аналогичное таковому при биопсии хориона и плацентоцентезе.

• Диагностика различных хромосомных и генных болезней. • Определение степени зрелости легких плода. • Определение степени кислородного голодания плода. • Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом. • Диагностика некоторых пороков развития плода (например, грубых уродств головного и спинного мозга анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и т.д. ).

• Более широкий (в сравнении с биопсией хориона и другими инвазивными методами пренатальной диагностики) спектр выявляемых патологий. • Риск выкидыша несколько меньше, чем при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1% выше, чем у беременных, которым вообще не проводились инвазивные обследования.

• Технологические проблемы. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, определенная температура, реактивы, сложное оборудование. • Достаточно долгое время (от 2 до 6 недель) проведения анализа хромосом. Результаты получают в среднем к 20-22 неделе. При подтверждении диагноза прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральная травма членов семьи1. • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. • Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка. • Есть слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.

Кордоцентез

После 18-й недели беременности.

Аналогичны таковым при биопсии хориона и плацентоцентезе.

Пуповинная кровь плода.

Образец крови плода получают из вены пуповины, которую под контролем УЗИ пунктируют иглой, введенной в полость матки через прокол передней брюшной стенки женщины. Процедура выполняется под местным либо общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию женщины перед кордоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.

• Аналогичны возможностям биопсии хориона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза. • Возможность лечебных манипуляций (введение лекарственных средств и т.п.).

Минимальная вероятность осложнений.

Проведение обследования на большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Массовое обследование новорождённых (неонатальный скрининг) — один из эффективных способов выявления наиболее распространенных врождённых и наследственных заболеваний у новорождённых детей.

Позволяет обеспечить раннее выявление заболеваний и их своевременное лечение, остановить развитие тяжёлых проявлений заболеваний (фенилкетонурии, муковисцидоза, врождённого гипотиреоза, адреногенитального синдрома, галактоземии), ведущих к инвалидизации.

В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врождённый гипотиреоз.

В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорождённых детей на наследственные заболевания») с 2006 года в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.

С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включён аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребёнка и последующую реабилитацию тугоухости.

С 2012 года в Свердловской области неонатальный скрининг расширен до 16 заболеваний (приказ МЗ СО от 02.03.2012 г. № 166-п «О совершенствовании массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания на территории Свердловской области»). Исследование проводится в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (MS-MS). Список дополнительных 11 заболеваний:

  • лейциноз

  • тирозинемия (тип 1)

  • цитруллинемия

  • множественная карбоксилазная недостаточность

  • недостаточность очень длинных цепей ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

  • недостаточность средний цепей ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

  • недостаточность митохондриального трифункционального белка/ недостаточность длинных цепей гидроксил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

  • глютаровая ацидурия (тип 1)

  • изовалериановая ацидемия

  • метилмалоновая ацидемия

  • пропионовая ацидемия

При выборе заболеваний для неонатального скрининга, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, учитывались такие факторы, как тяжесть проявления заболеваний, частота распространения данных заболеваний, а также простота и достоверность применяемых методов диагностики, наличие доступных и эффективных средств лечения.

В США массовый неонатальный скрининг проводится с 1963 года.

Неонатальный скрининг проводят на: — 4 день жизни у доношенного ребенка; — 7 день жизни у недоношенного ребенка.

Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки из пятки новорожденного. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом, затем смокнуть сухой стерильной салфеткой. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Для накопления второй капли крови, осуществляют мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка. Тест-бланк прикладывается перпендикулярно и пропитывается кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами круга. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.

Гипотиреоз. Патология щитовидной железы, которая может привести к отставанию в физическом и психическом развитии. На сегодняшний день своевременно диагностированный гипотиреоз хорошо поддается гормональной терапии. Распространенность заболевания — 1 случай из 5 тысяч. Андрогенитальный синдром. Патология коры надпочечников, при которой нарушается нормальная выработка гормона кортизола. Может проявиться в виде задержки развития половой системы, проблем с сосудами и сердцем. Полному излечению этот синдром не поддается, но его можно держать под контролем при помощи гормональной терапии. Распространенность заболевания — 1 случай из 15 тысяч.

Муковисцидоз. Заболевание проявляется заметным сгущением секрета в пищеварительном тракте и легких, что приводит к поражениям печени, ЖКТ, дыхательной системы и других органов. Поддается лечению. Распространенность заболевания — 1 случай из 3 тысяч.

Фенилкетонурия. Заболевание, которое характеризуется нарушением выработки определенных ферментов. Последствия достаточно тяжелые. В первую очередь к ним относятся поражения ЦНС. Однако их можно избежать при помощи специальной диеты. Распространенность заболевания — 1 случай из 15 тысяч.

Галактоземия. Так называют недостаток фермента, расщепляющего галактозу — один из сахаров, который содержится в лактозе и иных веществах. Последствия нехватки этого фермента проявляются через несколько недель жизни. У ребенка начинается желтуха, рвота, потеря аппетита. Со временем развиваются тяжелые патологии печени, замедляется умственное и физическое развитие, ухудшается зрение. Эта врожденная патология опасна, при этом встречается достаточно редко. Распространенность — 1 случай из 30 тысяч.

5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.

  • •Гомельский государственный медицинский институт
  • •1. Акушерский стационар.
  • •2. Организация и работа санитарного пропускника.
  • •3. Родовой блок.
  • •4. Правила содержания обсервационного отделения.
  • •5. Отделение патологии беременности.
  • •6. Асептика и антисептика в акушерстве.
  • •7. Строение и назначение костного таза.
  • •9. Классические плоскости малого таза.
  • •10. Тазовое дно.
  • •Литература:
  • •1. Менструальный цикл.
  • •2. Развитие зародышевых оболочек.
  • •3. Внутриутробное развитие плода.
  • •4. Плод как объект родов.
  • •5. Признаки зрелости, доношенности плода.
  • •6. Диагностика ранних сроков беременности.
  • •7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.
  • •8, 10, 11. Обследование беременных женщин.
  • •9. Изменения в организме женщин во время беременности.
  • •Литература:
  • •1. Роды.
  • •2. Первый период родов.
  • •3. Механизм периода раскрытия.
  • •4. Клиническое течение I периода.
  • •5. Ведение I периода родов.
  • •6. Методы обезболивания родов.
  • •1. Последовый период.
  • •2. Понятие о физиологической кровопотере.
  • •3. Признаки отделения плаценты:
  • •4. Ведение III периода родов.
  • •5. Послеродовый период.
  • •6. Физиологические изменения в организме женщины в послеродовом периоде.
  • •7. Ведение послеродового периода.
  • •8. Профилактика возможных осложнений.
  • •Литература:
  • •1. Понятие об узком тазе.
  • •2. Классификация узких тазов.
  • •3. Диагностика узкого таза.
  • •4. Течение и ведение беременности при узком тазе.
  • •5. Течение родов при узком тазе.
  • •6. Биомеханизм родов
  • •7. Особенности ведения родов.
  • •8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.
  • •9. Профилактика развития анатомически узких тазов.
  • •Литература:
  • •1. Тазовые предлежания.
  • •2. Течение родов при тазовых предлежаниях.
  • •3. Ведение родов при тазовых предлежаниях.
  • •4. Осложнения, профилактика.
  • •5. Неправильные положения плода.
  • •6. Наружновнутренний поворот плода.
  • •7. Переднеголовное вставление.
  • •8. Лобное вставление.
  • •9. Лицевое вставление.
  • •10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.
  • •11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.
  • •Литература:
  • •1. Определение понятия токсикозов.
  • •2. Этиология токсикозов беременности.
  • •3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.
  • •4. Ранние токсикозы беременных:
  • •5. Токсикозы II половины беременности.
  • •6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.
  • •7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.
  • •8. Профилактика токсикозов беременных.
  • •Литература
  • •1. Преждевременные роды.
  • •2. Течение и ведение преждевременных родов.
  • •3. Способы досрочного родоразрешения.
  • •4. Переношенная беременность.
  • •5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.
  • •6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности.
  • •Литература:
  • •1. Самопроизвольный аборт.
  • •2. Прерывание беременности в ранние сроки.
  • •3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта.
  • •4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель беременности.
  • •Литература:
  • •1. Признаки биологической готовности организма к родам.
  • •2. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки.
  • •3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности.
  • •4. Патологический прелиминарный период.
  • •5. Слабость родовой деятельности.
  • •6. Дискоординированная родовая деятельность.
  • •7. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
  • •8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов.
  • •9. Показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов.
  • •10. Техника наложения выходных акушерских щипцов.
  • •11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения.
  • •12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов для матери, плода.
  • •Литература:
  • •1. Группа риска беременных по кровотечению.
  • •2. Причины кровотечения во время беременности.
  • •3. Предлежание плаценты.
  • •4. Этиология и патогенез предлежания плаценты.
  • •5. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты.
  • •6. Диагностика предлежаний плаценты.
  • •7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.
  • •8. Шеечная беременность.
  • •9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • •10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
  • •11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.
  • •12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
  • •13. Профилактика кровотечения во время беременности.
  • •Литература:
  • •1. Причины кровотечения в последовом периоде.
  • •2. Плотное прикрепление и приращение плаценты.
  • •3. Гипо- и атонические маточные кровотечения.
  • •4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови.
  • •5. Задержка дольки плаценты
  • •Литература
  • •1. Эмболия околоплодными водами.
  • •2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве.
  • •3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического шока.
  • •4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.
  • •5. Двс-синдром в акушерстве.
  • •6. Лечение двс-синдрома.
  • •7. Профилактика геморрагического шока и двс-синдрома.
  • •Литература:
  • •1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы).
  • •2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника).
  • •3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.
  • •4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и насильственные).
  • •5. Повреждения сочленений таза.
  • •6. Выворот матки.
  • •7. Этиология, классификация разрывов матки.
  • •8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки.
  • •9. Тактика ведения:
  • •10. Профилактика родового травматизма:
  • •Литература:
  • •1. Смотри лекцию № 13.
  • •2. Показания абсолютные и относительные.
  • •3. Виды операций.
  • •6. Подготовка к операции.
  • •7. Послеоперационный период.
  • •8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
  • •9. Плодоразрушающие операции.
  • •10. Краниотомия
  • •11. Эмбриотомия
  • •12. Декапитация.
  • •Литература:
  • •1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.
  • •2. Болезни крови.
  • •3. Беременность и заболевания органов мочевыделения.
  • •4. Беременность и заболевания жкт.
  • •5. Беременность и эндокринные заболевания.
  • •6. Беременность и заболевания органов дыхания.
  • •7. Беременность и аппендицит.
  • •8. Показания к досрочному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.
  • •9. Показания для кесарева сечения.
  • •10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.
  • •Литература:
  • •1. Пути распространения инфекции.
  • •2. Послеродовая инфекция.
  • •3. Послеродовая язва.
  • •5. Послеродовой параметрит.
  • •6. Тромбофлебит.
  • •7. Лактационные маститы.
  • •8. Послеродовой пельвиоперитонит.
  • •9. Разлитой послеродовой перитонит.
  • •10. Перитонит после кесарева сечения.
  • •11. Септический шок.
  • •12. Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний.
  • •Литература:
  • •1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.
  • •2. Угрожаемые состояния плода. Лечение.
  • •3. Оценка степени зрелости легких плода.
  • •4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.
  • •5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.
  • •6. Методы пренатальной диагностики.
  • •7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.
  • •8. Перспективные направления пренатальной диагностики.
  • •9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.
  • •10. Современные методы профилактики впр и наследственных заболеваний.
  • •Литература:
  • •1. Акушерский стационар. 3