Основание черепа

Содержание

Перелом свода и основания черепа

Перелом основания черепа относится к травмам одной или нескольких костей, которые образуют черепную коробку. Данное заболевание в клинической практике встречается редко. На его долю приходится не более 4% тяжелых черепно-мозговых травм.

Строение основания черепа

Основание черепа отличается сложным строением. Данный анатомический отдел образован с помощью четырех костей: затылочной, клиновидной, решетчатой и височных. Они связаны неподвижно, представляют единое образование. В их отверстиях проходят сосудистые и нервные пучки, которые отвечают за кровоток между туловищем и головным мозгом, а также иннервацию всего организма.

Прогноз и выживаемость

Переломы участков свода и основания черепа часто сопровождаются смертельным исходом. После полученной травмы выживает от 20 до 50% пациентов. При этом прогноз будет зависеть не только от характера травмы, но и состояния организма в период восстановления.

Неблагоприятный прогноз для пациента связан с массивным кровоизлиянием, повреждением жизненно—важных структур, занесением инфекции, а также сочетанной травмой других костных структур и мягких тканей. Если человек выживает, то он может столкнуться с тяжелыми отдаленными последствиями, например, эпилептическими припадками, потерей слуха, зрения, а также речи. Кроме того, часто происходит утрата двигательной функции, приводящая к потере трудоспособности и инвалидности.

Развитие благоприятного исхода возможно, если перелом не сопровождался кровоизлиянием, отеком, а также образованием раневых дефектов, выступающих в качестве входных ворот для инфекционных факторов.

Для повышения прогноза для жизни важно раннее обращение за медицинской помощью и оказание первых спасательных мероприятий.

Виды переломов основания черепа

В клинической практике перелом основания черепа имеет несколько классификаций. В зависимости от механизма травмы переломы подразделяют на:

  • Линейные. Линейный перелом свода черепа характеризуется появлением трещины в толще кости. Данный вариант является наиболее благоприятным в клиническом течении и редко приводит к угрожающим жизни осложнениям.
  • Оскольчатые. Перелом различных костей свода черепа сопровождается раздроблением данных элементов на несколько фрагментов. Подобный вариант может сопровождаться развитием осложнений из-за травматизации клеток головного мозга костными отломками. К наиболее распространённым осложнениям относят кровотечения или нарушения иннервации с возможным летальным исходом.
  • Вдавленные. Повреждение черепа характеризуется удавлением костных фрагментов к структуры головного мозга.
  • Дырчатые. Нарушение целостности кости развивается в результате огнестрельного ранения. Развитие смертельного исхода при данном варианте перелома возможно из-за массивного повреждения мягких тканей и сосудистых пучков.

Симптомы и признаки

Неспецифические признаки, характерные для перелома основания черепа выражаются в виде боли в области головы (в большинстве случаев пациент не может точно назвать ее локализацию), тошноты и рвоты не приносящей облегчения.

Специфические проявления, характерные для данного вида травмы, определяются в зависимости от локализации перелома.

Перелом передней черепной ямки проявляется обильным истечение крови из носовой полости, которое сложно остановить с помощью консервативных методов. Помимо крови может вытекать небольшое количество спинномозговой жидкости без цвета и запаха. Невооруженным глазом видны гематомы вокруг глазных яблок. Симптом очков при переломе основания черепа в полной мере проявляется на вторые или третьи сутки после произошедшего.

Если повреждается участок решетчатой кости, в ее проекции визуализируется подкожная эмфизема.

Травматическое воздействие, затрагивающее среднюю черепную ямку, сопровождается массивным истечение крови или ликвора из слухового прохода, а также последующим нарушением слуховой функции. Из-за повреждения лицевого нерва может возникать изменение вкусовой чувствительности и появляется асимметрия лица. При осмотре выявляется гематома заушной области. Попытки встать заканчиваются падениями из-за нарушения работы вестибулярного аппарата.

Нарушение целостности задней черепной ямки проявляется:

  • Нарастающей гематомой в области ушных раковин.
  • Изменением чувствительности на поряженном участке.

Развитие бульбарного или псевдобульбарного синдрома связывают с повреждением ствола головного мозга. У пациента учащается пульс, снижается артериальное давление. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к легким.

Лицо искажается и становится ассиметричным, угол рта опускается, а глазная щель расширяется.

Оказание первой помощи пострадавшему

Первая помощь при полученном переломе основания черепа оказывается на догоспитальном этапе. Пострадавшему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. В дальнейшем последовательно выполняют мероприятия, которые предусматривают:

  • Укладывание пациента на спину. Необходимо следить, чтобы голова находилась на одном уровне с туловищем. При потере сознания человека необходимо перевернуть на любой бок. Данное положение позволит избежать возможной аспирации рвотными массами. Под туловище подкладывается одежда в форме валика.
  • Фиксацию головы и конечностей с помощью подручного материала. Пациенту можно зафиксировать нижние и верхние конечности с помощью бинтов или ремней. Это объясняется высоким риском развития судорожного синдрома.
  • Обработку раны с помощью антисептического раствора, а также накладывание асептической повязки из стерильных бинтов.
  • Снятие зубных протезов, украшений и очков, которые могут причинить неудобство во время проведения реанимационных мероприятий.
  • Обеспечение свободного доступа воздуха. Для этого расстёгивают одежду и открывают окна в помещении.
  • Обезболивание при отсутствии признаков дыхательных нарушений. Если функция глотания после травмы сохранена, допускается приём пероральных средств с анальгетическим эффектом. Допускается введение инъекционных форм.
  • Прикладывание льда или любого источника холода, позволяющего снять выраженность отека.

Неотложная помощь при переломе основания черепа с признаками нарушения работы сердечно-сосудистой системы и дыхательной функции предусматривает оказание реанимационных мероприятий. Они включают проведение непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких.

Лечение перелома

Перелом свода или основания черепа предусматривает оказание срочной медицинской помощи. Пациенту требуется срочная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии. Назначается строгий постельный режим с постоянным мониторингом работы жизненно—важных функций. При нарушении целостности кожных покровов на поверхность раны накладывают салфетку, которую смачивают в растворе антисептика.

В большинстве случаев терапия предусматривает комплексное лечение с назначением лекарственных средств и оперативным вмешательством.

Хирургическое

К показаниям для оперативного лечения относят:

  • Оскольчатые и вдавленные переломы в парабазальном отделе с повреждением воздухоносный полости.
  • Эпидуральные гематомы.
  • Артерио—венозную аневризму кавернозного синуса.
  • Эпидуральные кровоизлияния задней черепной ямки при переломе затылочной кости.
  • Острый отек мозжечка.
  • Длительно сохраняющуюся ринорею.

Оперативное вмешательство заключается в декомпрессии жизненно-важных отделов, удалении кровяных сгустков, образующих гематому, а также восстановлении целостности поврежденной костной ткани и мозговой оболочки с удалением отломков. При нарастании патологических симптомов оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке после произошедшего.

Хирургические виды лечения также проводятся на этапе реабилитации с целью снижения выраженности последствий отдаленного характера, вызванных декомпрессией или рубцовыми изменениями.

Консервативное лечение

К основным направлениям назначения консервативной терапии относят:

  • Предупреждение развития отечного синдрома. С целью профилактики нарастания отека могут назначаться диуретические препараты и глюкокортикоиды. Их введение проводится в максимально короткие сроки после получения травмы. Одновременно с медикаментозными средствами назначается искусственная вентиляция лёгких в режиме нормо— или гипервентиляции. Это позволит нормализовать газообмен и обеспечить адекватный венозный отток. На область перелома накладывается лёд или любой холодный предмет, который уменьшит приток крови к участку повреждения.
  • Профилактику инфекционных осложнений. На этапе оказания первой медицинской помощи пациенту вводят антибиотики с широким спектром действия. Они уничтожают микроорганизмы, попадающих в раны. При наличии симптомов воспалительной реакции назначаются антибиотики с учётом чувствительности. Средняя продолжительность лечения 7—10 дней.
  • Профилактику геморрагического синдрома. При наличии признаков кровоизлияния назначается терапия, направленная на остановку кровотечения. Для этого могут использовать хлорид кальция, викасол, ингибиторы протеаз, а также аскорбиновую кислоту. Массивное субарахноидальное кровоизлияние предусматривает назначение люмбальной пункции с последующим ликворным дренажем.

Также в качестве средств консервативной терапии могут назначаться препараты, направленные на улучшение обменных процессах в нейрональных структурах, а также повышение их функциональных возможностей

Восстановление после травмы

Реабилитационные мероприятия назначаются всем пациентам после перенесённого перелома основания черепа. План мероприятий подбирает лечащий врач в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести заболевания.

После легкого неосложненного перелома требуется:

  • Соблюдать рекомендации, а также употреблять препараты, назначенные врачом.
  • Ограничить уровень физической активности.
  • Пройти дополнительное обследование у узких специалистов с целью исключения отдаленных последствий.

В случае, если перелом основания черепа протекал с развитием осложнений, реабилитация может занять длительное время. К основным мероприятиям, направленным на восстановление организма, относят:

  • Ограничение физических нагрузок с исключением подъема тяжестей и длительного перенапряжения.
  • Коррекцию питания. Пациенту требуется время на восстановление, для этого изменяют рацион питания с включением достаточного количества белка, витаминов и минералов. При нарушении глотательной функции производится установка зонда, через который будет доставляться питание. Пищу готовят в отварном или запечённом виде, после чего ее тщательно измельчают.
  • Лечебную физкультуру и массаж. После длительной иммобилизации, а также нарушении иннервации гимнастика или массаж позволяют уменьшить выраженность застойных явлений. Улучшение кровообращения направлено на профилактику трофических расстройств.
  • Восстановление когнитивных нарушений. При нарушении речи, внимания и памяти пациенту рекомендуется проводить занятия с логопедом.
  • Консультацию психотерапевта или психолога для лиц с нарушением психических функций. Выраженные нарушения предусматривают госпитализацию пострадавшего с последующим наблюдением.
  • Занятия на тренажерах, а также процедуры, позволяющие восстановить мышечную силу и координацию.

Лекарственная терапия подбирается с учётом оставшихся патологических симптомов. Наиболее часто пациенту подбирается антигипертензивная и противосудорожная терапия. С целью восстановления работы нейронов применяются ноотропы или витамины группы В.

Для пациентов, которые остаются в лежачем положении, требуется обеспечить уход, направленный на предупреждение трофических расстройств, контрактур и тромбоэмболических осложнений. Подбирается кровать с противопролежневым матрацем и полноценное сбалансированное питание.

Осложнения и последствия перелома

Последствия перенесённой травмы зависят от нескольких факторов, среди них выделяют степень тяжести, механизм нанесения и наличие сопутствующих заболеваний. Последствия могут быть прямыми и отдаленными.

Прямые последствия произошедшего перелома основания черепа могут проявляться в течение первых нескольких часов. Среди них выделяют:

  • Кровоизлияние в полость черепа. Повреждение сосудов различного калибра приводит к пропитыванию кровью клеток головного мозга, а также образованию сгустков. Клинические проявления будут зависеть от площади гематомы. Небольшая по размеру гематома может клинически не проявляться. При гематоме, имеющей большие размеры, происходит сдавление жизненно—важных структур, наиболее опасной является дислокация ствола головного мозга. В данном случае требуется срочное оперативное вмешательство с лигированием сосуда.
  • Травматическое воздействие на проводящие пути нервных волокон. Осколки черепа приводят к развитию паралича лицевого нерва, нарушению дыхательной, зрительной и слуховой функции.
  • Развитие инфекционного процесса. Проникновение микроорганизмов в стерильную среду приводит к их активному росту и возможному нагноению тканей головного мозга. Наиболее распространёнными формами инфекционных заболеваний являются различные варианты менингита, энцефалита, а также абсцессов.

Развитие последствий отдаленного характера у пациента возможно через месяцы или года после получения травмы. Их появление связывают с формированием рубцовой ткани, неправильным срастанием костных отломков, а также сдавлением сосудистых и нервных пучков. К наиболее распространенным отдаленным последствиям относят:

  • Эпилепсию.
  • Психоневрологические расстройства.
  • Стойкую посттравматическую гипертензию, которая приводит к инсульту.
  • Нарушение двигательной функции конечностей.
  • Энцефалопатию.

При подозрении на тяжелую травму важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Оказывать неотложные мероприятия на догоспитальном этапе позволят повысить благоприятный прогноз.

Переломы основания черепа относятся к наиболее опасным и тяжелым травмам. Они чаще наблюдаются у ведущих активный образ жизни людей молодого или среднего возраста и неблагополучных в социальном плане лиц. Эти травмы составляют 4 % от общего количества ЧМТ (черепно-мозговых травм).

Причинами таких переломов могут становиться прямые удары в нижнюю челюсть или по голове, дорожно-транспортные происшествия, занятия спортом (особенно экстремальными видами), падение с высоты, аварийные ситуации на производствах и др. В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями, симптомами, способами оказания доврачебной помощи, методами лечения и последствиями таких травм. Эта информация будет полезна для вас, и вы сможете вовремя и правильно оказать необходимую помощь пострадавшему, увеличивая его шансы на благоприятный исход перелома.

При таких повреждениях происходит разлом затылочной, клиновидной, решетчатой или височной кости. Опасность этих травм заключается не только в разломе костей, но и высоком риске нарушения целостности рядом расположенных органов. Близкое расположение таких важных для обеспечения жизнедеятельности органов, как головной и спинной мозг, обусловливает причисление таких переломов в список экстренного реагирования, т. к. их получение практически всегда несет угрозу жизни. Перелом основания черепа может быть самостоятельной травмой или сочетаться с повреждениями костей свода (примерно в 50-60 % случаев).

Классификация

По своему характеру переломы свода черепа разделяются на:

  • линейные – разлом кости представляет собой тонкую линию и не сопровождается смещением отломков, такие травмы наименее опасны, но могут сопровождаться появлением эпидуральных гематом и повреждением сосудов оболочек мозга;
  • оскольчатые – при разломе формируется несколько осколков, которые могут травмировать оболочки и ткани мозга (размозжение мозга, субдуральные и внутримозговые гематомы);
  • вдавленные – отломок вдавливается (погружается) в полость черепа и вызывает такие же повреждения, как и оскольчатый перелом.

По месту локализации такие травмы разделяют на переломы:

  • передней черепной ямки;
  • средней черепной ямки;
  • задней черепной ямки.

По разным данным статистики в 50-70 % случаев происходят переломы именно в области средней черепной ямки. В зависимости от характера линии разлома они могут быть поперечными, продольными или косыми.

Механизмы повреждений

Переломы костей основания черепа почти во всех случаях сопровождаются разрывом твердой оболочки мозга. При этом происходит сообщение полости рта, носа, придаточных пазух носа, среднего уха и глазницы с воздухом внешней среды. Оно может приводить к попаданию микробных агентов и инфицированию тканей мозга, появлению посттравматической пневмоцефалии и истечению спинномозговой жидкости из ушей и носа (ушной и назальной ликворее).

При переломах передней черепной ямки происходит кровоизлияние в ткани окологлазничной клетчатки («симптом очков» или «глаза енота»). При разломе продырявленной пластинки и ячеек решетчатой кости через нос может вытекать спинномозговая жидкость и в ряде случаев развивается подкожная эмфизема.

При некоторых переломах этой части черепа может происходить повреждение зрительного, глазодвигательного и обонятельного нервов. Такие травмы могут сопровождаться сопутствующими травмами диэнцефальных отделов мозга.

Симптомы

Выраженность и характер симптомов при переломах этой части черепа зависят от локализации разлома и степени повреждений мозговых структур. В момент травмы у пострадавшего происходит утрата сознания. Ее продолжительность зависит от тяжести повреждения – она может выражаться в кратковременном обмороке или продолжительной коме. При формировании внутричерепной гематомы перед утратой сознания может наступать кратковременный промежуток просветления, который не должен приниматься за признак легкой травмы.

Общими признаками перелома основания черепа являются следующие симптомы:

  • распирающие головные боли, возникающие из-за прогрессирующего отека мозга;
  • «симптом очков»;
  • разный диаметр зрачков;
  • зрачки не реагируют на свет;
  • рвота;
  • назальная или ушная ликворея (с примесями крови);
  • непроизвольное мочеиспускание;
  • нарушения деятельности сердца: замедление или учащение пульса, артериальная гипо- или гипертензия, аритмии;
  • спутанность сознания;
  • возбужденность или обездвиженность;
  • нарушения кровообращения и дыхания (при сдавлении ствола мозга).

Переломы пирамиды височной кости

При таких травмах разломы могут быть продольными, поперечными, диагональными и с отрывами верхушки. Поперечный перелом провоцирует паралич лицевого нерва, нарушения в работе вестибулярного аппарата, полную утрату слуха и вкуса. При продольных разломах повреждается канал лицевого нерва, внутреннее и среднее ухо. При этом развивается частичная утрата слуха, разрыв барабанной перепонки, кровотечение и вытекание спинномозговой жидкости из уха, кровоизлияние в области височной мышцы и за ухом. При попытках повернуть голову кровотечение становится интенсивнее. Поэтому таким пострадавшим категорически запрещается поворачивать голову.

Переломы передней черепной ямки

Такие травмы сопровождаются носовым кровотечением и назальной ликвореей. Спустя 2-3 дня появляется «симптом очков». При разломах ячеек решетчатой кости развивается подкожная эмфизема и на коже формируются пузыри.

Переломы средней черепной ямки

Такие травмы сопровождаются развитием односторонней ушной ликвореи, развивающейся вследствие разрыва барабанной перепонки, и односторонним кровотечением из уха. У пострадавшего слух резко снижается или исчезает полностью, в области височной мышцы и за ухом появляются кровоподтеки, нарушаются функции лицевого нерва и вкусовые ощущения.


Переломы задней черепной ямки

При таких разломах у пострадавшего за одним или обеими ушами появляются кровоподтеки, наблюдаются нарушения функций лицевого, отводящего и слухового нервов. У пострадавших нарушается работа жизненно важных органов. При разрывах или ущемлении каудальных нервов развивается паралич языка, гортани и неба.

Первая помощь

Исход таких травм во многом зависит от правильности оказания первой помощи. При любом подозрении на подобное повреждение следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. После этого необходимо проведение следующих мероприятий:

  1. Пострадавшего уложить на спину без подушки. Тело необходимо обездвижить, зафиксировав его верхнюю часть и голову.
  2. Если пострадавший утратил сознание, то его следует уложить на спину, но с полуоборотом (подложить валик из одежды под туловище), а голову наклонить на бок для предупреждения захлебывания рвотными массами.
  3. Обработать антисептиком рану на голове и выполнить асептическую повязку из стерильного бинта.
  4. Снять зубные протезы, украшения и очки.
  5. Расстегнуть стесняющую дыхание и кровообращение одежду.
  6. При отсутствии дыхательных нарушений пострадавшему можно дать принять Анальгин с Димедролом.
  7. Приложить к голове холод.

После приезда «Скорой» и во время транспортировки в лечебное учреждение выполняются следующие мероприятия:

  1. Вводятся мочегонные средства (Лазикс), препараты для поддержания сердечной деятельности (Сульфокамфокаин, Кордиамин) и раствор глюкозы. При массивном кровотечении вместо диуретика вводится раствор Желатиноля или Полиглюкина.
  2. При признаках дыхательных расстройств выполняется ингаляция кислорода через маску.
  3. При появлении двигательного возбуждения вводится Супрастин.
  4. Применение обезболивающих средств может выполняться с осторожностью и только при отсутствии массивных кровотечений и дыхательных нарушений. Использование наркотических анальгетиков исключается, т. к. они могут провоцировать расстройства дыхания.

К какому врачу обратиться

При подозрении на перелом костей основания черепа необходимо вызвать бригаду скорой помощи и доставить больного в лечебное учреждение. В дальнейшем ему потребуется лечение у нейрохирурга и консультации невролога, отоларинголога и окулиста. Для уточнения диагноза назначается рентгенография, КТ и МРТ.


Диагностика

При любых черепно-мозговых травмах обязательно проводится обследование, позволяющее выявить переломы основания черепа. Врачебный осмотр включает в себя:

  • осмотр и опрос пострадавшего;
  • выяснение обстоятельств травмы;
  • неврологическое обследование;
  • осмотр зрачков;
  • выявление наличия отклонения языка от средней линии и симметричности оскала зубов;
  • исследование пульса.

После этого проводятся следующие инструментальные исследования:

  • рентгенография черепа (снимки выполняют в двух проекциях);
  • МРТ;
  • КТ.

Лечение

Лечение переломов основания черепа должно проводиться в нейрохирургическом отделении при участии невролога, окулиста и отоларинголога. На ранних этапах для профилактики развития гнойных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия, выполняется санация носоглотки и среднего уха (в них закапывают антибактериальные средства). При развитии гнойных процессов выполняется дополнительное эндолюмбальное введение антибиотиков (в субарахноидальное пространство). Для этого могут использоваться Канамицин, Мономицин, Полимиксин или препарат, подобранный после анализа (посева) на определение чувствительности флоры к тому или иному средству. Материалом для такого анализа может являться образец спинномозговой жидкости или выполненный со слизистой носа мазок.

Дальнейшая тактика лечения определяется тяжестью перелома, оно может быть консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения могут применяться только при легких и средне-тяжелых травмах, при которых ликворея может устраняться без проведения операции.

Больному показано соблюдение строгого постельного режима с возвышенным положением головы, препятствующем выделению ликвора. Для уменьшения отека больному назначается дегидратационная терапия. Для этого через каждые 2-3 дня проводится люмбальная пункция (выведение спинномозговой жидкости из прокола в области поясницы) и выполняются введения в субарахноидальное пространство такого же объема кислорода (субарахноидальные инсуффляции). Кроме этого, для устранения отеков назначаются диуретические средства (Диакарб, Лазикс).

После выписки больному рекомендуется ограничение физических нагрузок на 6 месяцев и диспансерное наблюдение у невролога, ортопеда, окулиста и отоларинголога.

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению нейрохирургической операции являются следующие случаи:

  • наличие сдавлений или повреждений структур мозга;
  • наличие многооскольчатого перелома;
  • невозможность остановки ликвореи из носа при помощи консервативных способов;
  • рецидивы гнойных осложнений.

Вышеперечисленные случаи могут нести прямую угрозу жизни и устраняются только при помощи хирургической операции. Для ее выполнения производится трепанация черепа. После завершения вмешательства открытый участок черепа закрывается специальной пластинкой или участком ранее удаленной кости. После таких операций больному требуется длительная реабилитация, программа которой составляется индивидуально.


Последствия

Характер последствий при переломах этой части черепа зависит от их тяжести, наличия гнойных осложнений и сопутствующих заболеваний. Последствия таких травм могут быть прямыми или отдаленными.

Прямые последствия происходят во время травмы. К ним относят:

  • образование внутримозговых гематом – небольшие скопления крови способны самостоятельно рассасываться, а большие сдавливают ткани мозга и нуждаются в хирургическом удалении;
  • повреждения мозговых тканей – в зависимости от локализации таких повреждений может утрачиваться зрение, слух или происходит нарушение дыхания;
  • гнойные осложнения – патогенные микроорганизмы приводят к развитию менингита, энцефалита или образованию абсцессов.

Отдаленные последствия таких травм развиваются через какое-то время после выздоровления. Обычно такой срок составляет от нескольких месяцев до 5 лет. Причиной их появления становится неполное восстановление тканей мозга или формирование рубцов в области разлома, которое вызывает сдавление сосудов и нервов. К отдаленным последствиям относятся следующие осложнения:

  • эпилептические припадки;
  • парезы и параличи;
  • выраженная и неконтролируемая мозговая гипертензия (может приводить к инсульту);
  • энцефалопатия;
  • расстройства психических функций.

Прогнозы

Прогнозы при переломах основания черепа во многом зависят от тяжести травмы, наличия гнойных осложнений, сопутствующих заболеваний и правильности оказания доврачебной помощи. В зависимости от этих показателей частота летальных исходов составляет 24-52 %.

При единичных трещинах, переломах без признаков смещения и развития гнойных процессов прогнозы травм обычно благоприятны. При присоединении инфекций в будущем у больного могут развиваться энцефалопатии, эпиприпадки, частые головные боли и неконтролируемая мозговая гипертензия, повышающая риск возникновения инсульта.

Переломы костей основания черепа часто сопровождаются массивными кровопотерями, которые способны приводить к летальному исходу в первые же часы после травмы. В некоторых случаях они провоцируют наступление комы, имеющей крайне неблагоприятные прогнозы. Впоследствии у таких больных могут развиваться нарушения умственной деятельности и жизненно важных функций, приводящие к пожизненной инвалидизации.

Переломы основания черепа относятся к крайне тяжелым и опасным травмам. В таких случаях пострадавшему оказывается незамедлительная доврачебная помощь, после которой он должен в самые короткие сроки доставляться в лечебное учреждение (желательно в нейрохирургическое отделение). В зависимости от тяжести перелома определяется дальнейшая тактика его лечения, которая может заключаться в назначении консервативной терапии или выполнении хирургической операции.

Перелом костей свода и основания черепа

Основание черепа – костные структуры, которые представлены черепными костями (лобная, расположенная в передней части черепной коробки, клиновидная и височная – в боковой части, затылочная – в задней части, решетчатая – внутри), перелом в этой области угрожает здоровью и жизни. Перелом костей, из которых сформировано основание черепа, встречается с частотой 4% всех случаев выявленных черепно-мозговых травм с тяжелым течением.

Общие сведения

Перелом черепного основания (ПОЧ) – это такая травма, которая ассоциируется с нарушением целостности костных образований черепа и оболочек, покрывающих мозг, что провоцирует появление типичных симптомов. Обычно подобные травмы приводят к повреждению верхней мозговой оболочки и стенок субарахноидальных цистерн, что сопровождается вытеканием наружу цереброспинальной жидкости.

Спинномозговая жидкость скапливается в зоне среднего уха, откуда затем вытекает сквозь разорванную барабанную перепонку. В носоглотку ликвор поступает по евстахиевой трубе (канал, соединяющий среднее ухо с глоткой) и придает слюне солоноватый привкус. Нередко наблюдается вытекание цереброспинальной жидкости из внешних носовых ходов, что происходит при разрушении клиновидного и решетчатого отделов черепной коробки.

Черепное основание – участок, где череп соединятся с позвоночным столбом, что при травме в этой зоне нередко обуславливает повреждение позвоночника. Перелом основания диагностируется в случае разрушения одной или ряда костей, расположенных в нижней части черепа, что часто ведет к последствиям – повреждению нервной ткани и дисфункции мозга. При тяжелых ЧМТ нередко случается летальный исход.

Пострадавшие часто становятся инвалидами из-за повреждений позвоночника и спинного мозга, которые ассоциируются с развитием паралича. ПОЧ в большинстве случаев продолжает излом костных структур свода черепной коробки. Распространяется на область ямок черепной коробки – чаще задней и передней, реже средней. Вследствие перелома костей, входящих с состав основания черепа, обычно происходит повреждение определенных отделов мозга – базальных ядер и ствола.

Последствия перелома затылочного участка основания черепа обычно связаны с повреждением вещества спинного мозга, что определяет степень тяжести сопутствующих нарушений и влияет на выживаемость. Излом черепной коробки в этой части нередко сопровождается патологическими изменениями морфологической структуры близлежащих тканей – нервов и стенок магистральных артерий.

Близкое расположение черепных нервов ассоциируется с высоким риском их сдавления и повреждения. В некоторых случаях подобные нарушения приводят к утрате слуха (вследствие поражения преддверно-улиткового нерва), зрительной дисфункции (вследствие поражения глазодвигательного нерва) и параличу мимической мускулатуры (вследствие поражения лицевого нерва).

Классификация травматического повреждения

Классификация переломов предполагает разделение на повреждения фронтального и заднего участков основания черепа. В первом случае нарушается целостность клиновидного и решетчатого отделов, во втором – затылочного и височного участков. Разрушение височной кости выявляется с частотой 75% случаев в общей структуре нарушения целостности основания черепа.

Этот тип повреждения бывает продольным и поперечным с учетом расположения линии излома относительно оси пирамидки, входящей в состав височного отдела черепной коробки. В некоторых случаях выявляется смешанный тип, при котором сочетаются изломы в разных отделах черепа. Выделяют открытый перелом в области черепа, когда нарушается целостность мягких тканей головы, и закрытый, когда излом костных структур находится под визуально невредимыми кожными покровами. С учетом характера излома костей различают виды:

  1. Линейный перелом, который образуется в форме тонких линий на поверхности черепа.
  2. Оскольчатый перелом, который характеризуется образованием больше 2 отдельных обломков кости.
  3. Вдавленный перелом, когда происходит вдавление костей в мозговую ткань.

При линейной форме, которая считается наименее опасной, не происходит смещение костей, формирующих череп. Обычно проявления сводятся к появлению эпидуральных (расположенных поверх твердой оболочки) геморрагических очагов и повреждению артерий, проходящих в области мозговой оболочки. При оскольчатой форме выявляются признаки – нарушение целостности оболочек, покрывающих мозг, поражение мозгового вещества и элементов кровеносной системы, питающей мозг.

Нередко образуются субдуральные (расположенные под твердой оболочкой) гематомы и происходит размозжение мозгового вещества. Повреждения в области венозных синусов обычно несовместимы с жизнью. Вдавленная форма считается наиболее опасной, сопровождается нарушениями, типичными для оскольчатой формы, ассоциируется с низкой выживаемостью.

У ребенка вдавленный перелом в зоне основания черепа может не проявляться симптомами нарушения целостности костных структур из-за их мягкости и эластичности, что не означает меньшую опасность для жизни. При сильной компрессии внутричерепных структур происходит смещение отделов мозга, что провоцирует патологические процессы, угрожающие летальным исходом.

Причины возникновения

Перелом свода и основания черепа ассоциируются с тяжелыми повреждениями, что влияет на выживаемость. Подобные травмы часто происходят в ходе спортивных соревнований, в том числе автогонок, и стали причиной летального исхода у многих спортсменов-автогонщиков (Р. Ратценбергер, А. Сенна, Б. Вукович, Г. Мур, Г. Родригес). Другие виды спорта, связанные с высоким риском подобных травм: единоборства, регби, скалолазание, верховая езда. Другие причины ПОЧ:

  • Драки, преступные нападения.
  • Падение с высоты.
  • Аварии на транспорте – автомобильном, воздушном, железнодорожном.

Обычно ПОЧ возникает в результате сильного механического воздействия в направлении нижней челюсти. Другая вероятная причина возникновения – падение и удар головой о жесткую, выпирающую поверхность (ступень лестницы, бордюр). Переломы костей, формирующих череп, нередко диагностируются у подвижных, активных детей.

Симптоматика

Симптомы пробитого черепа включают боль и кровоизлияние в области повреждения. При пальпации выявляются признаки подвижности костных структур. Типичное проявление перелома в зоне основания черепа – вытекание ликвора из образовавшихся открытых сообщений с внешней средой.

Открытые каналы берут начало в зоне среднего уха, придаточных носовых пазух и глазницы. На фоне нарушения целостности твердой оболочки, покрывающей мозг, развивается пневмоцефалия – скопление воздуха внутри черепной коробки. Перелом в области основания черепа проявляется симптомами:

  1. Парез (паралич), затрагивающий черепные нервы.
  2. Симптом Бэттла (кровоизлияние в область кожных покровов и слизистых оболочек на участке сосцевидного отростка).
  3. Симптом очков (кровоизлияние в область кожных покровов и слизистых оболочек, окружающих глаза).
  4. Ликворея (истечение ликвора из естественных отверстий черепа – носовые, слуховые ходы, носоглотка).
  5. Кровотечение, происходящее из носовых и слуховых ходов.
  6. Скопление крови в области среднего уха (барабанная полость).
  7. Нарушение слуха.
  8. Зрительная дисфункция (нистагм, ухудшение остроты зрения).
  9. Тошнота, рвота.

Если излом костных структур происходит в области передней ямки черепной коробки, часто наблюдается кровоизлияние в окологлазничную зону – клетчатку, орбитальную жировую ткань, окружающую глазное яблоко. Очаг кровоизлияния распространяется на область конъюнктивы (оболочка, состоящая из соединительной ткани, покрывающая глаз с наружной стороны).

Другие характерные проявления: кровотечение, истечение ликвора через носовые проходы. Подкожная эмфизема (скопление воздуха) образуется вследствие проникновения воздуха в ткани жировой клетчатки. Чаще возникает на фоне разрушения решетчатой кости, разделяющей носовую полость и внутреннее пространство черепной коробки.

Признаки нарушения целостности костей в зоне передней ямки включают повреждение вещества промежуточного мозга, что обуславливает нарушение сенсорных, двигательных и вегетативных функций организма в зависимости от участка деструктивных изменений. Нередко выявляется аносмия – потеря обонятельной функции, гораздо реже – слепота вследствие поражения зрительного нерва.

Перелом в области средней ямки костных структур головы обычно затрагивает пирамидки в составе височного отдела черепа и участок, прилегающий к углублению турецкого седла. В этом случае патология проявляется симптомами повреждения черепных нервов (III-VIII пары) и гематотимпанумом – присутствие геморрагического экссудата в барабанной полости. Наблюдаются другие признаки:

  • Кровотечение, истечение ликвора из слуховых проходов.
  • Парез мимических мышц как результат поражения лицевого нерва.
  • Расстройство слуховой функции.
  • Косоглазие сходящегося типа (зрительная ось одного или обоих глаз направлена к переносице).

Разрушение черепа в области задней ямки обычно сопровождается повреждением костной ткани на участке расположения затылочного отверстия. Повреждения могут затрагивать яремное отверстие, сквозь которое проступают черепные нервы (языкоглоточный, блуждающий) и яремная вена. Патология проявляется симптомами поражения черепных нервов (IX-XII пары), нарушением витальных функций (сердечная и дыхательная деятельность). Другие признаки:

  • Окклюзионная гидроцефалия, связанная с нарушением проходимости ликворных протоков, сопровождается повышением показателей внутричерепного давления.
  • Компрессия мозгового вещества преимущественно в области ствола.
  • Дислокация мозга с развитием сопора, комы и угрожающих жизни состояний.

При визуальном осмотре диагностируется помрачение сознания с оценкой 5-8 баллов в соответствии с критериями шкалы Глазго. В ходе осмотра выявляются деформации черепной коробки, кровоизлияния разной локализации.

Первая помощь при травме

Признаки перелома в зоне основания черепа указывают на необходимость срочного оказания пострадавшему первой помощи. Алгоритм манипуляций аналогичен подобным действиям при тяжелой ЧМТ:

  1. Уложить пациента на ровную горизонтальную поверхность, не подкладывая под голову посторонних предметов.
  2. Плотно зафиксировать голову в одном положении.
  3. Сделать искусственное дыхание, если у пострадавшего прекратилась дыхательная деятельность.
  4. Освободить рот и дыхательные пути пострадавшего от рвотных масс, если произошел приступ рвоты.

К мерам первой помощи относится антисептическая обработка открытой раны при ее наличии с последующим наложением на голову ватно-марлевой повязки. Неотложная помощь включает наложение асептической повязки на область ушей в случае истечения из слуховых проходов крови и цереброспинальной жидкости.

При истечении крови и ликвора из внешних носовых ходов делают тампонаду (введение ватных или марлевых тампонов). Выполнив первые терапевтические мероприятия самостоятельно, при переломе в зоне основания черепа нужно вызвать сотрудников скорой помощи или организовать доставку пострадавшего в больницу. Транспортировка осуществляется крайне осторожно с обязательной фиксацией головы и шеи.

Способы лечения

Лечение перелома в области свода и основания черепа обычно требует неотложных мер. После транспортировки в стационар больного помещают в палату интенсивной терапии. Основные процедуры:

  • Респираторная поддержка. Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственного дыхания в случае угнетения сознания с оценкой меньше 10 баллов в соответствии с критериями шкалы Глазго.
  • Поддержание значений артериального давления на уровне 90/60 мм. рт. ст.
  • Коррекция показателей внутричерепного давления. Осуществляется контроль факторов, которые могут спровоцировать повышение показателей внутричерепного давления. К ним относят ухудшение венозного оттока из черепной полости, нарушение дыхательной деятельности, гипертермию, судорожный синдром.

Искусственное питание (зондовое кормление), обеспечивающее потребности пациента в белке и энергии, рекомендовано, начиная с 1 суток после получения ЧМТ.

Хирургическое вмешательство

Операция показана при ранениях, которые привели к нарушению целостности височного отдела черепной коробки. Цели оперативного вмешательства: извлечение инородных предметов, санация, вентрикулярное дренирование. Операция нередко проводится при назальной ликворее. Костнопластическая трепанация (вскрытие черепа) выполняется в лобном отделе черепной коробки с последующим закрытием дефектов, образовавшихся в твердой оболочке мозга.

Для закрытия дефектов применяют трансплантаты. Эпидуральные и субдуральные гематомы удаляют хирургическим методом, если их объем превышает 30 см3 и 40 см3 соответственно. Хирургическое лечение проводится при выявлении очагов размозжения мозгового вещества, которые провоцируют стойкую церебральную гипертензию и ухудшение неврологического статуса.

Консервативные методы

Если не произошло смещение костных структур, хирургическое вмешательство обычно не требуется. При подозрении на образование трещины в костях черепного основания проводится антисептическая обработка ушных раковин с последующим наложением повязки. Из-за высокого риска инфицирования внутричерепных структур больному назначают ударные дозы антибиотиков и препаратов сульфаниламидной группы.

Разгрузочные люмбальные пункции назначают для коррекции показателей повышенного внутричерепного давления. Проводится дегидратационная терапия для предотвращения обезвоживания. Для устранения судорожного синдрома назначают препараты – Фенитоин, Карбамазепин. Параллельно проводится терапия препаратами с обезболивающим и седативным действием.

Реабилитационный период

Реабилитационные мероприятия направлены на предотвращение развития поздних осложнений, таких как депрессия, нарушение двигательной активности и координации, эпилептические приступы, головокружения, невозможность удерживать равновесие, расстройство сна. После тяжелой ЧМТ нередко развиваются психические расстройства и хроническая боль в области головы, возникает речевая дисфункция, происходит ухудшение когнитивных способностей. Основные направления лечения:

  1. Прием препаратов, улучшающих кровоснабжение мозговой ткани, обеспечивающих защиту нейронов, улучшающих энергетический статус и стимулирующих метаболизм нервных клеток.
  2. Физиопроцедуры (электрофорез, магнитотерапия, воздействие переменным электрическим током).
  3. Лечебная гимнастика, массаж.
  4. Занятия с психотерапевтом (индивидуальные, групповые) для улучшения социальной адаптации.

Больному показан полноценный отдых и диетическое питание. Реабилитационное лечение помогает устранить боли посттравматического характера и предотвратить развитие психопатологических симптомов.

Последствия и прогноз

Часто встречающееся осложнение – инфекционное поражение (абсцесс, менингит, менингоэнцефалит) тканей мозга. Открытое внешнее сообщение способствует проникновению инфекционных агентов, что приводит к инфицированию содержимого черепной коробки.

Локализация патологического очага в височном отделе нередко сопровождается повреждением стенок сонных артерий, что ассоциируется с объемным кровоизлиянием, угрожающим жизни пациента.

При переломе в области основания черепа прогноз составляется индивидуально с учетом локализация патологического очага, характера и степени разрушения интракраниальных структур.

Перелом на участке черепного основания – травма, угрожающая жизни. Своевременная и корректная медицинская помощь увеличивают шансы больного на благоприятный исход.

Просмотров: 14

Перелом основания черепа: выживаемость и последствия травмы

Человеческий череп можно разделить на свод и основание, но это разграничение условно – четких пределов не существует. Основанием является нижняя часть черепа, которая состоит из пары височных, затылочной, решетчатой, клиновидной костей. Внутри эта часть повторяет строение мозга и имеет три ямки – заднюю, среднюю, переднюю. В центре основания проходит затылочное отверстие, которое соединяет полость черепа с позвоночником.

Перелом основания черепа – травма, которая предполагает повреждение одной или нескольких костей. Почти 60% случаев заканчивается смертельным исходом. Последствия, даже при выздоровлении, могут быть тяжелыми и повлиять на последующий образ жизни. Вовремя оказанная первая помощь окружения и врачебная на месте происшествия сохраняют шансы на то, что пострадавший выживет.

Механизм развития травмы, виды переломов

Прогноз зависит от того, какой характер имеет травма. Так, благоприятный дают в случае повреждения без смещения костей, которое не требует хирургической операции и поддается консервативному лечению. Он относится к открытым черепно-мозговым травмам.

Менее благополучной является открытая ЧМТ проникающего типа, которая сопровождается истечением спинномозговой жидкости (ликвореей) через нос и уши или кровотечением. Так проявляются признаки разрыва мозговых оболочек, что, в свою очередь, указывает на то, что произошел перелом со смещением костей. Головной мозг через носовые и слуховые проходы сообщается с внешней средой, и это грозит развитием инфекции.

Неблагоприятный прогноз имеет вдавленный (на фото внизу) и оскольчатый переломы, последствия которых приводят к повреждениям артерий, черепных нервов, развитиям гематом, абсцессов, энцефалиту и менингиту.

Перелом основания черепа может являться продолжением трещины свода – эти травмы часто случаются вместе при обширных ударах.

Основные проявления

Симптомы перелома отражают локализацию и степень поражения черепа.

  1. О переломе передней ямки свидетельствуют носовые кровотечения и ликворея, а также кровоподтеки век вокруг глаз, которые появляются на 2–3 день, и в зоне сосцевидного отростка.
  2. Симптомы поражения средней ямки выражаются ушными кровотечениями и ликвореей, разрывом барабанной перепонки, снижением слуха, кровоподтеками позади уха или в височной области.
  3. Травмирование задней ямки является самым частым, когда происходит перелом основания черепа (в 70% случаев). Наблюдаются кровоподтеки в области ушей. Может произойти паралич языка, гортани.

Когда происходит обширный удар – при падении с высоты, в ДТП – происходит травма всех ямок одновременно.

Другие симптомы, которые могут указывать на произошедший перелом:

  • очень сильная распирающая головная боль и рвота;
  • потеря сознания или заторможенность, замедленная речь;
  • снижение зрения;
  • паралич или излишние движения;
  • разный размер зрачков;
  • падение или повышение артериального давления;
  • тахикардия, брадикардия;
  • односторонний перекос лица.

Перелом в области большого затылочного отверстия грозит повреждением продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры организма – пищеварительный, дыхательный, сердечно-сосудистый. Тяжелые травмы этой области становятся несовместимыми с жизнью.

Оказание помощи пострадавшему

Первая помощь является залогом сохранения жизни. До приезда скорой человека необходимо уложить на спину – когда он находится в сознании. Если состояние бессознательное – разместить в положении полуоборота с головой набок, чтобы язык больного не запал, а сам он не захлебнулся рвотными массами. Лежать пострадавший должен на твердой поверхности без подушки.

Необходимо зафиксировать голову и верхнюю часть тела, после чего наложить антисептическую повязку на рану – если травма проникающая, со смещением костей, есть высокая вероятность развития инфекции головного мозга. Если есть подозрение на сочетанную травму (свода черепа, позвоночника), двигать пострадавшего и поворачивать его голову нельзя. Также нельзя препятствовать течению крови и спинномозговой жидкости, накладывая повязки на уши, тампонируя нос, чтобы избежать появления высокого внутричерепного давления.

Не рекомендовано давать обезболивающие препараты до приезда скорой – так может усилиться кровотечение.

Первая врачебная помощь, после того как проведена первичная диагностика (осмотр и проверка рефлексов, пульса и дыхания), заключается в удалении слизи и крови из дыхательных путей, наложении давящей повязки, проведении искусственной вентиляции легких. Если у человека фиксируют симптомы болевого шока или резкое падение артериального давления, врач проводит внутривенные инъекции. Пострадавший транспортируется только на носилках.

Диагностика в стационаре заключается в проведении КТ-томографии (чаще всего) или МРТ – обычная рентгенография не может дать полную информацию о состоянии травмы, так как в этой области находится много костных перегородок, закрывающих обзор. Кроме того, томография сразу дает информацию не только о повреждении костей, но диагностирует поражение мозговых центров и наличие гематом.

Терапия

Перелом основания черепа может иметь последствия, которые развиваются очень быстро и грозят смертельным исходом или тяжелыми осложнениями, влияющими на весь последующий образ жизнедеятельности человека – отек (скопление жидкости в тканях) и инфицирование мозга.

Клинические симптомы отека выражаются в сильных головах болях и рвоте, нарушении сознания, галлюцинациях и коме. По ним сложно определить это нарушение, так как они сами по себе могут характеризовать перелом – важно установить признаки отека по результатам томографии. Он грозит критически повышенным внутричерепным давлением, из-за которого может перестать поступать кровоснабжение в мозг – это грозит его смертью. Его снимают с помощью дегидратации, применяя диуретические препараты внутривенно.

Для предотвращения попадания инфекции в головной мозг, которая грозит развитием менингита (воспалением оболочек) или энцефалита (воспалением мозговых тканей), превентивно вводят антибиотики.

В организме после травмы образуются гистаминоподобные вещества (например, серотонин) – вследствие гипоксии головного мозга, сосудистых расстройств, рассасывания кровоизлияний. С целью предотвращения этого явления назначают прием антигистаминных препаратов.

Если перелом происходит без смещения костей, достаточного консервативного лечения, которое заключается в полном постельном покое и предотвращении инфекционного последствия. Если симптомы и диагностика указывают не только на открытую травму проникающего типа, вдавленный или оскольчатый перелом, но и развитие осложнений (внутримозговые гематомы), проводят операцию. Выполняют трепанацию черепа с последующей костной пластикой (чаще всего устанавливают специальные пластины).

После проведенной операции больному предстоит долгая реабилитация и наблюдение у ряда врачей: невропатолога, отоларинголога, офтальмолога.

Основные последствия тяжелого перелома основания (особенно если наблюдались симптомы присоединения инфекции):

  • параличи или парезы (частичные параличи);
  • головные боли, головокружения, проблемы с координацией;
  • эпилепсия;
  • амнезия, значительное ослабление концентрации внимания;
  • афазия (потеря речи);
  • полная или частичная утрата слуха и/ или зрения;
  • снижение интеллекта, деменция;
  • раздражительность, возбудимость, немотивированная агрессия, скачки настроения;
  • бессонница;
  • повышенная утомляемость, слабость.

Возможно, пострадавшему на всю жизнь будет необходима постоянная помощь близких, без которых он не сможет себя полноценно обслуживать.

Легкий перелом, при котором не наблюдалось смещения костей, отсутствовали симптомы отека головного мозга и инфекции, позволяет вернуть человеку прежний образ жизнедеятельности. Ограничения заключатся только в полугодовом воздержании от физических нагрузок.

Восстановление после травмы средней степени тяжести напрямую зависит от того, какие развились последствия в первые часы – отек, инфекция, нарушения мозговых центров. В свою очередь, это напрямую зависит от того, какая первая помощь осуществлялась пострадавшему, была ли осуществлена адекватная диагностика, все ли меры были приняты для предотвращения осложнений и как скоро проведена операция.

Итак, перелом основания черепа – это, как правило, тяжелая травма, которая более чем в половине случаев приводит к смерти (сразу или через некоторое время от последствий). Помощь, оказанная на месте окружением пострадавшего и медицинским персоналом, играет важную роль в предотвращении осложнений, среди которых утрата или нарушение двигательных, слуховых, зрительных, когнитивных функций. Ключевое значение имеет то, какую тактику лечения выберут врачи, опираясь на явные признаки и результаты проведенной диагностики. Успешно выполненная операция и правильно проведенный восстановительный период повышают шансы на выживаемость и нормальную жизнедеятельность в будущем.