Кровотечение в акушерстве

Содержание

Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве (стр. 1 )

ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

Г. ЕКАТЕРИНБУРГА

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В АКУШЕРСТВЕ

, ,

Екатеринбург 2010 г.

, , Обоскалова неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург 2010-38 с.

Предлагаемый протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве описывает не только современные методы хирургического и консервативного гемостаза, инфузионно-трансфузионную терапию, но определяет время, темп для проведения каждого мероприятия. Это позволяет реализовать органосохраняющую тактику при кровопотере в акушерстве, оптимизировать тактику интенсивной терапии и применения гемостатических средств. Протокол включает в себя оказание неотложной помощи при послеродовых кровотечениях, отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, приведена схема анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода, показания к ИВЛ.

Авторский коллектив: – дмн., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. – к. м.н., главный акушер-гинеколог Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга

– д. м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета

«Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями

должны применяться в определенной последовательности,

начиная с наиболее простых и кончая более

сложными, подчас героическими»

г. г.

Введение

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений ( более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. Среди приоритетов в разработке протоколов по оказанию неотложной помощи в акушерстве оказание помощи при кровотечении занимает ведущее место.

При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Принципы организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях

1. Догоспитальный этап

1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных)

2. Обеспечение венозного доступа в периферическую вену

3. Введение раствора кристаллоидов в вену

4. Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут

5. Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки

6. При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

— Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера

— Прижатие аорты кулаком

— Холод на матку на 30-40 минут

— При отслойке плаценты — введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг м. т.) внутривенно медленно

2. Госпитальный этап

Для всех видов кровотечений:

1. После получения информации от «Скорой помощи» — обеспечение:

— готовности персонала (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра анестезистка)

— развернутой операционной

— набора лекарственных средств

2. Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением

3. Организационные мероприятия:

— Осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом

— Дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург и др.).

— Диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.

Послеродовые кровотечения

1. Общие положения

Классификация, кодировка диагноза по МКБ 10

071.2Послеродовый выворот матки

071.3Акушерский разрыв шейки матки

071.4Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)

О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Факторы риска послеродового кровотечения

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений – » 4 Т «

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения

Этиологический фактор

Клинические проявления

Перерастяжение матки

Многоводие

Многоплодие

Тонус –

Крупный плод

нарушение

Истощение миометрия

Быстрые роды

сократительной

Длительные роды

способности матки

Многорожавшие

Функциональная или анатомическая

Миома матки

деформация матки

Предлежание плаценты

Аномалии матки

Сохранение частей плаценты

Нарушение целостности плаценты

Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке

Аномалии плаценты

после родов

Сохранение добавочной доли

Последствия операций на матке

Многорожавшие

Аномалии плаценты по данным

УЗИ

Оставшийся сгусток крови

Гипотония/атония матки

Разрывы шейки матки, влагалища и

Стремительные роды

Травма – травма

промежности

Оперативные роды

Растяжение, размозжение

Неправильное положение

родовых путей

при кесаревом сечении

Глубокое вставление

Разрыв матки

Предыдущие операции на матке

Выворот матки

Многорожавшие

Существовавшие ранее заболевания:

Врожденные коагулопатии

Гемофилия ингибиторная

Болезнь Виллебранда

Патология печени

Приобретенные коагулопатии:

Подкожные гематомы

Идиопатическая тромбоцитопеническая

Подъем АД

Тромбин –

пурпура

Задержка развития плода

нарушения

Гестационная тромбоцитопения

Лихорадка, лейкоцитоз

коагуляции

Тромбоцитопения при преэклампсии

Дородовое кровотечение

ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром

Шок

Применение антикоагулянтов

Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

— Отслойка плаценты (OR — 13,0 (7,61-12,9)

— Предлежание плаценты (OR — 12,0 (7,17-23,0)

— Многоплодная беременность (OR- 5,0 (3,0-6,6)

— Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR- 4,0)

Умеренный риск:

— Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR — 3,0)

— Принадлежность к азиатской расе (OR- 2,0 (1,48-2,12)

— Ожирение (ИМТ более 35) – (OR- 2,0 (1,24-2,17)

— Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

— Экстренная операция кесарева сечения (OR- 4,0 (3,28-3,95)

— Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)

— Индуцированные роды (OR — 2,0 (1,67-2,95)

— Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)

— Эпизиотомия (OR — 5,0)

— Длительные роды более 12 ч (OR — 2,0)

— Оперативное влагалищное родоразрешение (OR — 2,0 (1,56-2,07)

— Крупный плод более 4 кг (OR — 2,0 (1,38-2,60)

— Гипертермия в родах (OR — 2,0)

— Возраст первородящей более 40 лет (OR — 1,4 (1,16-1,74)

Оценка объема кровопотери

При оценке величины кровопотери чрезвычайно важно ориентироваться на клинико-лабораторные признаки, а не только на визуальную оценку, которая, как правило, весьма субъективна.

К патологической кровопотере следует относить:

— При родах – более 500 мл.

— При операции кесарева сечения – более 1000 мл.

Некоторые критерии массивной, критической кровопотери:

— Более 150 мл/мин

— Более 50% ОЦК в течение 3 ч

— Более мл

— Потребность более чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч.

— Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими
нарушениями (артериальная гипотония).

Прогноз кровотечения

Ни один из рутинных коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери. Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома. Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях:

— При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях

— Количество тромбоцитов менее 50000 в мкл

— Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л

— Увеличение протромбинового времени (МНО) и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы.

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей

1. Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.

2. Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт.

3. Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.

4. Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.

5. Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций

6. Анализ мочи.

7. При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

Профилактика послеродового кровотечения включает:

— Активное ведение третьего периода родов.

— Опорожнение мочевого пузыря

— После выделения последа – бимануальный массаж матки

— Применение утеротоников:

— Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. К побочным эффектам относятся периферический сосудистый спазм, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, в связи с чем препарат противопоказан при преэклампсии и эклампсии, артериальной гипертензии. Может вводиться до 5 доз.

— Динопростон, энзапрост (15-methyl PGF2 alpha) в матку и /или в/м 0,25 мг. Повторяется через 15 мин до 8 доз. Побочные эффекты, гиперемия, диарея, тошнота и рвота, бронхоспазм, снижение сатурации кислорода. Противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, суб — и декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек.

— Мизопростол мг per rectum. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны PGF2 alpha.

При наличии факторов риска послеродового кровотечения в комплекс профилактических мероприятий необходимо включить:

— При родоразрешении через естественные родовые пути произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/ кг м. т.) внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов. При абдоминальном родоразрешении произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг) м. т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки.

— После отделения последа повторное введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин

Кровотечения в родах, превышающие физиологическую кровопотерю, но не более 1500 мл

Первые 30 мин

Общие мероприятия

Определить источник и оценить объем кровопотери. Оценка степени тяжести кровопотери проводится в соответствии с шкалой American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (табл.1).

— Измерить АД и ЧСС:

Критерии артериальной гипотонии — АД систолическое менее 90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония — систолическое АД — менее 70 мм рт. ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

— Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

— Провести катетеризацию мочевого пузыря.

— Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

— Организовать согревание пациентки.

— Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

— Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.

— Проведение пробы Бакстера.

— Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.

— Заказать при необходимости компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса).

Таблица №1. Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель

Степень I

Cтепень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

750–1500

1500–2000

Пульс, уд в мин

Артериальное давление

норма

норма

снижено

Снижено

Пульсовое давление, мм Hg

норма

снижено

снижено

Снижено

Частота дыханий, в мин

14–20

20–30

30–40

Диурез, мл/ч

20–30

5–15

Анурия

Сознание

Легкое беспокойство

Умеренное беспокойство

Беспокойство спутанность

Сонливость

Таблица №2. Характеристика синтетических коллойдов для коррекции гиповолемии при кровопотере

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

  • массивность и внезапность их появления;
  • как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
  • кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
  • особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
  • для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
  • нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.

Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.

Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.

Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.

Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:

  • боли в нижних отделах живота;
  • кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
  • повышение тонуса матки;
  • наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.

  • Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться в стационаре.
  • В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта — постельный режим; средства, способствующие снижению сократительной активности матки (метацин, партусистен, гинипрал, фенотерол, магния сульфат — кормагнезин, магния сульфат), и гормональная терапия по показаниям (дюфастон или утрожестан, дексаметазон или метипред). Лечение проводится под динамическим контролем УЗИ (оборудование фирм SHIMADZU, SIEMENS, TOSHIBA).
  • При аборте в ходу и неполном аборте — выскабливание матки; при массивном кровотечении — гемотрансфузия.

    Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):

  • Оценка общего состояния беременной, степени анемизации, геморрагического шока по индексу Алговера (шоковый индекс) и кровопотери.
  • Выяснение срока беременности и акушерской ситуации.
  • Экстренная доставка беременной с самопроизвольным абортом в гинекологическое отделение (доставка больных в стационар производится в горизонтальном положении).

Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.

Кровотечение при нарушенной внематочной (эктопической) беременности

Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).

Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.

Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.

Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.

Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:

  • оценка общего состояния больной и степени кровопотери;
  • уточнение гинекологического и акушерского анамнеза;
  • срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.

Беременность и роды, осложненные кровотечением при предлежании плаценты

Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.

Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.

Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).

Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.

Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):

  • Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов).
  • Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности).
  • Выявление изменения формы матки, определение ее тонуса, болезненности, характера предлежащей части с помощью осторожного наружного обследования. Влагалищное исследование возможно только при развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
  • Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
  • Оценка степени и характера кровотечения из родовых путей. В родах при доношенной беременности кровопотеря 350–400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как она может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины; кровопотеря более 0,5% от веса беременной или роженицы считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.

Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.

С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.

Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.

Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).

Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.

Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.

Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.

У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):

  • Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне гестозов второй половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
  • Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.
  • Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
  • Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты).

Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.

Кровотечения, обусловленные коагулопатией (ДВС)

Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.

Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.

Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

Основные направления терапии:

  • Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
  • Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
  • Использование ингибиторов протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
  • Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон или этамзилат) 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
  • Использование транексамовой кислоты (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминового препарата в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
  • Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
  • При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия — преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.

Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.

Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:

  • Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
  • При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
  • Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
  • При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
  • При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
  • При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.

Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.

Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.

Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.

Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.

В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.

Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.

В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.

При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.

В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.

Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.

Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
Л. О. Протопопова
З. З. Хашукоева
РГМУ, МГМСУ, Москва

Неотложная помощь при кровотечениях в акушерстве

Тема:”Неотложная помощь при кровотечениях в акушерстве”.

Доцент Попова Л.С.

“Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями должны применяться в определенной последовательности начиная с наиболее простых и

“Мероприятия в борьбе с
послеродовыми кровотечениями
должны применяться в
определенной
последовательности начиная с
наиболее простых и кончая более
сложными, подчас,
героическими”.
Н.Н.Феноменов

70% кровотечений в акушерстве
относится к послеродовым
гипотоническим кровотечениям
20% обусловлены отслойкой
плаценты, разрывом матки,
повреждением родовых путей
10% приходится на долю вращения
плаценты и нарушениями её
отделения
1%-на коагулопатию.

Акушерские мероприятия: 1.Кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа

Определить признаки отделения плаценты(
Шредера, Альфреда и др.).
При положительных признаках отделения плаценты
выделить послед по Креде-Лазаревичу.
При отсутствии признаков отделения последа
следует применить приём Креде-Лазаревичу, т.к.
возможно ущемление последа в одном из маточных
углов или в области нижнего сегмента.
При отсутствии эффекта от наружных методов
выделения последа выполнить операцию ручного
отделения плаценты и выделения последа и наружновнутренний массаж матки на кулаке(в полости или
заднем своде влагалища).
В послеоперационном периоде
необходимо повторно ввести
утеротонические препараты и
производить наружный массаж
матки.
При неэффективности попыток
ручного отделения
плаценты(подозрение на истинное
приращение плаценты) мануальное
вмешательство.
Перейти к хирургическому этапу:
надвлагалищной ампутации матки
или экстирпации без придатков.

2.Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей

Наложение швов на раны в области
клитора сразу после рождения ребёнка.
Наложение швов на раны шейки матки,
влагалища и промежности после
выделения последа.
Для временной остановки кровотечения
из разрывов или разрезов промежности
применить наложение зажимов.
Восстановление целостности
промежности после выделения последа.

9. Общие принципы ИТТ при акушерских кровотечениях ИТТ акушерских кровотечений должна учитывать:

1.состояние пациентки до возникновения
кровотечения (нормальное течение беременности
или на фоне патологии)
2.волемические, реологические и гемостатические
свойства крови и кислотно-основное состояние.
3.степень участия компенсаторноприспособительных реакций на кровопотерю.
4.влияние инфузионно-трансфузионных сред на
волемические,реологические и гемостатические
свойства крови и кислотно-основное состояние,что
зависит от состояния раствора.

10. Для восполнения кровопотери используются 3 группы кровезаменителей (инфузионных сред):

1.Солевые;
2.Кристаллоидные;
3.Инфузионные антигипоксанты.

11. Солевые (кристаллоидные) кровезаменители

По величине осмолярности разделяются
на гипотонические, изотонические и
гипертонические,а также по составупростые и сложные.
Необходимо помнить, что в случае
акушерских кровотечений ,особенно при
наличии гестоза, из кристаллоидных
растворов преимущества должны быть
отданы,растворам,которые содержат
магний.

12. Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

1.Высокомолекулярные (молекулярная
масса 450 кДа)-стабизол,плазмастерил.
2.Среднемолекулярные (молекулярная
масса 200 кДа) 3.Инфукал,Хаес-стерил,рефортан (10% и
6% растворы).
4.Низкомолекулярные (молекулярная
масса 130 кДа)-Волювен.
5.Комбинированные (6% Хаес-стерил на
основе 7,2 % раствора хлорида натрия)гиперХАЕС.

13. Алгоритм ИТТ у родильниц с неосложненной беременностью(масса тела около 75 кг. ОЦК около 5 л.) 1.Мониторинг

— Физикальное наблюдение;
-АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД;
-Общий анализ
крови,гематокрит,гемоглобин,тромбоциты;
-Свертываемость крови;
-Биохимия крови:глюкоза, общий белок,
альбумин, билирубин, мочевина,креатинин;
-Анализ мочи;
-Термометрия;
-Почасовой диурез.

14. 2.Лечебная тактика

А)Объем кровопотери < 750 мл (<15%
ОЦК)
Кристаллоиды 1000-1500 мл:
— ионостерил
-раствор Рингера
-раствор Рингер-лактат
-плазма-Лит
-мафусол
-калий-магний аспарагинат
Б)Объем кровопотери 750-1500 мл
(15-30% ОЦК):
-волювен-500 мл(струйно 5-10 мин)
-ионостерил-500 мл
-плазма-Лит-500 мл
-раствор Рингера или ацесоль или
трисоль-400-800 мл
В)Объем кровопотери 1500-2000 мл (3040% ОЦК):
-гиперХАЕС-250 мл струйно в течение 2-5
мин
-ионостерил-500 мл
-волювен-500 мл
-плазма-Лит-500 мл
-свежезамороженная плазма-400 мл
-Раствор Рингера или ацесоль или трисоль400 мл
-плазбумин 20-100-200 л
-эритроцитарная масса-по показаниям
(при уровне гемоглобина ниже 70 г/л)
В случае наличия ДВС-синдрома 2-4
стадии: -контрикал 60-100 ATpE,или
тордокс 600-1000 тыс.ЕД, или
тразилол 100-300 тыс.КИЕ. При ДВСсиндроме 4 степени-НовоСевн 60-120
мкг/кг.
Г)Объем кровопотери >2000 мл(>40%
ОЦК):
+ криопециптат-10-12 доз

18. Алгоритм ИТТ при кровотечениях у родильниц с тяжелым гестозом (масса тела около 75 кг,ОЦК около 5 л)

1.Объем кровопотери около 500 мл
(10% ОЦК)
-волювен-500 мл
-иностерил или плазма-Лит-500мл
2.Объем кровопотери 500-1000 мл (1020%ОЦК)
+Стабизол 6%-500мл
свежезамороженная плазма-200мл
Стимуляция диуреза! (эуфиллин,Ношпа,лазикс)
3.Объем кровопотери 1000-2000 мл(2040% ОЦК)
+плазбумин 20-100мл
-ацесоль или трисоль-400 мл
-гиперХАЕС-250мл в течение 2-5 мин
-эритроцитарная масса -400мл
4.Объем кровопотери более
2000мл(более 40% ОЦК)
+плазбумин 20-200мл
-трисоль или ацесоль -200мл
-свежезамороженная масса-400мл

20. Интенсивная терапия. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении(масса тела-60кг,ОЦК-4

Интенсивная терапия.
Первоначальная инфузионно-трансфузионная
и гемостатическая терапия при акушерском
кровотечении(масса тела-60кг,ОЦК-4500мл):
Кровопотеря(мл
)
До 1000
1000-1500
1500-2100
2100 и >
Кровопотеря%
ОЦК
До 15
15-25
25-35
35 И более
Кровопотеря %
массы тела
До 1,5
1,5-2,5
2,5-3,5
3,5 и более
Кристаллоиды
(мл)
Х3 к
кровопотере
2000
2500
2500
500-1000
500-1000
1500-2000
10-15мг/кг
10-15 мг/кг
10-15 мг/кг
Синтетич.колло
иды или
комбинир.препа
раты (мл)
Транексамовая
к-та
10-15мг/кг
Свежезаморо
женная
плазма(мл/кг)
12-15
криопреципит
ат
1 доза на 10кг 1 доза на 10кг 1 доза на 10кг
массы тела
массы тела
массы тела
Тромбоцитар
ная масса при
тромбоцитах
<50000 в мкл
1 доза на 10кг 1 доза на 10кг 1 доза на 10кг
массы тела
массы тела
массы тела
Рекомбинант
ный фактор
Vllа
При неэффективности гемостатической
терапии и продолжающемся кровотечении
Эритроцитарн
ая масса (мл)
250-500 мл и > при снижении Hb < 70 г/л
20-30
20-30
При исходном нарушении гемостаза-терапия, направленная на устранение
причины.

22. Эмболия амниотической жидкостью. Предрасполагающие факторы:

Беременность
Многоводие
Многоплодие
Отслойка плаценты
Бурная родовая деятельность
Кесарево сечение
Индуцированные роды

23. Клиническая картина:

Развивается внезапно или в течение
30-40 мин после родов.
Дыхательная
недостаточность:одышка,цианоз,гипо
ксемия.
Артериальная
гипотония,шок,остановка сердечной
деятельности.
Острый явный ДВС-синдром с
массивной кровопотерей.

24. Лечебная тактика: 1.общие мероприятия

При постановке диагноза эмболии
амниотической жидкостью
необходимо немедленно перевести
женщину в операционную и начать
комплекс интенсивной терапииобеспечить венозный доступ в
подключичную вену.

25. 2.Акушерские мероприятия

Перевести в операционную.
Родоразрешение путём операции

кесарева сечения(доступнижнесрединная лапаротомия).
Экстирпация матки без
придатков,перевязка внутренних
подвздошных артерий, дренирование
брюшной полости.

26. 3.Интенсивная терапия

Перевод на ИВЛ.
Вазопрессоры-допмин 10 мкг/кг мин и >.
Глюкокортикоиды:преднизолон 3060мг,гидрокортизон 300-500мг.
Плазмозаменители.
Транексамовая кислота 10-15мг/кг со
скоростью 1,0мл/мин и дальнейшая инфузия
1-5мг/кг в час. Введение до полной
остановки кровотечения.
Реанимационные
мероприятия(родоразрешение должно быть
проведено в течение первых 5 мин после
регистрации остановки сердечной
деятельности).

27. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере.

Метод выбора при массивной
кровопотере и геморрагическом шоке:
общая анестезия с ИВЛ.

28. После окончания операции продленная ИВЛ показана при:

нестабильной гемодинамике с тенденцией к
артериальной гипотонии(САД<мм
рт.ст.,необходимость введения
вазопрессоров)-недостаточным
восполнением ОЦК.
Продолжающемся кровотечении.
Уровне Hb <70г/л и необходимости
продолжения гемотрансфузии.
Сатурации смешанной венозной крови <70%.
Сохраняющейся коагулопатии и
необходимости проведения заместительной
терапии.

29. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке:

отсутствует геморрагический синдром любой
локализации,характера,интенсивности
САД>90мм рт.ст.без применения вазопрессоров
уровень Hb>70 г/л
отсутствуют клинические и лаборатор.признаки
коагулопатии
темп диуреза более 0,5 мл/кг/час
сатурация смешанной венозной крови >70%
восстановлено сознание и адекватное спонтанное
дыхание.

30. Ведение послеродового/послеоперационного периода(12-24 часа)

Обезболивание(наркотические анальгетики в первые 612ч,нестероидные противовоспалительные аналгетики в
первые 1-2сут).
Продолжить инфузию уретоников-окситоцин (при
сохраненноё матке).
Антибиотики:цефалоспорины lll-lVпок.,карбапенемы.
Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут.кристаллоиды,коррекция гипокалиемии.
Начало энтерального питания лечебными смесями с
первых 4-6 ч.
Тромбопрофилактика:низкомолекулярный гепарин в
профилакт.дозе п/к (дальтепарин
5000ЕД\сутки,эноксапарин-40 мг\сут) через 24ч после
остановки кровотечения и профилактика продолжается до
выписки.

Акушерские кровотечения

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

  • Во время беременности.
    • В первом триместре:
      • самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
      • внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);
      • пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);
      • эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
      • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
      • плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);
      • рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).
    • Во втором и третьем триместрах:
      • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;
      • предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
      • эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
      • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
      • плацентарный полип шейки матки;
      • рак шейки матки.
  • Во время родов.
    • В первом и втором периодах родов:
      • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
      • предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
      • предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);
      • разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);
      • травмы шейки матки (разрыв шейки матки).
    • В третьем периоде родов:
      • травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
      • нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));
      • гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).
  • В послеродовом периоде:
    • травмы родовых путей;
    • гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
    • задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
    • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

  • До беременности:
    • наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);
    • инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).
  • Во время беременности:
    • артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
    • хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
    • нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы » матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
    • тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
    • крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
    • непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).
  • Во время родов:
    • резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
    • короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
    • неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).

Акушерство

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота этих кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой (от 5—10% от общего числа родов в 60-х годах XX в. до 2— 3% в настоящее время).

Классификация.

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

  • в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности — начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;
  • во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
  • в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;
  • во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаще разрывы матки и других половых органов;
  • в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;
  • в раннем послеродом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;
  • в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

  • I — объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;
  • II — объем кровопотери составляет 20—25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;
  • III — объем кровопотери до 30— 35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;
  • IV — объем кровопотери более 35—40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (срезкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Предлежание плаценты. При физиологическом течении во время беременности в 1-м и 2-м периодах родов кровотечения из половых путей не наблюдается. Наиболее частая причина, приводящая к кровотечениям в эти сроки, — патология имплантации и последующего прикрепления плаценты. В норме она располагается в верхних отделах тела матки (у дна, задней и передней стенок). Расположение плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением перешейка или шейки считается патологическим и называется предлежанием плаценты (placenta praevia). Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,7%.

Патоморфологическая классификация.

  1. Центральное предлежание плаценты: она полностью закрывает внутренний зев даже при раскрытии его на 3—4 см. Оболочки не определяются и при значительном (3— 4 см) открытии зева.
  2. Боковое предлежание плаценты: внутренний зев она закрывает частично, а рядом определяются оболочки при раскрытии зева на 2—3 см.
  3. Краевое предлежание плаценты: низко прикрепленная плацента граничит своим краем с внутренним зевом и лишь частично прикрывает его.
  4. Низкое прикрепление плаценты: внутренний зев свободен, но при влагалищном исследовании достигается край плаценты (до 2—3 см от внутреннего зева).
  5. Шеечное предлежание плаценты: когда она развивается в стенке цервикального канала.
  6. Перешеечно-шеечное предлежание: плацента прикрепляется одновременно к перешейку и шейке.

С клинических позиций удобна классификация, согласно которой различают полное и частичное предлежания плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. ПОНРП всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при ПОНРП, по данным литературы, остаются довольно высокими — от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при ПОНРП сохраняется в пределах 20—40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение I и U периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота ПОНРП, требующей неотложной помощи, составляет 0,3—0,5%. В отличие от предле-жания плаценты ПОНРП обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Кровотечения в последовом периоде.

Третий период родов всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл принято считать физиологической. Было также установлено, что кровопотеря в объеме до 0,5% от массы тела женщины (400—500 мл) компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, что дало основание определить ее как допустимую. Патологической принято считать кровопотерю в объеме более 0,5% от массы тела женщины. Причины патологической кровопотери в последовом периоде: нарушение механизмов отделения плаценты (плотное ее прикрепление и истинное приращение); нарушение процессов изгнания последа (вследствие несостоятельности сократительной функции матки или ее спазма); разрывы матки и мягких родовых путей — шейки матки, стенок влагалища, промежности. Параллельно с изложенными вмешательствами при всех осложнениях III периода родов проводится ин-фузионная терапия, зависящая от объема кровопотери. При небольшой кровопотере можно ограничиться лишь введением уте-ротонических средств (окситоцина), а при значительной показаны гемотрансфузия и переливание кровезамешающих растворов. Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек), нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония), патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной), разрывами матки и родовых путей. Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки, считаются наиболее частыми (до 1,0—1,5%). Выделяют два их вида: гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны; атония — полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки. Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительной деятельности матки, могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов. Такая классификация причин и факторов риска патологии сократительной деятельности матки способствует своевременному поэтапному прогнозированию маточных послеродовых кровотечений, рациональной профилактике и правильному лечению. Клиническая картина маточных кровотечений в послеродовом периоде вследствие гипотонии и атонии матки характеризуется волнообразным течением. Возможно небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. Кровь скапливается и растягивает матку, как мешок с дряблыми стенками.

Роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений

Размещено на http://www.allbest.ru/

  • Введение
  • Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений
  • 1.1 Акушерские кровотечения: общая информация
  • 1.2 Профилактика акушерских кровотечений
  • Глава 2. Эмпирическое исследование роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений
  • 2.1 Материалы и методы исследования
  • 2.2 Результаты исследования и их обсуждение
  • 2.3 Выводы по результатам исследования и практические рекомендации
  • по профилактике акушерских кровотечений.
  • Заключение, выводы, рекомендации
  • Список использованных источников
  • Приложение

Введение

Актуальность темы очевидна, так как анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери, благодаря мерам профилактики.

разработать рекомендации для акушерки по профилактике акушерских кровотечений.

Предмет исследования: роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

метод наблюдения — велось наблюдение за деятельностью акушерок в профилактике акушерских кровотечений;

акушерка профилактика акушерское кровотечение

Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений

Акушерские кровотечения — это выделение крови из половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

1. Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.

3. Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.

5. Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;

тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) — артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый, сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;

пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);

истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) — плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;

предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений) .

инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки) .

артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт. ст.);

тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);

1. Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода — метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором — любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Основная цель лечения — остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);

препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;

общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);

введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);

массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки).

1. Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).

4. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания — тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.

1.2 Профилактика акушерских кровотечений

Таким образом, только правильная организация работы всей акушерско-гинекологической службы может способствовать снижению числа кровотечений, в том числе массивных, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода.

Исследование проводилось на базе Волгоградского областного клинического перинатального центра № 1 им.Л.И. Ушаковой» г. Волжский в три этапа.

На первом этапе были проанализированы статистические данные по учреждению за 2013-2015 годы.

Результаты исследования были систематизированы, обобщены и по результатам исследования сделаны выводы.

Статистические данные за 2013-2015 годы, полученные на первом этапе исследования были подвергнуты математической обработке (таблица 1).

Общее количество родов и число родов у женщин с акушерскими кровотечениями по стационару за 2013-2015 годы

Год

Общее количество родивших женщин

Число родивших женщин с акушерскими кровотечениями, случаев

Число родивших женщин с акушерскими кровотечениями, %

0,55

0,39

0,12

Распределение количества родов по исследуемому стационару за 2013-2015 годы представлено в виде диаграммы (рис. 1).

Рис. 1. Количество родов 2013-2015 годы, случаев

Из таблицы 1 видно, что среди общего количества родов за 2013 год было выявлено 8 случаев акушерских кровотечений. Это составило 0,55 % от общего числа родов. В сравнении с 2013 годом, в 2014 году произошло некоторое снижение количества акушерских кровотечений до 0,39 %. В 2015 году было только два случая акушерских кровотечений, что составило 0,12% от общего числа родов. Это свидетельствует о хорошей работе персонала по профилактике акушерских кровотечений.

Распределение количества родов, осложненных акушерскими кровотечениями, по стационару в процентах за 2013-2015 годы представлено в виде диаграммы (рис. 2).

Рисунок 2. Количество родов, осложненных акушерскими кровотечениями, за 2013-2015 годы, в процентах

При изучении причин возникновения акушерских кровотечений были получены результаты, представленные в виде диаграммы (рис. 3).

Рис. 3. Причины акушерских кровотечений за 2013-2015 годы

Из рисунка 3 видно, что за 2013 год из всех 8 случаев родов с акушерскими кровотечениями, основными причинами кровотечений были:

травмы родовых путей в 3 случаях и нарушения отделения, выделения последа в 3 случаях (по 37,5 %).

За 2014 год из всех 6 случаев родов с акушерскими кровотечениями, основными причинами кровотечений были:

1) травмы родовых путей в 2 случаях (33 %);

2) гипотония или атония матки в 1 случае, что составило 17%;

3) нарушения отделения, выделения последа в 2 случаях (33%);

4) задержка частей плаценты в 1 случае (17%).

За 2015 год из двух случаев родов с кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде причиной кровотечений в первом случае была

гипотония матки, а во втором случае — нарушения отделения, выделения последа.

Следовательно, основными причинами акушерских кровотечений у женщин по исследуемому стационару за 2013-2015 годы были гипотония, атония матки и нарушения отделения, выделения последа.

Результаты второго этапа исследования.

Исследование некоторых факторов риска развития акушерских кровотечений.

15 наблюдаемых женщин были разделены на две группы: первородящие и повторнородящие (рис. 4).

Рис. 4. Распределение наблюдаемых женщин на первородящих и повторнородящих, человек

По полученным данным, у первородящих кровотечения составляют 3 случаев (20%), а у повторнородящих — 12 случаев (80%). Следовательно, кровотечения чаще встречаются у повторнородящих.

10 (80%) из 13 (100%) повторнородящих женщин ранее родоразрешались путем кесарева сечения. Следовательно, акушерские кровотечения чаще встречаются у повторнородящих женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Вероятно, это связано с наличием рубцовых изменений в матке.

Нами была также исследована взаимосвязь акушерских кровотечений с наличием гестоза у беременных.

В таблице 2 и на рисунке 5 представлена зависимость акушерских кровотечений от наличия гестоза у беременных (данные за 2015 год).

Таблица 2

Исследование взаимосвязи кровотечений с наличием гестоза у беременных (данные за 2015 год)

Признак

Количество женщин

%

Женщины с кровотечением, которым был выставлен диагноз гестоза

Женщины с кровотечением плаценты, которым не выставлялся диагноз гестоза

Рисунок 5. Взаимосвязь акушерских кровотечений с наличием гестоза у беременных (данные за 2015 год), процента

Интерпретация результатов.

За 2015 год частота развития акушерских кровотечений у женщин с гестозом оказалась в 4 раза выше, чем у женщин без гестоза (соответственно 80% против 20%). Следовательно, акушерские кровотечения чаще встречаются у женщин с гестозом.

Нами была также исследована взаимосвязь кровотечений с выскабливаниями матки.

В таблице 3 и на рисунке 6 представлена зависимость акушерских кровотечений от выскабливаний матки (данные за 2015 год).

Таблица 3. Исследование взаимосвязи кровотечений у беременных от выскабливаний матки (данные за 2015 год)

Признак

Количество женщин

%

Женщины с кровотечениями, которым ранее проводилось выскабливание матки

Женщины с кровотечениями, которым не проводилось выскабливание матки

Рисунок 6. Взаимосвязь акушерских кровотечений от выскабливаний матки (данные за 2015 год), процента

Интерпретация результатов.

За 2015 год частота развития кровотечений у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки оказалась в 2,6 раз выше, чем у женщин, которым не проводилось выскабливание матки (соответственно 77% против 33%). Следовательно, акушерские кровотечения чаще встречаются у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки. Вероятно, это связано с нарушением рецепторного аппарата матки.

Результаты третьего этапа исследования.

Результаты мини-опроса женщин в позднем послеродовом периоде с целью исследования роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

Рисунок 7. Анализ результатов ответов на вопрос анкеты № 1 » Проводила ли акушерка с Вами беседу о возможных акушерских кровотечениях?», человек

Следовательно, с большинством женщин акушерки проводили беседу о возможных акушерских кровотечениях. Но, тем не менее, с 20% респонденток они не провели эту беседу. Возможно, это можно объяснить чрезмерной загруженностью акушерского персонала.

На вопрос анкеты № 2 «Считаете ли Вы, что обладаете достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике? ” 45 женщин (90%) ответили, что обладают достаточной информацией по этому вопросу.1 (2%) респондентка ответила отрицательно. И 4 (8%) опрошенных затруднились ответить (рис. 8).

Рисунок 8. Анализ результатов ответа на вопрос анкеты № 2 » Считаете ли Вы, что обладаете достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике? ”, человек

Следовательно, большая половина женщин обладает достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике.

Рисунок 9. Анализ результатов ответа на вопрос «Укажите основные источники получения информации? ”, процента

Следовательно, источники получения информации различны. Чаще всего информацию узнают из специальной литературы и от акушерского персонала.

При ответе на вопрос № 4 «Какова, по Вашему мнению, роль акушерского персонала роддома? ” по мнению 10 женщин (20%) роль акушерки заключается в выполнении назначений врача.20 женщин (40%) считают, что роль акушерки в основном заключается в предоставлении информации о родах, их осложнениях и профилактике. Еще 20 женщин (40%) считают, что роль акушерки заключается во всесторонней помощи, заключающейся в консультациях, помощи в решении разного рода вопросов (таблица 4).

Таблица 4

Результаты ответов на вопрос № 4 «Какова, по Вашему мнению, роль акушерского персонала роддома? ”

Вариант ответа

Количество ответов, человек

выполнение назначений врача

предоставление информации о родах, их осложнениях и профилактике

оказание всесторонней помощи, заключающейся в консультациях, помощи в решении различного рода вопросов

Следовательно, по мнению женщин роль акушерского персонала, помимо выполнения назначений врача, в основном заключается в предоставлении информации о родах, их осложнениях и профилактике. Также они ждут всесторонней помощи, заключающейся помощи в решении различного рода вопросов, консультациях.

Следовательно, акушерки имеет большой вес в общей доле информации.

Далее был задан вопрос о том, обучила ли женщин акушерка правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений. На этот вопрос все 50 (100%) респонденток ответили положительно. Следовательно, акушерки обучают всех матерей без исключения правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений, что подтвердило 100% опрошенных.

На вопрос «Удовлетворены ли Вы качеством оказания акушерской помощи в стационаре? ”46 респонденток (92%) ответили, что удовлетворены качеством оказания акушерской помощи в стационаре и 4 (8%) ответили отрицательно (рис. 10).

Рисунок 10. Количество опрошенных удовлетворенных и неудовлетворенных качеством оказания акушерской помощи в стационаре, человек

2.3 Выводы по результатам исследования и практические рекомендации

1. За 2013 год по исследуемому стационару количество родов составляло 1450, за 2014 год — 1520 и за 2015 год — 1567.

у повторнородящих женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Вероятно, это связано с наличием рубцовых изменений в матке;

5. При проведении анкетирования родивших женщин с целью исследования роли акушерского персонала в профилактике акушерских кровотечений выяснено следующее:

акушерки обучают всех матерей без исключения правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений, что подтвердило 100% опрошенных;

По результатам проведенного исследования можно сформулировать рекомендации по совершенствованию акушерской помощи для профилактики акушерских кровотечений.

4. Особо внимательно нужно наблюдать в женской консультации беременных, которым проводилось экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), женщин с многоплодной беременностью.

7. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах нужно бережно и правильно вести III период родов и исключать необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

9. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза нужно до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов

Целью данного исследования было изучение роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

разработаны рекомендации для акушерки по профилактике акушерских кровотечений.

1. В ходе анализа литературных источников выяснено, что акушерские кровотечения — это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

На втором этапе проводилось изучение факторов риска по развитию акушерских кровотечений. Была выявлена связь кровотечений с оперативными родами, выскабливаниями матки, гестозами.

у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки. Вероятно, это связано с нарушением рецепторного аппарата матки.

По результатам проведенного исследования сформулированы рекомендации по совершенствованию акушерской помощи для профилактики акушерских кровотечений, которые можно использовать в практическом здравоохранение.

2. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов/ Э.К. Айламазян. — Изд.3-е, испр. — СПб.: Специальная литература, 2002. — 526 с.

6. Акушерство. Курс лекций: Учебное пособие. / Под ред.А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — М., 2009. — 388с.

10. Гинекология. Учебник. / Под ред.В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. — М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014. — 356 с.

12. Гинекология. Учебник. / Под ред.В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. — М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014. — 356 с.

14. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология/ В.И. Кулаков — М: ГЭОТАР — Медиа, 2008 — 542с.

18. Прилепская В.Н. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок / В.Н. Прилепская — М: — 2004. — №1. — С.54-57с.

21. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. «ГЭОТАР-Медиа», 2007. — 536с.

26. Савельева Г.М. Гинекология : практическое руководство для врачей/ Г.М. Савельева — М.; ВИДАР, 2008. — 1CD — ROM.

29. Чернуха В.Г. Нормальный и патологический послеродовый период. Москва. «ГЭОТАР-МЕДИА», 2006. — 616с.

Мини-анкета для исследования роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений

2. Считаете ли Вы, что обладаете достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике? ”

а) из специальной литературы (различные буклеты, брошюры, специализированные газеты и журналы)

г) на опыте родственников

4. Какова, по Вашему мнению, роль акушерского персонала роддома? ”

в) оказание всесторонней помощи, заключающейся в консультациях, помощи в решении различного рода вопросов.

6. Удовлетворены ли Вы качеством оказания акушерской помощи в стационаре?

Размещено на Allbest.ru

Профилактика акушерских кровотечений

Только четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и послеродового периода, понимание всей сложности этой проблемы могут явиться реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности.

В периоде половой зрелости профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение или правильное лечение воспалительных заболеваний влагалища, матки и придатков, патогенетически обоснованную терапию нарушений менструального цикла и бесплодия. Планирование рождения детей, использование современных методов контрацепции, снижение числа абортов — все эти мероприятия способствуют уменьшению числа случаев кровотечений во время беременности, родов и послеродового периода.

Весь комплекс профилактических мероприятий для беременных в женской консультации должен строиться на следующих основных принципах: своевременное выявление и включение в группу риска беременных, в анамнезе которых имелись или имеются заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, эндокринных желез. В эту же группу включаются беременные с проявлениями острой и хронической инфекции, с указанием на бесплодие, с ожирением, признаками полового инфантилизма, наличием абортов в анамнезе, имеющие узкий таз, многоплодие, много — и маловодие, неправильное положение плода, тазовое предлежание, рубец на матке, гестоз, анемию, перенашивание беременности. Необходимо своевременно обеспечить госпитализацию, обследование и лечение беременных с выявленными заболеваниями и осложнениями .

Одно из важных мест в предупреждении кровотечений занимают рациональные методы ведения родов, особенно осложненных слабостью родовой деятельности. Предоставление своевременного отдыха роженице через 12 ч родовой деятельности является рациональным способом восстановления сократительной функции матки и эффективной профилактикой маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Введение эстрогенов, АТФ, спазмолитических средств, глюкозы с витаминами, препаратов кальция обеспечивает хорошую родовую деятельность, повышает реакцию миометрия на последующее введение контрактильных веществ. Своевременное устранение патологической реакции на боль, особенно у лиц с неустойчивым состоянием психики, также способствует предотвращению кровотечений, связанных с аномалиями сократительной деятельности матки .

При ведении физиологического последового периода важным моментом является простое и эффективное действие — своевременное опорожнение мочевого пузыря. При отсутствии кровотечения и выделении небольшого количества крови (менее 250 мл) акушерка должна контролировать признаки отделения плаценты. Если кровоотделения нет и состояние роженицы хорошее, не следует рано и часто прибегать к методу Чукалова-Кюстнера, так как это может привести к нарушению физиологического отделения плаценты. Особенно опасным является метод выжимания последа, применяемый до полного отделения плаценты, который может спровоцировать выворот матки. Принципом ведения последового периода должен оставаться девиз Альфельда: «Руки прочь от матки». При отсутствии кровотечения время действия акушера наступает через 30 мин.

В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо тщательно измерять количество теряемой крови, ибо, если всеми ранее предпринятыми мерами не удалось предупредить патологическую кровопотерю, необходимо своевременным вмешательством предотвратить массивное кровотечение.

В комплексе мероприятий по предупреждению маточных кровотечений в родах и в раннем послеродовом периоде большое значение имеют тщательно собранный анамнез и детальное обследование беременных и рожениц. Когда прогнозируется возможное кровотечение, следует наметить и провести специальные профилактические мероприятия с учетом предполагаемой причины кровотечения. При подозрении на предлежание плаценты они могут быть сведены к обязательной госпитализации беременных, правильному выбору метода лечения. Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты состоит в выявлении и своевременном лечении гестоза и некоторых форм экстрагенитальной патологии: гипертонической болезни, заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Профилактические мероприятия, проводимые при патологии отделения плаценты и выделения последа, должны быть направлены на правильное ведение родового акта, в том числе последового периода. Если имеется фон для возникновения гипотонии матки, уже к окончанию периода изгнания рекомендуется начать внутривенное капельное введение окситоцина (в изотоническом растворе глюкозы) или одномоментное введение в вену 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Если у роженицы в I и II периодах родов проводилось лечение слабости родовой деятельности, то внутривенное капельное вливание утеротонических препаратов следует продолжить в III и раннем послеродовом периодах .

Все акушерские операции и пособия должны проводиться технически правильно под адекватным обезболиванием. Для профилактики массивных кровотечений при плановых абдоминальных родоразрешениях (рубец на матке, тазовое предлежание крупного плода, анатомически узкий или деформированный таз, миома матки и др.) следует использовать аутогемо — или аутоплазмодонорство. Последнее во время беременности является более предпочтительным .

Таким образом, только правильная организация работы всей акушерско-гинекологической службы может способствовать снижению числа кровотечений, в том числе массивных, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода.

Оглавление ВВЕДЕНИЕ 3 Глава 1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как угроза здоровью и жизни беременной и плода. 6 1.1. Факторы риска и причины развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 6 1.2. Механизмы развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 11 1.3. Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 14 1.4. Симптомы и клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 16 1.5. Осложнения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности и в родах. 19 Глава 2. Роль акушерки в диагностике, исходах беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, а также профилактика развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 25 2.1. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности и родов 25 2.2. Тактика ведения беременности и родов с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 28 2.3. Профилактичекие мероприятия, направленные на предупреждение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предотвращение возможных осложнений. 34 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 38 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 41 ПРИЛОЖЕНИЕ 43 Введение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) представляет собой несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. По оценкам специалистов частота развития ПОНРП составляет 0,4-1,4 % от общего количе¬ства родов . Не являясь частым осложнением бере-менности и родов, ПОНРП представляет собой весьма серьезную проблему. В трети случаев ПОНРП может стать причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. ПОНРП представляет смертельную угрозу для матери и плода. Материнская смертность при ПОНРП составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком. Одной из характеристик репродуктивного здоровья женщин является понятие «нормальные роды». По определению ВОЗ, нормальные роды — это спонтанные роды при сроке беременности 37-42 недели в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса. После родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. Для матери этот период завершается благополучным отделением плаценты и хорошим состоянием в течение 2 ч после родов, а для ребенка — этот период завершается первичной обработкой и передачей его под наблюдение неонатолога или детской медицинской сестры. Во время беременности возникает новая функциональная система мать — плацента – плод. При этом плацента выполняет целый ряд важнейших функций, направленных на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода . К этим функциям относятся дыхательная, трофическая, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. Кровь матери и плода не смешивается, поскольку их разделяет плацентарный барьер. Однако все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является виллезное дерево, представленное стволовыми ворсинами, незрелыми промежуточными ворсинами, мезенхимальными ворсинами (I-II триместры беременности), а также зрелыми промежуточными и терминальными ворсинами (III триместр беременности). В норме плацента отделяется от стенок матки в течение получаса после рождения ребенка. Преждевременная отслойка — это проблема, при которой плацента отделяется раньше положенного срока, как правило, сопровождаясь кровотечением. Она может появиться во второй половине беременности, начиная с 20 недели. В редких случаях может быть полная отслойка, но чаще всего происходит отслоение небольших участков плаценты. При своевременном и правильном лечении в больнице женщина может сохранить беременность и родить в срок. В процессе беременности на плаценту оказывают давление, с одной стороны, мышцы матки, с другой — плодное яйцо и околоплодная жидкость. В норме эти силы уравновешиваются значительной эластичностью плацентарной ткани ввиду ее губчатого строения и меньшей способностью к сокращению участка матки, к которому прикреплена плацента. Эти механизмы при физиологически протекающей беременности исключают развитие ПОНРП. Однако наличие у беременной женщины определенных факторов риска может привести к ПОНРП. Представление о физиологических механизмах регуляции гестационного процесса является основой для понимания генеза многих форм акушерской патологии и выработки патогенетически обоснованной терапии различных осложнений беременности, в том числе и ПОНРП. Достижения акушерской науки и практики, анестезиологи и реанимации способствовали определенным успехам в разрешении этой проблемы. Однако имеющиеся к настоящему времени результаты не могут удовлетворить акушеров. Несмотря на успехи в раскрытии механизмов ПОНРП, до сих пор нет единого взгляда на сущность этой патологии, что в значительной мере затрудняет решение вопросов профилактики и лечения. В этом аспекте очень важна роль акушерки. Как сами пациентки, так и врачи акушеры-гинекологи ожидают от акушерки различного рода медицинскую помощь, которая позволит не только успешно родоразрешить при нормально протекающей беременности, но также и избежать осложнения в родах у беременных, относящихся к группе высокого риска. Исходя из перечисленных фактов целью работы являлось систематизировать проводимый акушеркой объем тактических мероприятий, направленных на своевременную диагностику ПОНРП, предупреждение и снижения риска развития возможных осложнений ПОНРП при родах, а также профилактику ПОНРП. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи 1. Выявить факторы риска развития ПОНРП, а также проанализировать их роль в патогенезе данного акушерского осложнения. 2. Определить варианты развития ПОНРП с учетом выраженности клинических симптомов. 3. Проанализировать вероятность возникновения тяжелых осложнений при ПОНРП. 4. Сформулировать основные подходы для диагностики ПОНРП, позволяющие акушерке своевременно определить развившуюся ПОНРП. 5. Определить тактику акушерской помощи при ПОНРП во время беременности, в родах и послеродовом периоде. 6. Выявить возможные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ПОНРП и предотвращение возможных осложнений.

Заключение

Плацентарная дисфункция является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Особую клиническую проблему представляет острая плацентарная недостаточность, которая развивается в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Несмотря на то, что это редкое осложнение беременности и родов, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30% случаев является причиной массивных кровотечений и ДВС-синдрома, приводящих к материнской смертности и грозящих гибелью плода. Дети, родившиеся от матерей с преждевременной отслойкой плаценты, имеют высокий риск развития неврологической патологии. В связи с этим очень важно во время определить факторы риска для дальнейшего отнесения беременной женщины в группу выского риска по ПОНР. Акушерка должна иметь представление о том, что к факторам риска преждевременной отслойки плаценты относят заболевания, сопровождающиеся ангиопатией (гипертоническую болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и другие), наличие гестоза, приобретенные и врожденных тромбофилии, различные аномалии сократительной деятельности матки. Своевременное определение факторов риска ПОНРП позволит в дальнейшем как самой акушерке, так и врачу акушеру-гинекологу сформировать правильную тактику оказания медицинской помощи пациентке. При этом знание основных симпотом ПОНРП (кровотечение и симптомы геморрагического шока, боль в животе, гипертонус матки, острая гипоксия плода.) позволит акушерке на ранних этапах правильно диагностировать развитие ПОНРП и избежать ошибок при организации акушерской помощи. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от величины кровопотери, состояния беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза. Однако акушерке нужно знать, что ПОНРП не терпит длительных попыток консервативной тактики лечения. Поскольку ПОРНП в большинстве случаев прогрессирует, зачастую единственным способом лечения является экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода. Таким образом, проанализировав и изучив проблему преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, можно сделать следующие выводы: 1. Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты обусловлено наличием комплекса различных факторов риска, которые в целом ведут к нарушению маточно-плацентарного кровотока и формированию гематом, участвующих в отслойке плаценты от стенок матки. 2. Степень тяжести преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты определяет выраженность клинических симптомов, что повышает требования к акушерке как ключевому звену оказания акушерской помощи. 3. Несвоевременно оказанная помощь пациентке с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты во время беременности и родов ведет к тяжким осложнениям и становится угрозой для жизни матери и плода. 4. Акушерка должна владеть широкими знаниями, позволяющими своевременно диагностировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты на основе жалоб пациентки, данных анамнеза, данных лабораторных и инструментальных исследований, уделяя внимание основным признакам кровотечения, что поможет оперативнее выбрать тактику акушерской помощи и избежать тяжких осложнений. 5. Поскольку при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты фактор времени играет важную роль, необходимо быстро и бережно родоразрешить пациентку путем кесарева сечения, а также быть внимательным в послеродовом периоде на предмет развития возможных осложнений. 6. Профилактика развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в эффективной предгравидарной подготовке до наступления беременности и коррекции выявленных нарушений в течение беременности.

Список литературы

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Кровотечение у женщин, связанное с состоянием ее репродуктивной системы, случается довольно часто. Оно может быть физиологическим, подтверждающим факт ее женского здоровья, и являться признаком того, что она может беременеть. Но в некоторых случаях кровотечение из половых путей может являться симптомом серьезной болезни и угрожать здоровью и даже жизни женщины.

Отношение к кровотечению у женщины и возможные его причины в немалой степени зависят от того, находится ли она в состоянии беременности или же нет. В зависимости от этого выделяют кровотечения в гинекологии и в акушерстве. Первые могут быть как физиологическими, так и патологическими, то есть говорить о серьезных неполадках со здоровьем. Кровотечение во время беременности практически всегда — это плохо, и оно требует обязательного обращения к врачу. Отдельно можно выделить кровотечение в родах и послеродовом периоде, у которых так же существуют свои особенности, нормы и патологические отклонения.

Маточное кровотечение в гинекологии

Маточное кровотечение — это выделение крови из полости матки через влагалище наружу. Оно отличается от обычной менструации и возникает в период, когда в норме кровотечения из влагалища быть не должно: у девочки до начала менструации или у женщины в менопаузе.

Причины маточного кровотечения в каждом периоде жизни женщины могут быть свои.

  • У 3% новорожденных девочек в первые дни жизни может наблюдаться выделение незначительного количества крови из наружных половых органов, оно является физиологическим и не представляет никакой угрозы. Однако об этом факте нужно непременно сообщить врачу-неонатологу в роддоме, чтобы он внимательно осмотрел девочку.
  • У девушек во время становления менструации в первые полгода с момента ее начала, она может быть нерегулярной, иметь различную интенсивность. Это объясняется тем, что эндокринная система еще формируется и причиной таких маточных кровотечений является гормональный дисбаланс.
  • Появления крови из половых путей у женщины, которая в течение нескольких лет до этого уже находилась в состоянии менопаузы, у пожилой бабушки — это всегда говорит о каком-то серьезном недуге. Возможно имеют место новообразования матки, яичников. Это требует немедленного осмотра врачом-гинекологом.
  • У женщины репродуктивного периода регулярные менструации свидетельствуют о нормальной работе ее половой системы. Любое отклонение: нарушение регулярности, длительности, интенсивности выделения крови можно расценить, как маточное кровотечение. Причины могут быть совершенно различны:
  1. Связанные с гинекологическими заболеваниями (появление новообразований, патология яичников, вызывающая нарушение выработки яйцеклеток, эрозия шейки матки и др.). Отдельным пунктом можно назвать неправильный прием препаратов для оральной контрацепции: самовольное применение их без назначения врача, несоблюдение регулярности приема, нарушение рекомендованной длительности интервалов.
  2. Не связанные с гинекологическими болезнями (прием лекарств, влияющих на систему крови, различные заболевания системы крови, сердца, сосудов, эндокринные нарушения, стрессы, резкое снижение веса или его набор).

Таким образом, любая менструирующая женщина должна вести дневник, где она будет фиксировать длительность и интенсивность кровотечения при менструации. Если она чувствует, что что-то пошло не так — это повод для немедленного визита к врачу-гинекологу.

Кровотечение во время беременности

Беременность — очень важный период в жизни женщины. Внимательность будущей мамы к своему здоровью и чуткое выполнение всех рекомендаций врача, который ее наблюдает, помогут ей выносить и родить здорового малыша. А здоровый ребенок — это огромное счастье для любой семьи.

Кровотечение во время беременности на любом сроке требует немедленного осмотра врача. На раннем сроке (до 12 недель) появление кровяных выделений из половых путей может быть признаком прерывания беременности, неразвивающейся беременности или других проблем. Во втором и третьем триместре после формирования плаценты кровотечение может стать симптомом ее отслойки, которая угрожает гибелью плода.

Однако иногда выделение крови во время беременности не представляет жизненной опасности, например, при наличии кровоточащей эрозии шейки матки или полипа цервикального канала. Но понять истинную причину кровотечения может только врач. Поэтому при появлении хотя бы одной капли крови во время беременности необходима экстренная консультация специалиста.

Кровотечение после родов

Роды — это очень важный момент, и от того, как они прошли, зависит очень многое: состояние здоровья мамы и малыша и то, какой будет их дальнейшая судьба. В норме неосложненные роды сопровождаются выделением небольшого количества крови (до 500 мл). Объем кровопотери связан с механическими повреждениями половых органов (разрывы, разрезы, наложение швов). Также после того, как была извлечена плацента, поверхность матки, которая с ней соприкасалась, начинает обильно кровоточить. Гормон окситоцин способствует сокращению матки, и интенсивность кровотечения после родов с каждым днем постепенно снижается. Этому способствует грудное вскармливание, при котором этот гормон активно вырабатывается.

Таким образом, кровотечение после родов бывает у каждой женщины, причем не важно, рожала женщина самостоятельно или ей была проведена операция кесарево сечение. Во время пребывания в родильном доме родильницу ежедневно осматривает врач-акушер гинеколог и оценивает темпы сокращения матки и интенсивность кровотечения. Перед выпиской практически каждой женщине проводится ультразвуковое исследование полости матки на предмет наличия в ней остатков плаценты или признаков воспаления. После выписки, женщина должна на 10-14 сутки подойти на осмотр в женскую консультацию, где она будет вновь осмотрена врачом.

Сколько в норме длится кровотечение после родов? У одной женины выделение крови прекращается уже через 2 недели после рождения малыша, а у другой — через 2 месяца, но в среднем нормой считается длительность кровотечения в интервале от 3 до 6 недель. Серьезного внимания заслуживает его интенсивность: она должна постепенно снижаться. Если после периода незначительных выделений кровотечение резко усилилось — это повод для немедленного осмотра врачом. Причиной могут быть физическая работа, посещение спортивного зала, поднятие тяжестей, поэтому первые 2 месяца после родов женщина не должна поднимать ничего тяжелее собственного ребенка.

Через 2 месяца следует в последний раз в рамках диспансерного наблюдения за беременной и родившей женщиной подойти на осмотр к врачу-гинекологу. К этому времени кровотечение после родов должно полностью прекратиться. Если этого не случилось или появились какие-то новые жалобы, врач будет разбираться в их причинах.

Женское здоровье — это благополучие не только самой женщины, но и всей семьи. Ведь здоровая женщина обладает прекрасной способностью — выносить и родить малыша. Однако в любом возрасте она должна быть внимательной к себе, прислушиваться к изменениям в работе своего организма и при появлении проблем прибегнуть к помощи врача-гинеколога.

Кровотечения в акушерстве и гинекологии

Кровотечение при остром эндометрите

Кровотечение при остром эндометрите возникает после осложнен­ных родов, аборта, внутриматочньгх вмешательств (выскабливание стенок матки, зондирование и др.). При отсутствии достаточно пра­вильного лечения процесс может перейти в хронический эндомет­рит, в результате того что бактерии попадают в базальный слой эн­дометрия и тормозят процесс регенерации. При хроническом эн­дометрите образуются очаговые воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке, а при тяжелом течении может возникать скле­ротическое поражение сосудов.

Для хронического эндометрита характерны маточные кровоте­чения типа гиперменореи, затяжные менструации, иногда бывают межменструальные кровотечения. Иногда процесс может перейти на придатки матки (сальпингоофорит). Матка обычно несколько увеличена, плотна.

Лечение сводится к назначению физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, лечебные грязи и др.), проводят коррекцию нарушения функции яичников приме­нением гормональных и кровоостанавливающих средств.

Кровотечение при пузырном заносе

Пузырной занос — заболе­вание беременной женщины, характеризующееся изменением хо­риона с резким увеличением ворсин, которые превращаются в пузырькообразные расширения различной величины. Различают пол­ный пузырный занос с перерождением всех ворсин и частичный — с поражением части ворсин. Причина пузырного заноса окончатель­но не выяснена. Отличительной особенностью этой патологии яв­ляется отсутствие в пузырьках кровеносных сосудов.

Клинически пузырный занос характеризуется тем, что на фоне задержки менструации и при наличии признаков беременности по­являются кровянистые выделения из половых органов, иногда с пу­зырьками, размеры матки больше, чем таковые в предполагаемый срок беременности. На УЗИ отсутствуют элементы плода и сердце­биение его. Биологические и иммунологические реакции положи­тельны с цельной и разведенной мочой.

Диагноз пузырного заноса ставят на основании характерных кли­нических признаков, дифференциальная диагностика проводится с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки. О наличии пузырного заноса свидетель­ствует отсутствие достоверных признаков беременности, быстрое увеличение матки, мягкая ее консистенция, положительная проба на хорионический гонадотропин в разведенной моче.

Лечение пузырного заноса проводится в условиях стационара и состоит в удалении его из полости матки.

После удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за больными не менее 2 лет. Проводится гинекологи­ческий осмотр и определение хорионического гонадотропина в моче в 1-й год ежемесячно, во 2-й год— 1 раз в 3—4 мес. Если после удаления пузырного заноса отрицательная реакция на гонадотропин становится положительной или резко положительной, то больную нужно срочно госпитализировать, так как это свидетельствует о раз­витии хорионэпителиомы.

Кровотечение при раке тела матки

Рак тела матки часто сочета­ется с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и ожирени­ем и данная триада является риском возникновения рака тела мат­ки. У женщин старше 60 лет рак тела матки возникает на фоне атрофических процессов в эндометрии и почти единственным ранним признаком этого заболевания является маточное кровотечение, ко­торое вначале носит мажущий характер, а затем приобретает более выраженную симптоматику.

При раке тела матки может присоединиться инфекция, развива­ется воспалительный процесс в области внутреннего зева и может накапливаться гной в полости матки в большом количестве, образу­ется пиометра. Стенка матки, перерастягиваясь, вызывает болевой синдром, носящий характер схваткообразной боли, которая продол­жается до тех пор, пока не наступит опорожнение полости матки. Для постановки диагноза проводят цитологическое исследование, гистероскопию и обязательно диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки эндометрия с последующим гистологическим ис­следованием, так как окончательный диагноз устанавливает гис­толог.

Лечение определяется стадией заболевания, общим состоянием больной и сопутствующими заболеваниями, проводится в стацио­наре. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения при I и II стадиях рака тела матки является хирургический метод с последующим назначением прогестинов (12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 2 мл внутримышечно, возможен интраполостной и внутрилимфатический пути введения по схеме, которая опре­деляется индивидуально). При III стадии рака тела матки показано сочетанное лучевое лечение в комбинации с прогестинами, а при IV стадии — симптоматическая терапия.

Кровотечение при самопроизвольном аборте

Частота самопроиз­вольного аборта составляет 2—8% от общего числа беременностей.

Причины самопроизвольного аборта в основном носят полиэти­ологический характер, Наиболее часто ими являются: эндокринные нарушения (недоразвитие матки, изменения функции яичников); воспалительные гинекологические заболевания; неблагоприятные последствия перенесенных абортов; острые экстрагенитальные за­болевания, особенно грипп; хронические неинфекционные заболе­вания (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем); имму­нологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фак­тору или АВО-системе; истмико-цервикальная недостаточность; пороки развития матки; новообразования половых органов; инток­сикация организма беременной женщины токсическими вещества­ми; неблагоприятные физические факторы (радиация, перегревания, охлаждение); физические травмы, подъем тяжести; тяжелые психи­ческие травмы.

Различают следующие 5 стадий самопроизвольного аборта: угро­жающий и начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборты.

При всех видах самопроизвольного аборта беременных женщин необходимо безотлагательно направить в стационар. При угрожаю­щем и реже начавшемся абортах беременность еще можно сохранить при проведении соответствующих мероприятий.

При самопроизвольном аборте плодное яйцо под воздействием сократительной деятельности матки постепенно отслаивается от сте­нок матки, повреждаются сосуды децидуальной оболочки и возникает различной силы маточное кровотечение. При угрожающем абор­те появляются вначале тянущая боль, чувство тяжести внизу живо­та, наружный маточный зев закрыт (лишь при истмико-цервикальной недостаточности он расширен), кровянистые выделения отсут­ствуют. Для начавшегося аборта характерны схваткообразная боль и небольшое количество кровянистых выделений. Канал шейки матки закрыт, величина матки соответствует сроку беременности Для аборта в ходу присущи обильные кровянистые выделения, рас­ширение канала шейки мягки, схваткообразная боль становится бо­лее интенсивной, сохранение беременности невозможно. При не­полном аборте наблюдается обильное кровотечение, канал шейки матки приоткрыт, размеры ее не соответствуют сроку беременнос­ти. Полный аборт в ранние сроки беременности отмечается реже. чем в поздние. При этом матка полностью освобождается от эле­ментов плодного яйца.

Кровотечение при фибромиоме матки

Фибромиома матки — доб­рокачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных эле­ментов. Она наблюдается у 15—17% женщин старше 30 лет.

Фибромиома является дисгормональной опухолью с нарушени­ем в системе гипофиз — гипоталамус — яичники. Опухоль возника­ет вначале межмышечно, затем в зависимости от распространения, роста развивается интерстициально (в толще стенки), субсерозно (в сторону брюшной полости) и субмукозно (в сторону слизистой обо­лочки полости матки). Вокруг фиброматозных узлов образуется кап­сула из мышечных и соединительнотканных элементов. Консистен­ция опухоли плотная, зависит от содержания в ней соединительной ткани.

Наиболее часто встречаются множественные фибромиомы с различной величиной интерстициальных, субсерозных, субмукозных и слизистых фиброматозных узлов. Иногда опухоль принимает причудливую форму. Одиночные субсерозные узлы могут быть свя­заны с маткой только ножкой, становятся подвижными и могут под­вергаться перекручиванию. В яичниках нередко наблюдаются кистозная дегенерация и фолликулярные кисты.

У женщин с фибромиомой снижена генеративная функция, бес­плодие может быть обусловлено неблагоприятным расположением узлов (в области труб), бывают привычные выкидыши.

Основные симптомы заболевания следующие: кровотечения, боль (из-за сдавления смежных органов). Кровотечение носит характер гиперполименореи, так как происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности, нарушается сократи­тельная способность матки. Наиболее сильное кровотечение наблю­дается при подслизистом расположении узлов, оно носит характер менометроррагии с развитием анемии. В этих случаях возникают нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, слабость, быстрая утомляемость, болевой синдром (из-за натяжения связоч­ного аппарата и давления опухоли на соседние органы). При фиб­ромиоме с центральным ростом боль может быть схваткообразной и субмукозные узлы могут рождаться во влагалище, что сопровожда­ется сильным болевым синдромом и кровотечением. Фибромиома растет медленно, а быстрый рост ее указывает на перерождение в саркому. В результате нарушения питания опухоли может наблю­даться некроз отдельных узлов с последующим расплавлением, на­гноением ткани с образованием полостей с полужидким содержи­мым.

Диагноз фибромиомы ставят на основании анамнеза, жалоб, би­мануального исследования и УЗИ.

Лечение состоит из консервативных и хирургических методов. Консервативную терапию проводят при небольших опухолях с уме­ренным кровотечением. Назначают утеротонические препараты (стиптицин, метилэргометрин, окситоцин). из гормональных реко­мендуются прогестины, андрогены (с 7—8-го дня менструального цикла таблетки метиландростендиола по 25 мг в день), при обиль­ных менструациях добавляют маммофизин или окситоцин в течение всей менструации.

Хирургическое лечение показано при быстром росте опухоли, обильных менструациях с анемией, болевым синдромом, подслизистой фибромиоме, некрозе узла, перекруте ножки опухоли.

После хирургического лечения прогноз благоприятный.

Кровотечение при хорионэпителиоме

Хорионэпителиома — одна из злокачественных опухолей женских половых органов. Она воз­никает из элементов трофобласта. Чаще всего опухоль растет в виде узла, располагается в одном из трубных углов матки и быстро про­никает в ее стенки, имеет мягкую консистенцию, темно-багрового цвета. Отличительной особенностью хорионэпителиомы является отсутствие сосудов, так как эта опухоль разъедает стенки сосудов и питается за счет излившейся крови. Метастазирование осуществ­ляется гематогенным путем, чаще всего в легкие, влагалище и ЦНС. При хорионэпителиоме встречаются тека- и лютеиновые кисты яичников.

Чаще всего хорионэпителиома развивается после пузырной носа, значительно реже — после абортов и родов. Длительность ла­тентного периода между последней беременностью и хорионэпите лиомой — от нескольких месяцев до 20 лет.

Первыми признаками хорионэпителиомы являются кровянистые выделения из матки, которые носят продолжительный, рецидиви­рующий характер и не прекращаются после опорожнения матки, возобновляются при малейшей физической нагрузке. Сильные про-фузные кровотечения могут быть не только из матки, но и из мета­статических узлов, из распада опухоли. Антианемическая терапия обычно не эффективна. При хорионэпителиоме применяются раз­личные методы лечения: хирургические, химиотерапевтические. лу­чевые, гормональные. Наибольшее распространение получил в на­стоящее время химиотерапевтический метод лечения.

Даже при успешном лечении прогноз остается серьезным, боль­ные должны находиться под врачебным наблюдением (анализ мочи на содержание хорионического гонадотропина и рентгеноскопия, легких, в течение 1-го года после лечения эти исследования по­вторяются ежемесячно, на 2-м году — 1 раз в 2—3 мес, а в последующие годы — 2—3 раза в год, при наличии метастазов — каждые 3 мес).

Кровотечение при шеечной беременности

Развитие яйцеклетки в шейке (или перешейке) матки может возникнуть вследствие атро-фических процессов в слизистой оболочке полости матки. Развива­ющееся плодное яйцо приводит к истончению стенок шейки матки и отслойке плаценты от подлежащих тканей. Клинически патоло­гия характеризуется появлением внезапного кровотечения, приоб­ретающего угрожающий характер из-за недостаточной сократитель­ной способности шейки и нижнего маточного сегмента.

Признаками шеечной беременности, кроме кровотечения, яв­ляются деформация и бочкообразное утолщение шейки матки, ее цианоз, эксцентричное расположение наружного маточного зева. Шейка матки по величине превосходит тело матки. При этом нуж­но учитывать и другие признаки.беременности. Единственный спо­соб лечения шеечной беременности — экстирпация матки.

Кровотечение, связанное с предлежанием плаценты

Во второй половине беременности кровотечение может наблюдаться в случае, когда плацента прикреплена в области внутреннего маточного зева. В зависимости от степени раскрытия шейки матки различают пол­ное, боковое и краевое предлежание плаценты. Если при раскры­тии шейки матки на 5—6 см плацента полностью перекрывает ма­точный зев, речь идет о полном предлежании, если она перекрыва­ет 2/3 зева — это боковое, а если зев перекрыт плацентой на 1/3, то это краевое предлежание.

Предлежание плаценты наблюдается у 0,5% беременных женщин. Причины предлежания плаценты — аборты в анамнезе с последую­щими воспалительными изменениями слизистой оболочки матки, аномалии развития матки, опухоли, инфантилизм, снижение тро-фобластических свойств плодного яйца.

Главным симптомом предлежания плаценты является маточное кровотечение, усиливающееся в родах. Кровотечение возникает в результате разрушения межворсинчатых пространств, чему способ­ствует увеличение размеров матки и смещение ее в нижнем маточ­ном сегменте по отношению к неподвижной плаценте. Иногда кро­вотечение во время беременности бывает кратковременным, само­стоятельно прекращается и опять возобновляется, что связано со степенью отслойки плаценты. У беременной женщины наблюдается анемия, страдает плод из-за прогрессирующей гипоксии. При данной патологии нередко отмечается неправильное положение пло­да, высокое стояние предлежащей головки, шум сосудов со сторо­ны предлежания плаценты.

Диагноз предлежания плаценты ставят на основании возник­новения кровотечения во второй половине беременности. Чем раньше появляется кровотечение, тем вероятнее наличие централь­ного предлежания плаценты. Информативные данные дает УЗИ. Дифференциальную диагностику проводят между раком шейки матки, варикозным расширением вен влагалища, полипом шейки матки. Для постановки диагноза важное значение имеет влагалищ­ное исследование, которое выполняется только в условиях стацио­нара.

Врачебная тактика состоит в срочной госпитализации беремен­ной женщины, строго в лежачем положении, чтобы не усугубить темп и величину кровопотери.

Кровотечения при предраке и раке эндометрия

К предраковым состояниям тела матки относят железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, аденоматоз эндометрия и полипы. Эти состояния ха­рактеризуются пролиферативным разрастанием желез и стромы эн­дометрия, скоплением железистой ткани. Диагноз ставят в основ­ном по данным гистологического, цитологического и гистероско­пического исследования.

Клинически предраковые состояния тела матки проявляются наличием кровотечения во время менструации, в межменструальный период и даже во время менопаузы. Особенно опасны рецидивирующие кровотечения у женщин пожилого возра­ста. Кровотечению может предшествовать лимфорея.

Указанные выше состояния требуют тщательного обследования в клинических условиях.