Карциноид правого легкого

Содержание

Опухоли легких характеризуются симптомами, свойственными патологиям дыхательной системы. Причем первые признаки, указывающие на поражение органов, возникают на поздних этапах развития новообразования. Аналогичным образом проявляет себя карциноид легкого. Эта опухоль относится к числу раковых новообразований, требующих комплексного лечения.

Определение понятия

Карциноид — это предраковая опухоль, состоящая из клеток эндокринной и нервной систем. Подобные новообразования чаще поражают желудочно-кишечный тракт. Такое распространение карциноидов объясняется тем, что наибольшая концентрация указанных клеток наблюдается в органах ЖКТ, а также бронхах и мочеполовой системы.

Предраковые опухоли нарушает синтез некоторых биологически активных соединений. При этом карциноиды способны самостоятельно вырабатывать гормоны, в том числе серотонин, калликреин, простаглаин и кинин.

50% опухолей имеет злокачественный характер.

По теме

Выделяют две формы карциноидом: типичный и атипичный. Первая относится к числу высокодифференцированным видам опухолей и характеризуется отсутствием некроза. Атипичный карциноид состоит из крупных клеток с выраженными ядрами.

Типичные новообразования преобразуются в раковые опухоли редко. Более опасными с точки зрения прогрессирования опухолевого процесса считаются атипичные карциноиды.

Ввиду того что рост образований чаще не сопровождается, чаще (в среднем у 74% пациентов) диагностируется мелкоклеточный рак легкого. Последний обычно выявляется у мужчин старше 60 лет. Прогноз при мелкоклеточном раке крайне неблагоприятный. Только 8% пациентов с такой опухолью живут более 5 лет.

Причины

Истинные причины появления карциноидов не установлены. Исследователи полагают, что спровоцировать рост опухоли в легком способно курение. Однако воздействие этого фактора не всегда вызывает появление предраковых новообразований.

Второй наиболее вероятной причиной появления карциноидов считается генетическая предрасположенность. В группу риска входят пациенты с синдромом множественной эндокринной неоплазии первого типа. Также возможно появление опухолей рассматриваемого типа при неройфиброматозе 1 типа. Это заболевание отличается тяжелым течением и характеризуется поражением кожи и дисфункцией нервной системы.

Риск развития карциноидов определяется полом и расой человека. Опухоли этого типа чаще формируются в легких у женщин и европейцев. Причины такого распределения не установлены.

Симптомы

Карциноид характеризуется смазанной клинической картиной. Симптомы, возникающие по мере роста опухоли, «маскируются» под патологии дыхательной системы. При поражении легких возникают:

  • затрудненное дыхание;
  • признаки пневмонии;
  • хронический кашель.

Рост предраковых опухолей способствует присоединению вторичной инфекции. Это обстоятельство существенно затрудняет диагностику.

Симптомы приобретают выраженный характер, когда опухоль достигает крупных размеров и дает метастазы. Тип клинических явлений зависит от области поражения. Рост опухолей в легких в редких случаях провоцирует карциноидный синдром, проявляющийся в виде следующих симптомов:

  • приливы жара;
  • приступы тахикардии из-за поражения сердечного клапана;
  • побледнение кожных покровов;
  • одышка;
  • брохоспазм.

Иногда у пациентов верхняя половина туловища краснеет на фоне снижения артериального давления. Одновременно с этим отмечаются тошнота и рвота. Также возможны насморк и повышенная слезоточивость.

Изначально продолжительность этих приступов не превышает 10 минут. По мере развития опухолевого процесса кожа приобретает постоянный красный оттенок с синюшным отливом. Попутно активизирует процесс деления клеток дермы и образуются пигментные пятна на поверхности последней.

При поражении легкого развивается ателектаз (сдутие органа). В крайних случаях возникает карциноидный криз, характеризующийся дисфункцией нервной системы, нарушением дыхания и кровообращения.

Диагностика

Карциноиды обычно выявляются случайно в ходе обследования легкого (планового либо по поводу патологии). Диагностировать опухоль на основании симптомов практически невозможно.

При подозрении на поражение легкого на начальном этапе проводятся анализы крови и мочи. Оба теста помогают оценить концентрацию гормонов, синтезируемых карциноидами. Для оценки состояния проблемного органа назначаются:

  • рентгенография;
  • КТ;
  • МРТ;
  • ПЭТ-сканирование.

При карциноидах наиболее эффективной считается соматостатин-рецепторная сцинтиграфия. Этот метод предусматривает введение в организм специфических гормонов, которые в течение нескольких часов накапливаются в местах локализации опухолей.

При карциноидах обязательно проводится биопсия, в ходе которой проводится забор проблемных тканей для последующего исследования. Этот метод позволяет определить тип новообразования.

Методы лечения

Карциноид легкого лечится посредством хирургического вмешательства. Применение консервативной терапии в этом случае неэффективно. Прием препаратов чаще сочетается с хирургическими методами.

Редко в лечении легочной опухоли применяется интерферон альфа, который обеспечивает уменьшение размеров новообразования у 15% пациентов. Вещество этого типа провоцирует резкое снижение массы тела и лихорадку.

В крайних случаях, когда выбранный метод лечения не дал положительных результатов, назначается поддерживающая терапия. Последняя помогает уменьшить интенсивность общей симптоматики. Поддерживающая терапия предусматривает отказ от потребления ряда продуктов, провоцирующих приливы. Также назначается прием витаминных комплексов, которые нормализуют состояние кожи.

Хирургическое вмешательство применяется в случаях, когда имеется доступ к проблемной зоне. Тип операции определяется в зависимости от локализации, типа и размеров опухоли. Хирург при выборе тактики лечения учитывает наличие сопутствующих патологий дыхательной системы.

Циркулярная резекция

Операция предполагает выполнение двух разрезов (выше и ниже опухоли) с последующим иссечением проблемных тканей. Помимо новообразования, в ходе операции удаляется часть бронха.

При небольших карциноидах показана сегментэктомия (клиновидная резекция). Этот способ предусматривает частичное удаление тканей легкого.

Лобэктомия

Лобэктомия назначается, когда применить предыдущие методы лечения из-за локализации опухоли невозможно. В ходе операции врач удаляет целую долю пораженного легкого.

Пневмонэктомия

Пневмонэктомия назначается при множественном мелкоклеточном раке. Во время операции хирург удаляет правое либо левое легкое.

Вне зависимости от типа хирургического вмешательства врач извлекает локальные лимфоузлы, чтобы проверить наличие в последних раковых клеток. В среднем на момент операции до 10% типичных и 50% атипичных опухолей начинают метастазировать.

Удаление лимфатических узлов снижает риск рецидива карциноида.

Торакальный метод

Торакальная операция проводится с использованием видеокамеры, которая вводится в полость грудной клетки через небольшой разрез. Этот метод относится к менее инвазивным. Камера позволяет определить точное месторасположение опухоли, благодаря чему хирург может сделать небольшие разрезы для удаления новообразования.

Шансы после радикальной операции зависят от типа опухоли и своевременности проведенного лечения. Прогноз после хирургического вмешательства положительный в случаях, когда проводилось удаление небольших карциноидов, не давших метастазы.

Успешность лечения также определяется наличием либо отсутствием сопутствующих патологий. После удаления доли или целого легкого у пациентов с хроническими заболеваниями органа, восстановление замет существенно больше времени. В течение реабилитационного периода человек будет испытывать сложности с дыханием.

Паллиативные методы лечения

В ряде случаев в лечении карциноида применяются паллиативные методы лечения. Такой подход предполагает купирование основных симптомов.

Для этих целей применяют:

  • химиотерапию;
  • лучевую терапию;
  • радиоактивные лекарства.

Химиотерапия предусматривает внутривенное введение или пероральный прием лекарственных препаратов. Этот метод лечения применяется при метастазирующих опухолях.

Химиотерапия редко дает положительные результаты при карциноидах. Лекарства применяются в основном после удаления опухоли. Большинству пациентов назначается прием нескольких препаратов. Продолжительность такого лечения составляет 3-4 недели, после окончания которых необходим кратковременный отдых.

При карциноидном синдроме хорошие результаты демонстрирует «Октреотид». Препарат замедляет рост опухоли и в редких случаях способствует уменьшению размеров новообразования.

Лучевая терапия назначается, если невозможно удалить карциноид по медицинским показаниям. Обычно проводится внешнее воздействие на проблемную зону. Продолжительность лечения с помощью лучевой терапии составляет несколько недель. Этот метод иногда применяют после хирургического вмешательства.

Радиоактивные препараты в лечении карциноидов стали использовать относительно недавно. Для этих целей подходя лекарства, которые применяются при сцинтиграфии. Вещества, входящие в состав медикаментов, присоединяются к клеткам новообразования, подавляя рост последнего.

Выживаемость при карциноидах в легком составляет 90%. Без лечения опухоль вызывает смерть пациента.

Лучевая диагностика атипичного карциноида легкого на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Сокращение:
• Атипичный карциноид (АК)
2. Определение:
• Злокачественное умереннодифференцированное нейроэндокринное новообразование
• Развивается из нормальных нейроэндокринных клеток эпителия трахеи и бронхов
• 2-10 митозов в 1 0 полях зрения или признаки некроза

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования ± лимфаденопатия
о Объемное образование в корне легкого или прикорневой зоне ± постобструктивный ателектаз, пневмония или образование слизистой пробки
• Локализация:
о Центральная: в главных, долевых или сегментарных бронхах; может быть периферическая
о Метастазы:
— По сравнению с типичным карциноидом (ТК) более характерно наличие лимфаденопатии корней легких или средостения
— Печень, кости (склеротические очаги), надпочечники, головной мозг
• Размер:
о Обычно 1-5 см, чаще по размеру превосходят типичный карциноид (ТК)
• Морфологические особенности:
о Узелок или объемное образование центральной локализации с четким контуром
о Дольчатый контур
о Связь с бронхом: частично или полностью располагаются в просвете бронха, либо тесно прилежат к нему

2. Рентгенография:
• Узелок (узелки) в легких периферической локализации
• Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне
• В 4% случаев выявляется кальцификация/оссификация
• Изменения, характерные для обструкции дыхательных путей:
о Ателектаз
о «Воздушные ловушки»
о Слизистые пробки, бронхоэктазы
о Постобструктивная пневмония, может быть рецидивирующей

3. КТ:
• Узелок или объемное образование в легком:
о По сравнению с типичным карциноидом (ТК) для атипичного карциноида (АК) более характерна периферическая локализация:
— Неровный или дольчатый контур
— Менее гомогенный характер контрастирования
о Эндобронхиальная локализация:
— Как и типичный карциноид (ТК), может напоминать «айсберг» либо располагаться полностью в просвете бронха
— Бронхиальная обструкция, постобструктивная пневмония, «воздушные ловушки», слизистые пробки
• Лимфаденопатия корней легких или средостения:
о По сравнению с типичным карциноидом (ТК) для атипичного карциноида (АК) более характерно наличие метастазов в лимфатических узлах
о Реактивные изменения в лимфатических узлах, обусловленные рецидивирующей пневмонией

4. МРТ:
• Гиперинтенсивны на Т2ВИ и в режиме STIR
• Интенсивно контрастируются при введении гадолиния

(а) На совмещенном изображении при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) в нижней доле левого легкого определяется объемное образование размером 3 см с эн -добронхиальным компонентом. Данное образование характеризуется интенсивным уровнем поглощения ФДГ.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ визуализируются интенсивно накапливающие ФДГ объемное образование в нижней доле левого легкого и множественные очаги в печени, соответствующие метастазам. ПЭТ позволяет облегчить выявление метастазов и стадирование новообразования. Как и в случае с карциноидными опухолями желудочно-кишечного тракта, метастазы карциноида бронха в первую очередь формируются в печени.
(а) У пациента с атипичным карциноидом при КТ с контрастным усилением в среднедолевом бронхе определяется узелок, распространяющийся на промежуточный бронх
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется ателектаз средней доли, обусловленный обструкцией бронха опухолью. Пациенту была выполнена средняя лобэктомия. Однако в нескольких гомолатеральных бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах средней доли были выявлены метастазы.

5. Методы медицинской радиологии:

• ПЭТ:
о По сравнению с ТК для АК при ФДГ-ПЭТ характерно более высокое значение SUVMaxc
— По сравнению с ТК чувствительность обнаружения АК выше о ПЭТ с использованием аналога соматостатина, меченного Ga-68 (SSA)
— Для нейроэндокринных опухолей характерна гиперэкспрессия рецепторов соматостатина (SSTR)
— SSA связывается с SSTR на клетках опухоли; плотность SSTR выше в высокодифференцированных опухолях:
Чувствительность выявления ТК выше, чем атипичный карциноид (АК)
SUVMaxc для ТК выше, чем для АК
— Множество носителей: DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE
— Предпочтительнее, чем соматостатин-рецепторная сцинтиграфия (сканирование с октреотидом):
Более высокое разрешение
Более быстрое сканирование
• Сканирование с октреотидом:
о Используются опухолевые сайты связывания соматостатина
о Выявление бессимптомных карциоидных опухолей
— Позволяет обнаруживать — 80% первичных опухолей

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением, тонкая коллимация
• Рекомендации по выбору протокола:
о При подозрении на наличие метастазов в печени выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением (артериальная и венозная фазы) или МРТ с динамическим контрастированием

в) Дифференциальная диагностика атипичного карциноида:
1. Рак легких:
• Контур обычно нечеткий, дольчатый или спикулообразный
• При раке легких в анамнезе чаще имеются сведения о курении
2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Редкая опухоль слюнных желез
• Локализуется в долевых или сегментарных бронхах
• Форма овоидная, полиповидная; контур четкий, может быть дольчатым
• Кальцификация в 50% случаев
3. Гамартома:
• При КТ легочный узелок с наличием макроскопических жировых включений
• Часто выявляются кальцификаты; контрастируется слабее, чем карциноид
• Эндобронхиальная локализация в 4% случаев
4. Аденоидная кистозная карцинома:
• Опухоль слюнных желез
• В 90% случаев развивается в трахее или главных бронхах (по сравнению с карциноидом в дыхательных путях располагается более проксимально)
• Местнодеструирующий характер роста, требует тщательной оценки наличия роста опухоли за пределами бронха и в средостении
5. Бронхолитиаз:
• Небольшой кальцифицированный узелок эндобронхиальной локализации
• Чаще кальцифицирован полностью, в то время как карциноид характеризуется частичной кальцификацией
6. Легочные метастазы:
• Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе сведений о первичной злокачественной опухоли
• Обычно множественные узелки в легочной ткани

г) Патоморфология атипичного карциноида:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Отсутствует связь с курением или вдыханием канцерогенных веществ
о У курильщиков и лиц, куривших ранее, АК встречается чаще, чем ТК

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Стадирование выполняют в соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с раком (UICC) и 7-м изданием классификации TNM рака легких, разработанной Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC)

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Полиповидные узелок или объемное образование от желтовато-коричневого до желтого цвета, характеризующиеся гладким краем
• АК по сравнению с ТК чаще имеет периферическую локализацию, однако также может располагаться центрально

(а) На микрофотографии препарата атипичного карциноида при низком увеличении (окрашивание ГЭ, х 100) определяются островки опухолевых клеток, локально инвазирующие прилежащие ткани и жировую клетчатку средостения.
(б) На микрофотографии препарата атипичного карциноида при большом увеличении (окрашивание ГЭ, х400) визуализируются опухолевые клетки, имеющие органоидный характер роста, а также, как минимум, две фигуры митоза. Для атипичного карциноида характерно более двух митозов в 10 полях зрения.

4. Микроскопические особенности:
• Нейроэндокринное новообразование из ряда нейроэндокринных крупноклеточных и мелкоклеточных карцином
• Карциноид подразделяют на типичный (80-90%) и атипичный (10-20%)
• Атипичный карциноид:
о Повышенная митотическая активность: 2-10 митозов в 10 полях зрения
о Участки некроза опухоли (часто точечные)
о Утрата типичного строения; повышенная клеточность о Повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение или ядерный полиморфизм
о Иммуногистохимические маркеры: хромогранин, CD56 и си-наптофизин
о Умеренная пролиферативная активность (5-20%) при окрашивании Ki-67
• Достоверно дифференцировать АК и ТК по данным цитологического анализа или при биопсии небольшого образца ткани не представляется возможным

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Отсутствие симптомов при узелке в легком периферической локализации
о Кашель
о Гемофтиз в 50% случаев (гиперваскулярное новообразование) о Рецидивирующая пневмония о «Дебют астмы в зрелом возрасте», хрипы
• Другие симптомы:
о Синдром Кушинга: эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ):
— 2% бронхиальных карциноидов
— Чаще встречается при АК, чем при ТК
о Карциноидный синдром: системное выделение таких вазоактивных веществ, как серотонин и другие амины:
— Редко при внутригрудных карциноидных опухолях
— Почти у всех пациентов имеются метастазы в печени
— Гиперемия кожных покровов, диарея и бронхоспазм

2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 65 лет
о По сравнению с ТК средний возраст лиц с АК больше О АК у детей:
— Соотношение уровня заболеваемости типичным и атипичным карциноидом у детей соответствует таковому у взрослых
• Пол:
о По результатам недавнего анализа данных, полученных в рамках программы SEER (изучение течения, распространённости и исходов злокачественных новообразований), в 69% случаев АК поражает женщин
• Эпидемиология:
о 0,05% от всех новообразований легких и бронхов

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В 50-60% случаев на момент выявления имеются метастазы в лимфатических узлах
• Пятилетняя выживаемость:
о 25-80% в зависимости от стадии на момент выявления
• В целом прогноз при АК хуже, чем при ТК, однако лучше, чем при немелкоклеточном раке легкого:
о Рецидивирование АК стадии I-III наблюдалось — в 40% случаев, ТК-в 1 % случаев
о Отдаленные метастазы выявлялись в 20% случаев при атипичном карциноиде (АК) и в 3% случаев при типичном карциноиде (ТК)
• Отрицательные прогностические факторы:
о Пожилой возраст
о Более высокая стадия

4. Лечение:
• Наиболее эффективна полная резекция опухоли:
о По сравнению с лобэктомией или более широкой резекцией частота местнорегионарного рецидивирования при субдолевой резекции была выше; однако в целом значительные отличия в показателях выживаемости отсутствовали
• Результаты применения химиотерапии или лучевой терапии противоречивы:
о Могут быть проведены для лечения заболевания, характеризующегося высоким риском (стадии IIB/IIIA)
— Лечение аналогами соматостатина
— Химиотерапия с использованием комбинации этопозида с препаратами платины или темозоломида
• При метастазировании, ограниченном органом, часто проводится местное лечение (например, при метастазах в печени выполняются хирургическая операция, эмболизация или абляция)
• Метастазирование: возможно применение аналогов соматостатина или проведение цитотоксической химиотерапии
• При карциноидном синдроме применяют аналоги соматостатина

е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии у пациента пожилого возраста узелка или объемного образования периферической либо центральной локализации с четким контуром, а также метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов следует заподозрить скорее атипичную карциноидную опухоль, чем типичную

— Также рекомендуем «Нейроэндокринная карцинома легкого на рентгене, КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019

Карциноид легкого — группа легочных новообразований нейроэндокринной природы, имеющих злокачественный характер. При этом карциноидные опухоли чаще всего длительно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

Из всего количества опухолей легких на долю карциноидных приходится примерно 1-6%. Из них только 10% случаев приходится на атипичные формы.

Чаще всего карциноидные опухоли располагаются в субсегментарных бронхах — 80-85% случаев. Реже в главном или долевых бронхах — 10-15% или на периферии легкого — 10-15%.

Типы карциноида легкого

Карциноид легкого может быть двух типов — типичный и атипичный.

  1. Типичные карциноидные опухоли легких представляют собой наиболее хорошо дифференцированный и наименее биологически агрессивный тип легочных злокачественных новообразований. Эти опухоли характеризуются медленным ростом и редко имеют тенденцию к метастазированию.
  2. Атипичный карциноид — более агрессивная опухоль как с точки зрения морфологии (более инвазивный рост), так и с точки зрения клинической картины. Эти опухоли характеризуются быстрым ростом и относительно ранним началом метастазирования.

Долгое время карциноид легкого вследствие особенностей морфологии и течения его типичных форм принято было относить к доброкачественным опухолям с возможностью малигнизации (озлокачествления). Однако современные исследования убедительно доказали ошибочность этого подхода. И сегодня европейская онкология однозначно относит все формы карциноида легкого к злокачественным опухолям.

Своевременно начатое адекватное лечение обеспечивает при типичных карциноидах пятилетний уровень выживаемости около 95%, при атипичных карциноидах этот показатель составляет около 60%.

Примерно в 2% случаев течение карциноида легкого осложняется развитием карциноидного синдрома — массированного выброса биологически-активных веществ (серотонин, брадикинины и т.д.). Карциноидный синдром отмечается, как правило, при больших карциноидах или при обширном метастазировании процесса.

Хирургическое лечение карциноида легкого в Европе — типы операций

Хирургическая резекция — основной вид лечения карциноидных опухолей легкого.

В зависимости от типа и размеров опухоли используются различные формы резекции. Еще несколько лет назад, когда карциноид легкого было принято относить к условно-доброкачественным опухолям, оперативное вмешательство сводилось к иссечению только самой опухоли — и то обычно лишь тогда, когда таковая располагалась в просвете крупных бронхиальных структур.

В настоящее время понимание злокачественной природы карциноидных опухолей и их высокой биологической активности обуславливает радикальный подход к их удалению, аналогичный таковому при первых стадиях рака легкого. Наиболее часто сегодня в Европе прибегают к лобэктомии (удаление доли легкого).

При очень обширных поражениях иногда может понадобиться радикальная билобэктомия (удаление двух долей) или пневмонэктомия (удаление легкого целиком), но подобное встречается в крайне редких случаях.

Напротив, за счет своевременной диагностики, операции при карциноиде легкого в Европе все чаще сводятся к сегментэктомии или клиновидной резекции. Кроме того, различные эффективные паренхиматозно-бронхопластические процедуры, включая резекцию участка бронха, также используются онкологами в Европе с хорошими долгосрочными результатами.

Операции при карциноиде легкого в Бельгии — подходы и методы

Поскольку все легочные карциноидные опухоли сегодня рассматриваются как злокачественные новообразования — хирургическая резекция представляет собой приоритетный метод их лечения. Причем резекция (при отсутствии противопоказаний) должна осуществляться в полном объеме и обязательно сопровождаться удалением регионарных лимфоузлов.

Резекция опухоли на уровне клиновидной резекции, сегментэктомии и лобэктомии при карциноиде легкого обычно выполняется в европейских онкологических центрах с использованием торакоскопической резекции. Классическая торакотомическая резекция используется только при лечении атипичного карциноида с агрессивным течением и подозрением на метастазирование. Кроме того, в некоторых случаях используется микроинвазивное вмешательство — бронхоскопическая резекция.

Торакоскопическая резекция

Это основной вариант оперативного вмешательства при карциониде легкого. Она показана практически во всех случаях типичного карциноида и при условии своевременной диагностики во многих случаях атипичного карциноида. Операция выполняется через два небольших разреза размером 8-15 мм. В разрез вводится эндоскоп, через который под визуальным контролем хирург удаляет опухоль вместе с участком бронха, а иногда и паренхимы легкого. Операция сопровождается обязательной лимфодиссекцией.

В сравнении с классической торакотомической операцией такой вариант лучше переносится и обеспечивает более короткий восстановительный период.

Бронхоскопическая резекция

Операция выполняется без разрезов на коже через бронхоскоп. Этот вид хирургического вмешательства играет роль дополнительного метода и используется в следующих случаях:

  • предоперационное устранение симптоматической бронхиальной обструкции при закупорки опухолью просвета бронха на период до основной операции;
  • частичное удаление опухоли у пациентов с прямыми противопоказаниями для торакоскопического вмешательства;
  • диагностическое удаление части опухоли для последующего подробного анализа и определения необходимого типа основной операции.

Вариант бронхоскопической резекции с использованием Nd-YAG лазера в настоящее время в Бельгии считается нецелесообразным, поскольку в этом случае при испарении лазером теряется ценный материал для детального анализа типа опухоли. Гистологический анализ с определением точного типа новообразования важен для разработки тактики послеоперационного лечения и имеет важное прогностическое значение.

Преимущества проведения операции при карциноиде легкого в Бельгии

►Приоритет щадящим операциям. В Бельгии широко используется принцип разумной достаточности в онкохирургии. То есть, если существует возможность вместо удаления доли легкого удалить только сегмент — будет сделана именно такая операция. В результате пациент сохраняет больший объем легких после вмешательства, что положительно сказывается на качестве жизни.

►Малоинвазивные методики.При проведении операции выбирается наиболее щадящий метод из всех возможных. В результате сокращается время пребывания в стационаре и восстановительный период в целом.

►Разумные цены. В Бельгии — в отличие от соседних стран — стоимость операции не влияет на размер гонорара хирурга. Поэтому тут не поднимают цены искусственно, для извлечения личной материальной выгоды. В результате стоимость операции при карциноиде легкого в Бельгии на 30-40% ниже, чем в Германии или Франции.

Клиники Бельгии, в которых успешно проводят операции при карциноиде легкого

  • Институт онкологии и гематологии имени Короля Альберта II при Университетской клинике Сен-Люк;
  • Онкологический центр Жюля Борде;
  • Университетский Клинический центр имени Жоржа Брюгманна;
  • Клиника Эдит Кавель.

Причины возникновения, виды, симптомы и лечение карциноида легких

Неагрессивное злокачественное новообразование дыхательной системы – карциноид легкого. Оно способно вырабатывать гормональные вещества – подгруппа нейроэндокринных опухолей.

Закладка подобного заболевания происходит еще в период внутриутробного формирования плода. Поэтому будущим матерям крайне важно вести максимально здоровый образ жизни. Признаки же болезни могут возникать как у подростков – после 12–15 лет, так и у пожилых лиц – в 55–65 лет. Тактика лечения напрямую зависит от тяжести состояния человека и размеров опухолевого очага – от консервативных до хирургических мер.

Определение карциноида легкого

По структуре тканей и характеру течения карциноид бронха – это нейроэндокринное новообразование, которое формируется из особых клеток, присутствующих практически во всех внутренних органах. По количеству диагностируемых подобных патологических очагов дыхательная система лишь немногим уступает пищеварительным структурам.

Болезнь является по сути злокачественным, но неагрессивным поражением органов дыхания. Ее секреция биологически активных белков довольная низкая. Может и вовсе отсутствовать, равно как типичная симптоматики – чаще всего опухоль протекает незаметно вплоть до развития осложнений.

Виды и код по МКБ-10

В прямой зависимости от выявленной структуры клеток проксимальный рак легких может быть двух видов:

  1. Типичный карциноид – состоит из высокодифференцированных элементов. Ядра и гранулы четко выражены. Подвиды:
    • трабекулярная форма – фиброзные прослойки разделяют атипичные клетки;
    • железистый тип – очаг локализован на слизистой ткани, а поверх прикрыт призматическим эпителиальным чехлом;
    • недифференцированный вариант – сбой клеток возникает в эпителии легких, прогрессирование отличается большой скоростью, а также ранним метастазированием;
    • смешанная форма;
  2. Атипичный карциноид – при этом раке легкого гормональная активность опухоли высокая, рост быстрый, а метастазы распространяются по всему организму за короткий срок. Структура очага – крупные плеоморфные клетки, иногда с очагами некроза.

Согласно общепринятой Международной классификации заболеваний, утвержденной большинством стран, карциноиду легочной системы присвоен код МКБ-10 – С34.9.

Причины возникновения

Окончательно установить, почему у людей вдруг начинает развиваться карциноидный атипичный очаг, специалистам не удается. Проведенные ими медицинские исследования, а также опыт наблюдения больных позволили выделить несколько основных теорий:

  • негативная наследственная предрасположенность – на протяжении поколений в семье были случаи злокачественных поражений бронхов и легких либо иных внутренних органов;
  • тяжелые формы перенесенных инфекционных поражений дыхательной системы, в том числе протекающие с осложнениями;
  • лучевая терапия, которая была проведена для купирования симптоматики иных новообразований;
  • трудовая деятельность на вредных предприятиях, к примеру с радиоактивным оборудованием.

Безусловно, предрасположенность к подобному проксимальному типу опухолевого процесса вовсе не подразумевает, что карциноид обязательно сформируется у человека. Этому способствуют провоцирующие факторы:

  • индивидуальные пагубные привычки – особенно злоупотребление алкогольной, а также табачной продукцией;
  • нескорректированное питание – преобладание в рационе продуктов с ГМО, стабилизаторами, красителями, консервантами;
  • частые тяжелые стрессовые ситуации – конфликты на работе, в семье на протяжении месяцев и даже лет;
  • значительное ослабление иммунной системы – склонность к простудным инфекциям;
  • неконтролируемый прием отдельных подгрупп медикаментов.

Иногда установить взаимосвязь между провоцирующими факторами и возникшим карциноидом врачам не удается. Тактика лечения ими будет поддираться с учетом общих медицинских рекомендаций.

Симптомы заболевания

Клинические проявления патологии не имеют специфичности – они могут быть отнесены к иным легочным болезням, поскольку поражению подвержены как клетки бронхов, так и легочной паренхимы.

Тем не менее на первом месте среди симптомов карциноида специалисты указывают приступы сухого кашля. Он не приносит человеку облегчения – выделения мокроты практически не бывает. Если же она отходит, то в минимальном объеме, может быть с прожилками крови. Должны настораживать частые рецидивы пневмоний с атипичными проявлениями.

В ряде ситуаций наблюдается схожесть клинической картины с обструкцией бронхов либо течением астмы, но имеется и отличия, к примеру отсутствие положительного эффекта от приема лекарств.

У других же людей помимо кашля или удушья наблюдается эктопированный синдром – из-за повышенной гормональной секреции клетками карциноида. Так, люди жалуются на нехарактерный для них вариант ожирения – в области верхней части тела, либо красноватый румянец лица, угревые высыпания и закругленность черт.

Добавочными проявлениями могут стать ухудшившаяся регенерация поврежденных тканей, изменение оволосения тела, хрупкость костей, а также частые колебания артериального давления. После метастазирования у больного будут наблюдаться симптомы со стороны органов, в которых сформировался вторичный очаг рака.

Диагностические меры

Уже на первичной консультации специалист, исходя из жалоб человека, обязательно направляет его на обзорный снимок легочной системы. На рентгеновском снимке можно будет наблюдать очаг затемнения в прикорневой области. Однако достоверно судить о появлении карциноида только по результатам флюорографии либо рентгенографии легких не представляется возможным.

С целью уточнения характера новообразования требуется проведение компьютерной/магнитно-резонансной томографии. Эти методы максимально информативны. С их помощью удается не только увидеть локализацию патологического очага, но и его размеры, а также вовлеченность в процесс соседних тканей/органов.

Помимо этого, требуется проведение бронхоскопии – осмотра просвета бронхов диагностической аппаратурой. По необходимости врач может взять биоматериал – клетки с опухоли для их осмотра под микроскопом. Именно биопсия позволяет выполнить дифференциальное разграничение между доброкачественным и злокачественным процессом в легких.

Не менее важно выявить гормональную активность новообразования. Для этого в организм человека вводят небольшое количество гистаминоподобных веществ. На функционирование карциноида будут указывать колебания давления, ощущения приливов к голове, аритмии.

Как и у иных форм поражения легочной системы раковыми клетками, методы устранения болезни можно разделить на консервативные – прием определенных медикаментов, а также оперативные – иссечение опухолевого очага.

Препараты призваны подавить гормональную деятельность карциноида, а также подавляют его рост и распространение метастазов. К примеру, ингибиторы ангиогенеза. Применяют также лекарства для уменьшения негативной симптоматики заболевания – тахикардии, колебаний давления, желудочные расстройства, болевые ощущения.

Однако полностью удалить опухолевый очаг можно только с помощью операции. Допустимы малоинвазивные процедуры – иссечение части бронха.

При тяжелом, распространенном процессе выполняют радикальное вмешательство с удалением всего легкого. В ряде случаев показана паллиативная помощь – устраняют крупные очаги карциноида для облегчения самочувствия больного, к примеру при множественном метастазировании первичной опухоли. Дополнительные лечебные процедуры – лучевая и химиотерапия – позволяют подавить раковую активность.

Прогноз выживаемости

Благоприятный прогноз при подтверждении диагноза карциноида возможен – при своевременном обращении человека за медицинской помощью и проведении комплексного всестороннего его лечения. При отсутствии метастазов и неотложном иссечении опухоли наступает выздоровление в 80–90% случаев. Продолжительность жизни превышает 10–15 лет.

При атипичном течении болезни – быстрый рост очага, перемещение клеток рака в другие части тела – специалисты будут вести борьбу уже не за выздоровление, а за продление срока жизни пациента, улучшение его самочувствия. Большое значение придается обучению родственников правилам ухода за больными людьми.

Карциноид: симптомы, лечение, прогноз и диагностика

Карциноид – это злокачественное образование, возникающее в лёгких и пищеварительной системе. Начало болезни проходит без симптомов. Опухоль выделяет много отравляющих веществ, поэтому по мере её роста появляются острые проявления. Диагноз ставят на основе результатов компьютерного сканирования. Лечение заболевания проводится с помощью хирургической операции.

Течение болезни напоминает развитие доброкачественных образований. Но карциноид – опухоль, имеющая потенциально злокачественный характер, новообразование метастазирует.

Это редкий тип опухолей, поражающий лёгкие, гормонопродуцирующие железы, желчевыводящий и мочевыделительный тракт. Желудок и кишечник – главные области развития заболевания.

Классификация ВОЗ выделяет несколько типов карциноидов:

  • Высокодифференцированный типичный – группы G1, медленно развивается, иногда даёт метастазы.
  • Умеренно дифференцированный атипичный – G2, отличается более агрессивным течением, диагностируется с помощью гистологического анализа.
  • Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный – G3, нейроэндокринный рак, который делится на мелкоклеточный и крупноклеточный.

Генные мутации вызывают карциноидный тип опухоли, способный передаваться по наследству. Длительное развитие без симптомов указывало на то, что карциноидная опухоль доброкачественная. Но потом выяснилось, что они метастазируют.

Виды

По МКБ-10 заболевание описывается как карциноидный синдром, имеет код E34.0. Он относится к классу болезней эндокринной системы.

  • Карциноид лёгкого бывает типичным и атипичным. Первый медленно растёт и редко даёт метастазы. Второй протекает агрессивно с метастазированием. Заболевание протекает бессимптомно. Опухоль обнаруживают на рентгене. Цитограмма показывает «розетки» клеток. Выделяют карциноид бронха. Течение бронхиального заболевания зависит от расположения опухоли. Центральная локализация вызывает обструктивные процессы – пневмонию, бронхоэктаз, абсцесс лёгкого. Располагаясь на периферии, образование развивается незаметно.

Карциноид лёгкого

  • Карциноид кишечника имеет нейроэпителиальный характер. Кишечный тракт покрыт слизистым слоем из аргентаффиноцитов. Они контролируют выделение желудочного сока, продуцируя гормоны, а также поддерживают мышцы, продвигающие пищу по пищеварительному тракту. Слизистая оболочка пищеварительного тракта состоит из нейроэндокринных клеток – аргентаффиноцитов. Такая клетка носит название клетки Кульчицкого и продуцирует серотонин. Опухоль, развивающаяся из этих клеток, называется аргентаффинома. Карциноид желудка возникает при патологии нейроэндокринных клеток.
  • Наиболее распространён карциноид червеобразного отростка. Образование размером в 1 см плохо поддаётся диагностике. 50% карциноидных образований находят в области аппендикса. Их проявление похоже на приступ аппендицита. Твёрдые жёлто-белые образования формируются в основании слепой кишки. Их также трудно обнаружить из-за маленького размера, но они могут включать кальцификаты, которые хорошо видны при сканировании.
  • Карциноидная опухоль поджелудочной железы возникает в энтерохромаффинных клетках. Образование выделяет гормоны, но менее активно, чем другие типы карциноидов.
  • Карциноид тонкой кишки чаще всего он поражает терминальный отдел. Развивается из маленьких образований до множественной опухоли. Размер достигает 3 см, но обычно рост ограничен подслизистым слоем. Если же опухоль проникает в мышечную или серозную ткань, тогда выпускаются метастазы.
  • Кожные заболевания карциноидной природы представляет папилломатоз Готтрона. Редкое заболевание возникает на фоне хронической экземы, псориаза, ихтиоза и других подобных заболеваний, связанных с постоянными воспалениями. На коже могут образовываться бляшки как при псориазе. Патологический процесс усугублён сапрофитной флорой и вторичной инфекцией. Бляшки вырастают размером до 15 см и приподнимаются над кожей на 1,5 см. Бляшка выделяет секрет с неприятным запахом, который засыхает. Образование покрывается коркой. На месте её отделения образуется эрозивный очаг.
  • К образованиям редкой локализации относятся карциноиды тимуса. Тимус, или вилочковая железа – это орган, синтезирующий лимфоидные клетки для последующего формирования лимфоцитов. Созревшие лимфоциты отправляются по кровотоку к лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке кишечника, лимфоузлах. Их следует отличать от истинных тимом по нейросекреторной зернистости во время исследования с помощью электронной микроскопии. Начальная стадия проходит скрыто. В дальнейшем заболевание проявляется нетипичными симптомами: болью в груди и надплечьях, одышкой, ночной потливостью, слабостью, лихорадкой. Этот вид опухоли может встречаться при сахарном диабете и множественной эндокринной неоплазии.

Для карциноида нехарактерно расположение в шейке матки.

Разновидности карциноидов в лёгких

Гистология выделяет следующие типы:

  • А – десмоплазия клеток, трабекулы, присуща образованиям в прямой кишке;
  • В – узкие ленты;
  • С – железистая, псевдожелезистая, аденоматозная структура.

Опухоли типа С похожи на аденокарциному. Карцинома мочевого пузыря отличается строением клеток, степенью дифференцированности. Разница между типами опухолей видна по результатам гистологического анализа.

Метастазы часто достигают регионарных лимфоузлов и печени, редко – костей, головного мозга, яичников, грудной клетки.

Всем типам карциноидов свойственно бессимптомное развитие. Но существуют некоторые характерные симптомы:

  • Приливы – внезапное покраснение лица, верхней части тела. Сопутствующие проявления: ощущение жара, покраснение глаз, слезотечение, интенсивное слюнотечение, отёчность лица.
  • Частый пульс и низкое давление.
  • Диарея – избыточный серотонин стимулирует кишечник. Частый жидкий стул вызывает недостаток кальция, калия, протеинов.
  • Правостороння сердечная недостаточность.
  • Фиброзные изменения кожи, мочеиспускательного канала, сосудов, эндокарда.
  • Кишечные спайки.

К симптомам могут относиться спазм бронхов, хрипы в лёгких.

Активный процесс развития карциноидных опухолей приводит к тому, что нарушается гормональный фон. Состояние описывается как карциноидный синдром и имеет характерные признаки: приливы, диарею, сонливость, утомляемость, похудение.

Карциноидная опухоль относится к рентгенологическим находкам или обнаруживается на операции по другому показанию.

Если у пациента есть характерные симптомы, для подтверждения диагноза используют следующие способы диагностики:

  • УЗИ – выявляет уплотнение размером 2 см.
  • Эндоскопия – для нахождения карциноидов в желудочно-кишечном тракте.
  • КТ, МРТ – компьютерное сканирование брюшной полости помогает найти образования размером 5 мм и область распространения метастазов.
  • Анализ крови, мочи.
  • Сцинтиграфия – определяет первичное заболевание и метастазы.
  • Колоноскопия – исследование толстого кишечника.
  • Гастроскопия – обследование желудка.
  • Ректороманоскопия – процедура исследования прямой кишки.
  • Бронхоскопия.
  • Рентген грудной клетки.
  • Ангиография.

Врач опрашивает пациента, чтобы выяснить, когда проявилась болезнь, а также чтобы установить наследственную предрасположенность.

На эндоскопии берется образец ткани для гистологического исследования.

В крови определяют уровень серотонина и хроматогранина. Вещество хроматогранин А в концентрации 5000мг/мл крови и выше – показатель карциноидных метастазов. Если присутствуют приливы как симптом, следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить рак щитовидной железы и лёгкого. Карциноид аппендикса необходимо различать с аппендицитом.

Лечение

Все виды карциноидов требуют полного иссечения с частью прилегающих тканей. Методы операций:

  • Аппендэктомия – удаление образования вместе с аппендиксом.
  • Гемиколэктомия – операция в толстой кишке.
  • Сегментарная резекция – удаление тканей печени с метастазами.

При одиночных карциноидах в желудке делают лапароскопию – удаление через маленький разрез вместе с частью слизистой оболочки. Множественные образования лечат, частично удалив желудок.

Химиотерапия негативно влияет на почки и кроветворение, поэтому её не применяют как основной метод лечения. Комбинация октреотида с интерфероном замедляет рост опухолей. Консервативное лечение таблетками помогает снять симптомы, но не избавляет от опухолей.

Реабилитация

Прогноз зависит от успеха операции и стадии, на которой обнаружили заболевание. Если образование удалено полностью до метастазирования, пациента ждет выздоровление. Продолжительность жизни – 10-15 лет. После операции по удалению типичного и атипичного карциноида в течение года выживают 95% пациентов, вероятность прожить более пяти лет – 80%.

К летальному исходу ведут последствия бессимптомного течения болезни – сердечная недостаточность, спайки в кишечнике и его непроходимость, кахексия, отказ печени из-за метастазов.

После операции по удалению карциноидов желудочно-кишечного тракта пациенту показана щадящая диета. Нужно включить в меню жидкую пищу, супы-пюре, не употреблять тяжёлую еду, красное мясо, особенно при карциноиде желудка.

Медицинское общество по лечению нейроэндокринных опухолей

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т.6, № 4 – 2005

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва М.Д. Тер-Ованесов, Б.Е. Полоцкий

Карциноидные опухоли бронхолегочной локализации — это медленнорастущие опухоли, характеризующиеся достаточно хорошим прогнозом, даже в случае наличия регионарных лимфогенных метастазов, при условии адекватного хирургического лечения.

Адекватный характер хирургического лечения при условии хорошего локального контроля способен максимально улучшить прогноз течения заболевания и удлинить ремиссию. В то же время, наиболее злокачественная форма нейроэндокринной опухоли легкого — мелкоклеточный рак a priori определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания.

Карциноидные опухоли были впервые описаны более 100 лет назад O.Lubarsch , который на секционном материале обнаружил в дистальном отделе тощей киш­ки множественные подслизистые образования. Впервые термин «karzinoide» был предложен СОберндорфом в 1907 г для описания сходных между собой опухо­лей, морфологически напоминающих аденокарциному, но характеризующихся бо­лее торпидным течением. Карциноидные опухоли могут возникать в различных орга­нах, однако, наиболее часто встречаются в органах ЖКТ, легких и бронхах.

В соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ карциноиды относят к эндокриноклеточным опухолям (АПУДомам — Amine Precursors Uptake and Decarboxilation).

Биологические особенности карциноидных опухолей

Карциноидные опухоли происходят из клеток диффузной нейроэндокринной системы, возникающей из клеток нервного гребешка в период эмбриогенеза и мигрирующих в различные органы. Клетки этого типа опухолей характеризуются положительной окраской серебром, а также при использовании специфических иммуногистохимических методов окраски на специфические маркеры нейроэн­докринной дифференцировки — нейронспецифическую энолазу , синаптофизин, хромогранин, бомбезин и другие. При исследовании с использованием элек­тронной микроскопии клетки карциноидной опухоли содержат специфические нейросекреторные гранулы, содержащие широкий спектр гормонов и биогенных аминов различной тканевой принадлежности. Наиболее частым и значимым гор­моном, секретируемым клетками карциноидов, является серотонин — производное 5-гидрокситриптофана путем декарбоксилирования последнего . Впоследствии серотонин метаболизируется с участием фермента моноаминоксидазы с образованием 5-гидроксииндолуксусной кислоты, выделяе­мой с мочой (определяемый маркер серотониновых кризов). Помимо серотонина, карциноидные опухоли синтезируют широкий спектр гормонов — АКТГ, гистамин, допамин, субстанция Р, нейротензин, простагландины и калликреин .

Одним из основных патогномоничных признаков развития карциноидной опухоли является появление развернутой клинической картины карциноидного синдрома — состояния, обусловленного выбросом в кровоток серотонина и дру­гих вазоактивных субстанций с развитием характерной клинической картины: приливы с последовательным изменением цвета кожи от красного до лилового с проливным потоотделением, бронхоспазмом по типу астматического, диареей и возможным развитием сердечной недостаточности по правому типу .

Классификация

С учетом предложения E.D.Williams и M.Sanders , карциноидные опухоли тра­диционно различаются по отделу первичной кишки, из которой возникла неоплазия. Проксимальный тип опухолей относится к карциноиду легкого, бронхов, же­лудка, поджелудочной железы. Особенностью этого типа карциноидов является от­сутствие или низкая секреторная активность, не сопровождающаяся развернутой картиной карциноидного синдрома. Медио-кишечный тип локализуется в области тонкой и проксимальных отделов толстой кишки, включая аппендикс. Дистально­кишечный тип характеризуется локализацией в дистальных отделах сигмовидной кишки и в прямой кишке. В пределах подгрупп опухоли характеризуются достаточно различным течением, что связано с их гистогенезом и определяет тактику лечения в целом.

С учетом особенностей течения карциноидных опухо­лей различных локализаций в последнее десятилетие про­изошел пересмотр традиционной классификации . Так, типичный карциноид классифицируется как высокодиф­ференцированная нейроэндокринная опухоль. Эти опухо­ли на ультраструктурном уровне характеризуются мелки­ми клетками с выраженным ядром, секреторными гранула­ми. Опухоли этого типа разделяются на пять подтипов: инсулярный, трабекулярный, железистый, недифференциро­ванный и смешанный. Опухоли с более выраженной кле­точной атипией, высокой митотической активностью и очагами некрозов рассматриваются либо как атипичный карциноид, либо как анапластический карциноид. В после­днее время эти опухоли чаще классифицируются как низ­кодифференцированный нейроэндокринный рак.

Эпидемиологические данные

Общемировая статистика свидетельствует, что часто­та встречаемости карциноидов в мире колеблется от 1 до 6 человек на 100 тысяч населения. С учетом торпидности течения можно предположить, что истинная час­тота несколько выше, однако в связи с отсутствием кли­нических проявлений опухоли не диагностируются, либо диагностируются на поздних стадиях, что с учетом слож­ностей морфологической диагностики не позволяет пра­вильно поставить диагноз.

США, по данным канцер-регистра, было отмечено, что среди карциноидных опухолей превалирует карциноид аппендикса, с последующим снижением частоты в порядке убывания: прямая кишка, тонкая кишка, легкие, бронхиаль­ное дерево, желудок и тд. Данные последнего эпидемиоло­гического исследования по программе «Скрининг, Эпиде­миология и Заключительные результаты (SEER) Националь­ного Онкологического института» (1973-1991 гг) показа­ли, что отмечается рост частоты карциноидных опухолей легких и желудка на фоне снижения частоты локализации опухолей в аппендиксе и тонкой кишке .

Карциноидные опухоли легких

Первичный карциноид легкого составляет приблизи­тельно 2% от всех первичных опухолей легкого . Источником опухолевого роста являются нейроэндо­кринные клетки Кульчицкого, локализованные в слизис­той оболочке бронхиального дерева . Эти клетки не имеют ворсинок, характеризуются эозинофильной окраской и имеют цитоплазматические выросты — по современным представлениям они относятся к диффуз­ной нейроэндокринной системе . Однако до сих пор нет четких морфологических доказательств происхож­дения нейроэндокринных опухолей из клеток Кульчиц­кого, что позволяет предположить возможное их проис­хождение из плюрипотентных примитивных стволовых клеток слизистой оболочки бронхиального дерева.

Спектр нейроэндокринных опухолей бронхиального дерева и легких крайне широк (табл.2). Если этот спектр разделить на составляющие по степени злокачественности, то в начале будет доброкачественный типичный карциноид, характеризующийся торпидным течением с образованием локализованных опухолевых узлов, переходящий далее в атипичный карциноид (АК) — инфильтративную опухоль с наличием 1 -2 митозов на поле зрение (при сильном увеличении), плеоморфизм и гиперхромное состояние ядер, дезорганизацию архитектоники ткани опухоли с появлением очагов некроза. Впервые этот тип карциноидной опухоли легкого был описан еще в 1972 г. M.G.Arrigoni и соавт. , которые выделили 4 основные особенности этих опухолей. Далее по степени злокачественности следует крупноклеточный нейроэндокринный рак — опухоль, состоящая из крупных, плеоморфных клеток. Крайнее положение в спектре злокачественности занимает мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ) .

Таблица №1.

Динамика частоты выявления различных типов карциноидных опухолей в США в период 1950–1991 гг.

Локализация Статистический регистр Третий Национальный Онкологический Скрининг Программа «Эпидемиология, Скрининг и Отдаленные результаты» НПИ
Легкие, бронхиальное дерево 10,2 14,1 32,7
Желудок 2,2 2,0 3,8
Двенадцатиперстная кишка 1,8 2,3 2,1
Тонкая кишка 10,8 13,8 17,6
Аппендикс 43,9 35,5 7,6
Толстая кишка 4,7 3,9 6,3
Прямая кишка 15,4 12,3 10,1

Таблица №2.

Типы карциноидных опухолей легких

Тип карциноидной опухоли легких Происхождение опухоли Гистологические характеристики Клинические характеристики
Высоко-дифференцированная нейроэндокринная опухоль (типичный карциноид) Эпителиальные эндокринные клетки Минимальная клеточная атипия, редкие митозы Торпидно текущие, секретирующие АКТГ, редко серотонин
Дифференцированный нейроэндокринный рак (атипичный карциноид) Эпителиальные эндокринные клетки Выраженная клеточная атипия, частые митозы, поля некрозов Агрессивное течение, часто с лимфогенными метастазами

Другой попыткой классификации нейроэндокринных опухолей легких является предложение J.R.Benfield и соавт. о разделении опухолей по степени злокачественно­сти на карциномы из клеток Кульчицкого I степени — ти­пичный карциноид (КСС 1), II степени — атипичный карциноид (КСС 2) и III степени — МКРЛ (КСС 3). По мнению ав­торов, такое разделение более четко стратифицирует опу­холи по степени злокачественности и прогнозирует тече­ние некоторых типов карциноидных опухолей .

Клиническое течение карциноидных опухолей

Карциноидные опухоли встречаются у пациентов в достаточно широком диапазоне возрастов — от 10 до 83 лет (в среднем 45-55 лет). Согласно данным мета­анализа литературных источников, включавших наблю­дение за 1874 пациентами, более половины (52%) со­ставляют женщины, причем, отсутствует связь заболе­вания с известными факторами развития рака легкого и в первую очередь с курением. Более 60% опухолей имеют центральную локализацию (доступны при бронхоскопии), тогда как менее 30% локализуется в паренхиме легких .

Эпидемиологически пациенты с типичным карциноидом легких наиболее часто встречаются на 5-м десятке жизни . В большинстве случаев опухоль имеет цент­ральную локализацию, располагаясь в области корня лег­кого. Зачастую это обусловливает характер манифеста­ции заболевания с развитием рецидивирующей пневмо­нии, непродуктивного кашля, кровохарканья, боли в груд­ной клетке. Другим манифестным проявлением опухо­ли является эктопированный тип какого-либо нейроэн­докринного синдрома. Наиболее частым паранеопластическим проявлением болезни является синдром Кушин­га, составляющий около 1% от всех видов этого заболе­вания . Карциноидный синдром в различных прояв­лениях встречается с частотой около 5% . Этот тип опухоли характеризуется крайне торпидным тече­нием, с низкой частотой выявления метастазов, не пре­вышающей 10-15% . Наиболее частыми зонами лока­лизации вторичных опухолей являются медиастинальные лимфатические узлы, печень, кости, а иногда и мягкие ткани. Наличие регионарных лимфогенных метастазов в сочетании с паранеопластическим синдромом являет­ся стигмой плохого прогноза . Однако в целом 5-лет­няя выживаемость в группе типичного карциноида со­ставляет порядка 90%, а по данным РОНЦ РАМН — 100% .

Приблизительно одна треть карциноидных опухолей легких имеет атипичное гистологическое строение, по­этому в англоязычной литературе более часто классифи­цируется как высокодифференцированный нейроэндо­кринный рак легкого — термин, введенный в 1983 г. W.H.Warren и V.E. Gould . Это сделано с целью созда­ния единой номенклатуры с выделением атипичных карциноидов, характеризующихся агрессивным злокаче­ственным течением, в отдельную группу, терминологи­чески отличную от типичных карциноидов. Эти опухо­ли наиболее часто встречаются в более старшей возраст­ной группе — после 60 лет. В отличие от типичного карциноида, атипичные карциноидные опухоли характери­зуются большим размером и чаще локализуются в пери­ферических отделах легочного поля. Эти опухоли отли­чает крайне агрессивное течение, раннее метастазирование в медиастинальные лимфатические узлы, частота которых составляет от 40 до 50% . Такое клиническое течение определяет малоудовлетворительные результа­ты 5-летней выживаемости — от 40 до 60%, и еще более низкие показатели 10 летней выживаемости — менее 40% . Согласно данным РОНЦ РАМН, показатель выживаемости в этой группе составляют 43,7% .

Симптомы заболевания, как правило, появляются за мно­го лет до диагностики опухоли, причем, у более 30% паци­ентов протекают бессимптомно, а заболевание выявляется случайно при профилактическом обследовании. При цен­тральной локализации поражения симптомы могут напо­минать бронхообструктивный синдром и даже бронхиаль­ную астму. Часто встречается сухой непродуктивный кашель, однако нарастание бронхообструкции может сопровож­даться развитием рецидивирующих пневмоний, ателектаза доли или легкого и даже кровохарканьем.

Паранеопластические синдромы встречаются доста­точно редко. Карциноидный синдром (приливы, этапное изменение окраски кожных покровов, бронхоспазм, ди­арея, схваткообразные боли, карциноидные сердечные пороки и т.д.) встречается приблизительно в 2% случаев. Причем, появление этих симптомов может свидетель­ствовать о появлении отдаленных метастазов опухоли (наиболее часто в печень), либо сопровождать пункционную биопсию опухоли или индукционный наркоз пе­ред хирургическим вмешательством.

Синдром Кушинга также встречается приблизительно в 2% случаев при карциноиде легкого, причем, в случае криптогенного эктопированного синдрома последующее выявление бронхолегочного карциноида составляет око­ло 1% .

Лечение карциноидных опухолей легкого

Методом выбора в лечении карциноидных опухолей легких является хирургический. Для типичных карциноидных опухолей операцией выбора является анатомичес­кая резекция в объеме сегментэктомии или лобэктомии с сохранением незаинтересованной паренхимы легкого . Вмешательства такого объема сопровождаются край­не низкой частотой локального рецидива в сочетании с хорошими отдаленными результатами. При центральной локализации опухоли в главном или долевом бронхе воз­можно выполнение резекции бронха (бронхопластичес­кая лобэктомия) с формированием межбронхиального анастомоза. В некоторых случаях, особенно в случае ти­пичного карциноида при условии центральной локали­зации, возможно выполнение бронхотомии с резекцией основания опухоли в пределах здоровых тканей. Такая тактика определяется низкой частотой локального реци­дива опухоли, даже в случаях оставления клеток по ли­нии резекции. Так, по данным AJ.M.Schreurs и соавт. у 4 пациентов с микроскопической резидуальной опухо­лью по линии резекции отмечено длительное безрецидивное выживание — 1, 11, 23 и 24 лет.

На основании опыта торакоабдоминального отделения РОНЦ РАМН можно отметить, что с учетом онкологичес­кой радикальности операцией выбора является лобэктомия с возможным выполнением бронхопластики и формиро­ванием межбронхиального анастомоза. Учитывая, что час­то опухоль обтурирует сегментарный или долевой бронх с ателектазом доли легкого в плевральной полости бывает выраженный спаечный процесс. В этой ситуации опера­ции должны выполняться острым путем с предварительной сосудистой и лимфатической изоляцией, т.е. лимфодиссекция является гармоничным элементом мобилизации комп­лекса, а не отдельным этапом операции . Таким образом, хирургическое лечение бронхолегочного карциноида ос­новано на трех основных принципах:

— полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

— максимальное сохранение не вовлеченной парен­химы легкого;

— выполнение ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекции.

В случаях атипичного карциноида легких многие авто­ры не считают целесообразным выполнение органосох­ранных операций. Однако эта точка зрения также не мо­жет быть окончательной, учитывая низкую частоту локаль­ного рецидива заболевания, в случае адекватного выпол­нения вмешательства, на фоне высокой частоты систем­ного прогрессирования болезни в виде рецидива в медиастинальных лимфатических узлах и отдаленных метаста­зах (преимущественно при поражении печени) .

Обязательным элементом радикального вмешатель­ства при карциноиде легких является выполнение ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекции. Это определяется частотой выявления лимфогенных метаста­зов, которые даже при типичном карциноиде составля­ют от 10 до 15%, возрастая в случаях атипичного карци­ноида до 30- 50% . Учитывая низкую чувствитель­ность опухоли к химио- и лучевой терапии, а также их сочетанию, обязательным условием вмешательства явля­ется выполнение радикальной операции без оставления резидуальной опухоли. Рецидив в регионарных лимфа­тических узлах средостения может быть диагностирован даже спустя годы после первичного лечения .

По данным РОНЦ РАМН , также отмечена прогнос­тическая значимость состояния внутригрудных лимфати­ческих узлов. При отсутствии метастазов 5-летняя выжи­ваемость пациентов составила 54,5%, тогда как при пора­жении лимфатических узлов — лишь 20%. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости соблюдения принципов онкологического радикализма с обязательным моноблочным удалением медиастинальной клетчатки с регионарными лимфатическими узлами.

Вышеизложенные данные позволяют отметить, что наиболее частым вмешательством при легочном карциноиде является лоб- или билобэктомия. Пневмонэктомия выполняется в связи с техническими особенностями — при центральной локализации атипичного карциноида в сочетании с инвазивным ростом и при поражении бронхопульмональных или медиастинальных лимфати­ческих узлов. Атипичные резекции легкого обычно вы­полняются при периферической локализации типично­го карциноида малого размера (до 2 см) в плащевой зоне паренхимы легкого.

Эндоскопические резекции или фотоабляцию следует рассматривать как симптоматические операции, направ­ленные лишь на купирование местных появлений заболе­вания и не отвечающих требованиям радикализма. Это определяется наличием перибронхиального компонента опухоли (феномен айсберга), и, как следствие, крайне высокую частоту локо-регионарного рецидива болезни . Эндоскопическую резекцию эндобронхиального ком­понента некоторые авторы предлагают выполнять при наличии центрального ателектаза в предоперационном периоде для восстановления вентиляции выключенных отделов легкого перед радикальным лечением . Таким образом, как самостоятельный метод лечения эндобронхиальные резекции используются с паллиативной и сим­птоматической целью у ослабленных пациентов с небольшим сроком прогнозируемой жизни, либо при наличии системной диссеминации процесса.

При наличии клинически значимых появлений карциноидных опухолей, что в случае бронхолегочной локализации бывает крайне редко, проводят лекарственную коррекцию с хорошим симптоматическим эффектом. В случае диареи проводят терапию лоперамидом, препаратами кодеина или вытяжками из опия. В случае развития бронхоспазмов или симптоматической бронхиальной астмы используют бронхолитики, предпочтительно ингаляторы с p-адреномиметиками.

При развитии развернутой картины карциноидного синдрома (серотониновые кризы) с некоторым эффектом могут применяться антагонисты — парахлорфенилаланин, кетансерин, ципрогептадин, ондансетрон . Однако наиболее эффективным препаратом является аналог соматостатина — октреотид (сандостатин). Этот препарат с высокой эффективностью контролирует симптомы в виде приливов, диареи и астматических приступов, а также при карциноидных опухолях, сопровождающихся синдромом Кушинга . Октреотид может использоваться с профилактической целью при хирургических вмешательствах по поводу карциноидных опухолей. В сочетании с интерфероном-а октреотид может использоваться для лечения диссеминированных карциноидных опухолей — описана стабилизация и даже регрессия опухолевых очагов при проведении комбинированной терапии .

Прогноз пациентов с типичным карциноидом легких достаточно благоприятный, так как 5- и 10-летняя выжи­ваемость, по данным различных авторов, превышает 90%, а причиной смерти являются, как правило, интеркуррентные заболевания (табл.3). Наличие лимфогенных мета­стазов, как и при другой онкопатологии, является небла­гоприятным прогностическим фактором, однако все же превышает таковую при атипичном карциноиде, при соответствующей распространенности. Так, по данным N. Martini и соавт. , у наблюдавшихся пациентов с ти­пичным карциноидом и метастазами в регионарные лим­фатические узлы 5- и 10-летняя выживаемость соста­вили соответственно 92% и 76%.

Пациенты с атипичным карциноидом характеризуют­ся более высокой частотой лимфогенных метастазов на момент хирургического лечения, если оно возможно, а выживаемость достоверно ниже, чем при типичном карциноиде. Так, по данным исследования N. Martini и соавт. , 5- и 10-летняя выживаемость при наличии лимфо­генных метастазов составляет соответственно 60% и 24%.

Таким образом, при проведении многофакторного анализа основными факторами благоприятного прогноза у пациентов с карциноидными опухолями бронхолегоч­ной локализации является типичный характер карциноидной опухоли в сочетании с отсутствием лимфогенных метастазов на момент хирургического лечения. В то же время, размер опухоли более 3 см является отрицатель­ным прогностическим фактором .

К другим отрицательным прогностическим факторам относится наличие повышенного уровня РЭА на момент лечения .

Наличие других форм нейроэндокринных опухолей легких — крупноклеточного нейроэндокринного рака и МКРЛ — является синонимом неблагоприятно­го прогноза. Так, по данным различных исследований, в группе хирургического лечения ККНР отмечены лишь единичные наблюдения даже 2-летней выживаемости, что соответствует таковой при МКРЛ . Согласно на­блюдением за 29 пациентами с ККНР в Институте пато­логии Вооруженных Сил, актуариальная 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 33% и 11% — до­статочно очевиднее признаки неблагоприятного прогно­за течения заболевания .

Карциноидные опухоли тимуса

Карциноидные опухоли тимуса впервые были выделе­ны из группы тимом лишь в 1992 г. T. Rosai и E. Higa. . Это достаточно редкая локализация карциноидных опу­холей, причем, наиболее часто — более 90% случаев, встре­чается у молодых мужчин . Как и в случае с карциноидными опухолями легкого, они имеют нейроэндокринное происхождение из проксимальных отделов первичной кишки, поэтому практически не сопровождаются разви­тием карциноидного синдрома, столь характерного для опухолей из медиальных отделов первичной кишки.

В дифференциальной диагностике карциноида тиму­са от истинных тимом обязательным является окраска на нейрон-специфическую энолазу (NSE). Также необхо­димо выполнить электронную микроскопию, позволяю­щую выявить крайне специфическую нейросекреторную зернистость. Причем, по мнению Н.Т. Райхлина и соавт. , электронная микроскопия подчас более информатив­на и имеет большее прогностическое значение, чем стан­дартная световая микроскопия, позволяя выявить ультраструктурные особенности опухоли.

Карциноидные опухоли тимуса наиболее часто выявля­ются при профилактическом обследовании. В случаях симптомного течения наиболее часто клиницист сталкивается с неспецифическими проявлениями: болью в грудной клет­ке, отдышкой и болью в надплечьях Часто присоединяют­ся неспецифические симптомы воспаления: слабость, ли­хорадка, ночные и профузные поты. Иногда у пациентов встречаются специфические эндокринологические симп­томы, в первую очередь синдром Кушинга.

С учетом течения карциноидных опухолей тимуса на основании наибольшего обобщенного опыта крупной клиники Mayo W.R. Wick и соавт. выделили три типа течения:

1) течение заболевания с повышением уровня АКТГ и развитием синдрома Кушинга;

2) течение заболевания с проявлениями синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-I — синдром Вермера), сочетающегося с гиперпаратиреоидизмом и опухолью поджелудочной железы;

3) асимптоматическое течение.

На момент диагностики все опухоли характеризовались выраженной местной распространенностью и наличием лимфогенных метастазов в 73% наблюдений. С учетом отдаленных результатов лечения первая группа пациентов с наличием синдрома Кушинга характеризуется наихудшим прогнозом течения заболевания . Схожие данные были опубликованы на основании 38-летнего периода наблюдения в Henry Ford Hospital (Detroit) . Также карциноидные опухоли тимуса могут встречаться в структуре синдрома множественной эндокринной неоплазии II типа (МЭН-II) либо сочетаться с несахарным диабетом.

Таблица №3.

Прогноз выживаемости пациентов с карциноидом легких

Опухоль 5-летняя выживаемость (%) Чувствительность
Карциноид
Типичный 90-100 85-100
Атипичный 40-76 18-60
Поражение лимфатических узлов
Нет 90-100 85-100
Есть 38-74 24-76

Методом выбора в лечении карциноидных опухолей тимуса является хирургический. Как и при других лока­лизациях опухоли, прогностическую значимость име­ет радикальность выполненного вмешательства в соче­тании с распространенностью процесса на момент ле­чения и характеристиками самой опухоли. Лучевая и хи­миотерапия самостоятельного значения в лечении за­болевания не имеют и используются либо с адъювант­ной или дополнительной целью либо для симптомати­ческого воздействия на неудалимую или рецидивную опухоль в случае противопоказаний к хирургическому лечению .

В крайне редких случаях в ткани вилочковой железы может возникать мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак внелегочной локализации . Эти опухоли также имеют нейроэндокринную дифференцировку и относят­ся к АПУД-омам. В этом случае прогноз заболевания ха­рактеризуется лишь распространенностью опухоли на момент диагностики.

Заключение

Карциноидные опухоли бронхолегочной локализации — это медленнорастущие опухоли, характеризующиеся достаточно хорошим прогнозом, даже в случае наличия регионарных лимфогенных метастазов, при условии адекватного хирургического лечения. Адекватный харак­тер хирургического лечения при условии хорошего ло­кального контроля способен максимально улучшить про­гноз течения заболевания и удлинить ремиссию. В то же время, наиболее злокачественная форма нейроэндокрин­ной опухоли легкого — мелкоклеточный рак a priori оп­ределяет неблагоприятный прогноз течения заболевания.

Методом выбора в лечении опухолей нейроэндокрин­ного происхождения является по большей части хирур­гический, однако, в случае системой распространеннос­ти заболевания повышается роль консервативного лече­ния с применением широкого спектра препаратов, в том числе а-интерферона и октреотида, как с лечебной, так и с симптоматической целью.

Отдельную группу представляют карциноидные опу­холи тимуса, характеризующиеся неблагоприятным про­гнозом течения заболевания, даже в случае хирургичес­кого лечения.


Литература

3. Arrigoni M.G., Woolner LB., Bernatz PE. Atypical carcinoid tumors of the lung // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1972. — Vol. 64. — P. 413.

4. Bishopric GA, Ordonez N.G. Carcinoembryonic antigen in primary carcinoid tumors of the lung // Cancer. — 1986. — Vol. 58. — E 1316.

6. Caplin M.E., BuscombeJR., Hilson AJ. et al. Carcinoid tumour // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 799.

10. Davila D.G, Dunn WF, Tazelaar HD, Pairolero PC. Bronchial carcinoid tumors // Mayo Clin. Proc. — 1993. — Vol. 68. — P. 795.

12. DusmetME, McKneally MF. Pulmonary and thymic carcinoid tumors // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20. — P. 189-195.

13. Economopoulos G.C., LewisJW. Jr., Lee M.W., Silverman NA Carcinoid Tumours of the Thymus // Ann. Thorac. Surg. — 1990. — Vol. 50. — P. 58.

20. Kloppel G, Heitz P.U. Classification of normal and neoplastic neuroendocrine cells // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1994. — Vol. 733. — P. 18.

21. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors // New Engl. J. Med. — 1999. — Vol.340. — P.858.

22. Langley K. The neuroendocrine concept today // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1994. — Vol. 733. — P. 1.

27. McCaughan B.C., MartiniN, BainsM.S. Bronchial carcinoids: review of 124 cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — Vol. 89. — P. 8-17.

29. Oberndorfer S. Karzinoide Tumoren des Dunndarms // Frankf. Z. Pathol. — 1907. — Vol. 1. — P. 425-429.

31. Rea F, Binda R., Spreafico G. et al. Bronchial carcinoids: a review of 60 patients // Ann. Thorac. Surg. — 1989. — Vol. 47. — P. 412-414.

32. Remick S.C, Hafez R, Carbone PP. Extrapulmonary small-cell carcinoma // Medicine . — 1987. — Vol. 66. — P. 457-471.

38. Torre M, Barberis M, Barbieri B. et al. Typical and atypical bronchial carcinoids // Respir. Med. — 1989. — Vol. 83. — P 305-308.

43. Wick MR, Carney JA, Bernatz PE, Brown L.R Primary mediastinal carcinoid tumors // Amer. J. Surg. Pathol. — 1982. — Vol. 6. — P. 195.

Карциноид желудка – опухолевидное новообразование злокачественного характера. Из-за того, что это раковая патология, способная осложниться метастазами, необходимо знать клинические проявления заболевания и способы устранения проблемы.

Что это

Карциноидная опухоль желудка – злокачественный полип, развивающийся в слизистой оболочке пищеварительных органов.

Патологический дефект состоит из эндокринных клеток, которые вырабатывают различные гормоны. Заболевание способно поражать орган как одиночными, так и многочисленными новообразованиями. Причем единичные формы более опасны вероятностью метастазирования.

Для дефекта характерно поражение глубоких слоев слизистой и соседних органов. Чаще всего опухоль возникает в желудке, иногда – в печени, поджелудочной железе, легких, кишечнике.

Карциноид встречается всего в 1-1,5% от всех желудочных образований доброкачественной и злокачественной природы. Однако с каждым годом процент заболеваемости увеличивается.

Чаще всего заболевание протекает практически как доброкачественная патология, не поражая соседние органы метастазами.

Однако возникают и агрессивные типы, при которых прогноз неблагоприятный. Если размеры опухоли не превышают 2 см, то вероятность развития осложнений менее 10%, тогда как при крупных дефектах этот риск увеличивается в несколько раз.

Классификация

Карциноидная опухоль желудка делится на три типа, отличающихся друг от друга характеристиками, структурой, биологическим поведением.

Первый вид составляет около 80% от общего числа таких заболеваний. Этой формой больше всего страдают женщины пожилого возраста.

Карциноид первого типа отличается множественными мелкими поражениями, которые ассоциируются с атрофическим гастритом в хронической стадии, гипергастринемией.

Вид A считается относительно доброкачественным, так как крайне редко осложняется метастазами, отличается высоким уровнем дифференцировки, благоприятным прогнозом. Такая болезнь напоминает нарост с язвой посередине.

Редкий второй тип встречается всего в 5% случаев. Это множественные незначительные дефекты, связанные с гипергастринемией, эндокринной неоплазией. По гистологическому признаку вид B похож на A. Однако такая форма отличается большим злокачественным потенциалом. Вероятность появления метастазирования в несколько раз выше, чем при первом типе.

Третий вид встречается у каждого пятого пациента с данной патологией. Спорадический карциноид не взаимодействует с хроническим атрофическим гастритом или гипергастринемией. Раковый процесс развивается при нормальной концентрации гастрина.

Тип C – крупные одиночные новообразования, связанные с атипичным синдромом карциноидного характера. Нередко при диагностировании болезни выявляются метастазы, приводящие к летальному исходу. Третьей форме более всего подвержены мужчины.

Патогенез

Точные причины появления нароста не известны. Однако провоцирующим фактором считается ахлоргидрия при хроническом атрофическом гастрите. При этом заболевании возникает постоянная стимуляция чрезмерного количества гастрина, вследствие чего происходит трансформация энтерохромаффиноподобных клеток в карциноиды. При этом гиперплазия постепенно превращается в неоплазию.

Атрофический гастрит развивается при низкой кислотности, продолжительном применении ИПП, хроническом воспалительном процессе в слизистой оболочке органа, анемии. Кроме того, данной патологией чаще всего страдают пожилые пациенты.

Клиническая картина

На начальном этапе карциноид протекает без выраженных признаков, поэтому на этом этапе новообразование случайно обнаруживается при эндоскопическом исследовании. Более того, патология способна никак себя не проявлять в течение десятилетия.

Некоторые пациенты страдают от таких неспецифичных признаков, как:

  • Тошнота со рвотой, диспепсия. Эти симптомы появляются из-за повышенной выработки гормона серотонина, воздействующего на функциональность желудочно-кишечного тракта.
  • Болевой синдром в брюшине резкого характера.
  • Преждевременное насыщение, неприятные ощущения в животе.
  • Спазм бронхов.

Иногда развиваются внутренние кровотечения. Поздние ступени характеризуются анемией, истощением организма.

Карциниодный синдрома – специфичный признак заболевания. Данный симптом возникает вследствие чрезмерной выработки дефектом гормонов, воздействующих на функциональность сердца, органов пищеварения.

При таком синдроме больной страдает от диареи, сердечной недостаточности, жара, гиперемии лица. Обычно приливы появляются после нервного перенапряжения, употребления спиртных напитков.

Сердечная недостаточность отличается тахикардией, увеличенным артериальным давлением, болезненными ощущениями.

Вместе с карциноидным синдромом возникают следующие нарушения:

  • Мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.
  • Вегетативные расстройства.
  • Депрессия, вялость, сонливость.
  • Недостаток глюкозы в крови.

Заболевание делится на пять стадий. Нулевая степень – опухоли размерами до 0,5 мм, повреждающие лишь слизистую оболочку органа.

На первом этапе карциноиды достигают 1 см, поражают внутренний слой стенки. Еще к этой стадии относятся незначительные опухоли, появляющиеся в подслизистом слое.

Вторая ступень – раковое образование более 1 см, поражающая мышечную ткань. На этапе 2Б дефект прорастает в подсерозную мембрану, но без развития метастазов.

На третьей стадии обнаруживается инвазия в серозную оболочку, соседние тканевые структуры, органы. Кроме того, регионарные лимфатические узлы поражаются метастазами.

Заключительный этап характеризуется патологическими процессами в дальних органах.

Данное новообразование вызывает повышенную продукцию гормонов, приводит к карциноидному синдрому, поэтому необходимо сдать анализ на онкомаркеры.

Изучение крови позволит обнаружить анемию, ускоренное оседание кровяных телец. Биохимические анализы мочи, крови делаются для выявления нарушения функциональности других органов.

Определить саму опухоль, размеры, локализацию дефекта способна рентгенография грудной полости, компьютерная томография или МРТ. Еще эффективно эндоскопическое обследование органов пищеварения, УЗИ.

Дорогостоящим, но результативным методом диагностики заболевания считается сцинтиграфия с октреотидом. Данный способ заключается в ведении радиоактивного изотопа, последующем сканировании и визуализации опухоли.

Чтобы обнаружить метастазы, прибегают к следующим диагностическим методам:

  • УЗИ, компьютерной томографии брюшины.
  • Рентгенографии грудной клетки.
  • Лапароскопии, колоноскопии.
  • Ангиографии.
  • Сцинтиграфии костной системы.
  • Эндосонографии.

Карциноидная опухоль желудка часто ухудшает работу сердца, поэтому еще делается эхокардиограмма.

На ранней стадии новообразование первой или второй формы устраняется эндоскопической резекцией или вместе с пораженной областью желудка. Последний вид операции проводится, если крупная опухоль поразила мышечный слой. При наростах менее 1 см показано только наблюдение.

В запущенных ситуациях с метастазами или при карциноиде типа С применяется частичная или полная резекция органа с соседними лимфатическими узлами. Линия удаления располагается на некотором расстоянии от границы дефекта, поэтому часто захватывается участок пищевода, кишечника.

В качестве дополнительных методов терапии применяется химотерапия, облучение. Лучевое лечение эффективно только для снятия болевого синдрома.

На последней стадии пациентам проводится только симптоматическое лечение. Для этого устраняются кровотечения, кишечная непроходимость, восстановление желудочно-кишечного тракта.

Для увеличения продолжительности жизни используется биотерапия, подразумевающая прием специального препарата, уменьшающего продукцию гормонов, пагубно воздействующих на органы пищеварения.

Если существуют противопоказания к проведению хирургической операции, то метастазы устраняются радиочастотной абляцией.

Последствия

При отсутствии своевременной терапии карциноид желудка приводит к развитию фиброзирования миокарда, непроходимости легких, которая отличается повторными появлениями, хронической пневмонии, появлению вторичного полипа злокачественного характера в другом отделе ЖКТ.

Еще заболевание часто приводит к внутренним кровотечениям. В тяжелых случаях патология поражает метастазами дальние системы. Такие пациенты уже неизлечимые, поэтому важно вовремя диагностировать болезнь.

Прогноз

Прогноз при карциноидной опухоли желудка зависит от типа, стадии патологии. Первая форма отличается благоприятным исходом лечения с 95%-ной вероятностью пятилетней выживаемости.

При втором типе такой же прогноз составляет уже 70-90%. Наиболее опасный третий вид карциноида заканчивается летальным исходом в первые пять лет в большинстве случаев.

Профилактика

Каких-то конкретных профилактических мер для защиты от этой патологии не существует. Главное, не допустить развитие хронического атрофического гастрита.

Для этого необходимо вести здоровый образ жизни, правильно питаться, своевременно лечить заболевания органов пищеварения, следить за уровнем кислотности в желудке. При длительном приеме ИПП важно периодически проверять ЖКТ с помощью эндоскопического исследования.

Несмотря на злокачественную природу, карциноид желудка далеко не всегда приводит к последствиям. Первый и второй типы болезни на начальных этапах хорошо поддаются лечению.

Однако патология опасна бессимптомным протеканием на этих стадиях, из-за чего зачастую опухоль диагностируется уже слишком поздно. Чтобы не допустить метастазирования, следует регулярно обследовать ЖКТ и обращаться к специалисту при появлении первых симптомах.

Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний — бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.

НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.

Основное продуцируемое вазоактивное вещество — серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин — один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.

Другими компонентами карциноидного синдрома являются:

  • диарея (связана с повышенной продукцией серотонина, который значительно увеличивает перистальтику (сокращение полых органов), оставляя меньше времени для всасывания жидкости в кишечнике);
  • фиброзное поражений сердечной мышцы (особенно правых отделов, что приводит к недостаточности клапанов сердца);
  • бронхоспазм.

Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В.

При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).

Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.

Карциноид

Для карциноидных опухолей характерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.

Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употребления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.

С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.

Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.

Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.

При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трансаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.

Карциноид — причины, признаки, лечение

Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя < 1% от всех опухолей ЖКТ. Карциноиды гетерогенны по своим биологическим и морфологическим особенностям, часто обладают мультицентрическим ростом и потенциалом к метастазированию (печень, легкие, кости и т.д.), который зависит от размера опухоли.

Согласно современной номенклатуре карциноидные опухоли являются нейроэндокринными новообразованиями. Ранее, в связи с происхождением из нейроэктодермальных клеток и общим биохимическим механизмом захвата предшественника аминов (5-гидротриптофана), его декарбоксилированием и образованием нескольких биологически активных аминов (серотонин, брадикинин, гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, АКТГ, простогландины, вещество Р и т.д.) они назывались АПУДомами.

Циркулирующий серотонин и другие активные пептиды метаболизируются при первом прохождении через печень (например, серотонин => метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

Проявления опухоли варьируют в зависимости от локализации. Определение злокачественности основано не на гистологической картине, а на наличии метастазов. Особенности роста: медленная прогрессия с развитием метастазов через 7-14 лет; метастатический потенциал зависит от глубины инвазии и размера:
• Менее 1 см: низкая вероятность.
• 1-2 см: поведение опухоли неясно (метастазирование <3 % случаев).
• Более 2 см: высокая вероятность метастазирования (30-60%).

б) Симптомы карциноида:
• Ранний период (наиболее часто): случайные бессимптомные находки при колоноскопии или операциях по поводу других заболеваний органов брюшной полости.
• Средние размеры: перемежающиеся нечеткие боли в животе (частичная/перемежающаяся обструкция, интестинальная ишемия после приема пищи).
• Метастазы:
— Карциноидный синдром (< 10% среди органов, производных средней эмбриональной кишки): гиперемия (80-85%), гиперкинезия ЖКТ с поносами (около 70%), карциноидная болезнь сердца (30-40%, правые отделы сердца), бронхообструкция/хрипы (15-20%), миопатия (5-10%), пеллагроподобные изменения кожи (5%), потеря веса, артралгия, пептические язвы.
— Перитуморальный фиброз => интестинальная обструкция в 50-75% случаев.
• Ассоциированные симптомы: ассоциированные опухоли при синдроме множественной эндокринной неоплазии тип I (MEN-I) — карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки.

а — пациентка в момент прилива крови к лицу — выраженный карциноидный синдром
б — пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль в середине подвздошной кишки.
Виден шестимиллиметровый полип на широком основании с гладкой поверхностью (показан стрелкой) в сочетании с фокальным сужением просвета кишки.
У этого небольшого поражения есть микроскопические метастазы в брыжеечные лимфатические узлы.
в — карциноидный синдром (компьютерная томограмма). В брыжейке тонкой кишки обнаружено двухсантиметровое образование с кальцинированным центром (показано стрелкой).
От тонкой кишки к нему лучеобразно расходятся толстые полосы — опухолевая инфильтрация сосудистых пучков с внутрисосудистыми изменениями
г — пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль. Складки многих петель тонкой кишки фиксированы в направлении центра ее брыжейки, петли кишечника фокально расширены

в) Дифференциальный диагноз:
• СРК или спазмы.
• Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.
• Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида:
• Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.
• Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.
• Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).
• Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида:
• Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.
• Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия. Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:
• Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.
• Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ —> карциноидный синдром.
• Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).

Гистологический препарат метастатического карциноида печени (а). Видны типичные островки правильной формы. Окраска гематоксилин-эозином (х 150).
После обработки щелочным диазореактивом при большем увеличении видны красно-коричневые нейросекреторные гранулы (б) (х 480).
Стрелки — островки метастазов карциноида.

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт:
— При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:
• Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.
• Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

— Положительный скрининг-тест, биопсия, данные методов медицинской визуализации:
• Эндоскопия: тонкая кишка — капсульная эндоскопия; толстая кишка — колоноскопия; прямая кишка — колоноскопия и эндоректальная ультрасонография.
• Методы лучевой визуализации:

— КТ/МРТ: метастазы в печени и лимфатических узлах => биопсия под контролем КТ, симптом «колеса со спицами» — десмопластическая опухоль в брыжейке.

— Сцинтиграфия с меченым (111In) октреотидом: чувствительность — 80-90%.
При наличии метастазов: эхокардиография.

Дополнительные исследования (необязательные):
• ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.
• Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.

Компьютерная томограмма при карциноиде нижней доли правого легкого
Удаленный препарат карциноида нижней доли правого легкого

е) Классификация карциноида:
• Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.
• Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.
• Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.
• Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

ж) Лечение карциноида без операции. С паллиативной целью (неоперабельный или инкурабельный больной с распространенной опухолью):
• Карциноидный синдром (гиперемия, диарея, хрипы в легких): аналоги соматостатина (октреотид).
• Контроль/редукция опухоли: преимуществ при назначении обычной химиотерапии или лучевой терапии нет => внутриартериальное введение 5ФУ? Стерптозотоцин? Системное введение фтордеоксиуридина (FUDR) + доксорубицин? Интерферон? Аналоги соматостатина, меченые радиоактивными изотопами.
• Октреотид в качестве предоперационной подготовки => профилактика карциноидных кризов.
• Поддерживающее лечение: например, при диарее — лоперамид, холестирамин и т.д.

з) Операция при карциноиде

Показания:
• Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.
• Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

Хирургический подход:

• Карциноид червеобразного отростка:
— < 1 см и не в основании (70-80%): аппендэктомия.
— 1-2 см или распространение на брыжейку червеобразного отростка, или субсерозная лимфатическая инвазия (=> метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.
— 2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

• Карциноид тонкой и толстой кишки: стандартная онкологическая резекция

• Карциноид прямой кишки:
— < 2 см без инвазии в мышечную пластинку слизистой: трансанальное иссечение.
— > 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.

• Метастазы в печени: резекция печени (стандартная или метастазэктомия), радиочастотная аблация, химиоэмболизация; ортотопическая трансплантация печени.

• Профилактическая холецистэктомия (в случаях паллиативной резекции) для уменьшения билиарной токсичности при лечении октреотидом.

Карциноидная опухоль подвздошной кишки (вверху) и разрез поверхности того же самого препарата (внизу), демонстрирующий подслизистое расположение опухоли.
Желтая окраска — результат фиксации формалином.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение карциноида:
• При появлении метастазов карциноида в печени: резекция, химиоэмболизация, криотерапия, инфузия химиопрепаратов в печеночную артерию.
• Сцинтиграфия с меченым октреотидом и анализы крови регулярно.
• Если необходимо, циторедуктивная хирургия.

— Также рекомендуем «Опухоль между крестцом и прямой кишкой — пресакральный рак малого таза»

Оглавление темы «Болезни толстой кишки»:

  1. Карциноид — причины, признаки, лечение
  2. Опухоль между крестцом и прямой кишкой — пресакральный рак малого таза
  3. Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
  4. Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
  5. Лимфома кишечника в колопроктологии
  6. Десмоидная опухоль в колопроктологии
  7. Воспаление кишки после лучевой терапии — лучевой проктит и энтерит
  8. Ишемический колит — причины, признаки, лечение
  9. Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
  10. Инфекционный энтероколит — причины, признаки, лечение