Газовая гангрена

Содержание

Газовая гангрена: симптомы и лечение, риски

Газовая гангрена – одно из самых неприятных заболеваний, от которых страдают больные и с которыми должны повоевать врачи, чтобы сохранить пациенту не только здоровье, но и жизнь.

Оглавление: 1. Этиология. Характеристика возбудителя 2. Патогенез 3. Симптомы газовой гангрены в зависимости от возбудителя — Клинические признаки эмфизематозной формы — Клинические признаки отечно-токсической формы — Клинические признаки флегмонозной формы — Клинические признаки путридной (гнилостной) формы — Общие клинические признаки 4. Диагностика газовой гангрены 5. Лечение газовой гангрены 6. Профилактика 7. Прогноз

Болезнь очень тесно связана с фактом ранения. Опытные врачи даже при начальных, не слишком выразительных клинических проявлениях диагностируют газовую гангрену (или предупреждают о высокой степени возможности заболеть ею), если к ним доставляют пациента с ранением, которое характеризуется обширным размозжением тканей, обильно загрязненных землей, песком, обрывками одежды. Чаще всего это случается при получении таких ран, как:

  • огнестрельные;
  • рваные;
  • рвано-ушибленные.

Чем сильнее ранящее орудие повредило ткани:

  • тем больший риск заболеть газовой гангреной;
  • а если заболел – тем более выраженные проявления.

Особенно благоприятные условия для возбудителя создаются, если разрушены мышечные массивы (не имеет значения, какой локализации).

Этиология. Характеристика возбудителя

Газовая гангрена провоцируется анаэробной инфекцией – той, которой для развития необходима среда, не содержащая кислорода. Чаще всего заболевание вызывают следующие разновидности анаэробов:

  • Clostridium perfringens;
  • Clostridium septicum;
  • Clostridium oedematiens;
  • Clostridium histolitycum.

Клостридии с завидным постоянством обитают в кишечнике домашних травоядных животных. Также их обнаруживают на коже и в испражнениях здоровых людей, которые ранее не предъявляли жалобы из-за болезней, вызванных клостридиями.

Для того чтобы возбудитель газовой гангрены начал размножаться (для старта болезни необходимо энное количество инфекционного агента, иначе она не возникнет), ему необходима питательная среда – в первую очередь, частицы омертвевших мышц. Для «питания» подойдут и другие биологические ткани, которые находятся в ране:

  • обрывки соединительнотканных структур;
  • фрагменты мышечных апоневрозов;
  • кровь;
  • тканевой экссудат, образовавшийся в ране вследствие патологических процессов, которые запустил в тканях факт ранения.

Другое условие для успешного размножения анаэробов – бескислородная среда. При этом в процессе бурной жизнедеятельности большинство разновидностей возбудителей болезни сами образуют газ (не кислород).

Характеристика клостридий как патогенного фактора:

  • особенность их патологической деятельности – выработка токсинов. Газовая гангрена по этому признаку относится к разряду токсикоинфекций;
  • высокая инвазивность – способность легко распространяться в тканях из-за их повреждения; достигается благодаря выработке так называемых факторов агрессии – протеолитических (разрушающих тканевые структуры) ферментов. Так, Clostridium perfringens продуцирует протеиназу (расщепляет белки), коллагеназу (расщепляет коллаген, который обеспечивает прочность и эластичность соединительной ткани), гиалуронидазу (входит в состав соединительной, нервной и эпителиальной ткани).

Токсины, выделяемые возбудителями газовой гангрены – одни из самых сильных биологических ядов. Они действуют крайне деструктивно и характеризуются:

  • гематотоксичностью (разрушают клетки крови – в частности, эритроциты и лейкоциты);
  • некротоксичностью (вызывают некроз тканей);
  • нейротоксичностью (действуют деструктивно на нервные клетки); она выражена меньше в сравнении с нейротоксичностью ядов клостридий, которые вызывают другие клостридиозы, но и ее достаточно, чтобы вызвать значительные нарушения со стороны нервной системы.

Патогенез

Одна из особенностей анаэробной инфекции, из-за которых болезнь причисляют к разряду тяжелых – очень быстрое распространение в тканях, из-за чего, в свою очередь, быстро наступает интоксикация всего организма.

Инфекция «просачивается» в ткани, пользуясь нарушением их целостности. Наиболее часто это встречается при:

  • травматических отрывах верхних и нижних конечностей;

  • ранениях любого из отделов толстого кишечника (при ранениях живота, реже при нетипичных сексуальных способах удовлетворения с задействованием прямой кишки, когда сексуальные утехи проходили в природных условиях без соблюдения гигиены);
  • попадании инородных тел в ткани (как в военно-полевых условиях, так и в бытовых);
  • размозженных ранениях (неглубоких, но обширных нарушениях целостности тканей, когда от тех остается в буквальном понимании тканевая «каша»).

Газовая гангрена может развиться даже из-за самой маленькой ранки. Возбудитель ищет безкислородную среду, очень быстро адаптируется в тканях и затем начинает быстро размножаться, количество его увеличивается стремительно. Классически болезнь развивается:

  • в течении первых суток с момента ранения;
  • в ряде случаев – даже в первые часы;
  • реже – на 2-3 сутки.

Главная патогенетическая особенность действия клостридий – это преобладание некротических процессов в тканях над воспалительными (последние могут и вовсе не проявляться).

Симптомы газовой гангрены в зависимости от возбудителя

Клиническая симптоматика газовой гангрены зависит от того, какой именно представитель анаэробной инфекции вызвал заболевание. В ряде случаев даже без посевов и микробиологического исследования можно определить разновидность возбудителя.

При поражении Clostridium perfringens наблюдаются:

  • некроз (омертвение) тканей;
  • фибринолитическое течение (уровень сворачиваемости крови снижается);
  • выраженный гемолиз (разрушение) клеток крови (возбудитель выделяет большое количество гемолитического токсина);
  • выраженная интоксикация организма.

Для Clostridium septicum характерны:

  • кровянисто-серозная отечность тканей;
  • выделение газа в небольшом количестве (но не всегда);
  • разрушение эритроцитов;
  • гипотония;
  • тяжелые нарушения со стороны сердечного ритма – они особенно опасны, если уже диагностированы изменения со стороны сердечной мышцы.

Clostridium oedematiens провоцирует:

  • отечность тканей, которая очень быстро увеличивается в пораженных тканях и быстро захватывает новые тканевые массивы;
  • выделение большого количества газа;
  • массовое разрушение эритроцитов.

Clostridium histolitycum характеризуется таким патологическим действием, как:

  • «растворение» живых тканей (от них остается аморфная тканевая «каша»);
  • «расплавление» мышц (их структуры истончаются, мышцы атрофируются);
  • «расплавление» соединительной ткани.

Clostridium histolitycum, воздействуя протеолитическими токсинами, чрезвычайно активно разъедает ткани. Уже через 10-12 часов они разрушаются до такой степени, что видны кости – словно это не биологические ткани, а воск, который тает под воздействием высокой температуры.

Газовая гангрена одинаково выражено проявляется как местными изменениями, на уровне тканей, так и общими признаками. В зависимости от того, какие симптомы преобладают, выделяют 4 разновидности заболевания:

  • эмфизематозная (классическая);
  • отечно-токсическая;
  • флегмонозная;
  • путридная (или гнилостная).

Клинические признаки эмфизематозной формы

В области раны появляется отек, который быстро распространяется на окружающие ткани, потом все дальше и дальше. С самого начала обитания в организме человека микроорганизмы выделяют токсины, которые, накопившись, приводят к омертвению тканей. Параллельно наблюдается выраженное газообразование. Субъективно больной жалуется на сильные боли в ране.jpg

Характеристики раны:

  • она становится сухой;
  • наблюдаются обширные участки некроза;
  • размозженные мышечные массивы в ране быстро омертвевают;
  • остатки мышц приобретают серовато-зеленый цвет;
  • через некоторое время появляется трупный запах, что свидетельствует о тотальном разложении мышц;
  • грануляции, которые обычно свидетельствуют о старте процесса заживления, не наблюдаются;
  • если надавить на ткани вокруг раны – из нее начинает вытекать жидкость с примесью крови, выделяется газ, но гноя нет.

Кожные покровы вокруг раны:

  • бледные;
  • холодные на ощупь;
  • усеяны пятнами буро-коричневатого цвета.

Если поражена конечность:

  • через некоторое время исчезает пульс на ее периферических сосудах;
  • кожные покровы приобретают бурый оттенок;
  • резко снижается тактильная, болевая, температурная чувствительность вплоть до полного исчезновения;
  • наступает омертвение на всем протяжении.

Клинические признаки отечно-токсической формы

Отек, который наблюдается вокруг раны, очень быстро становится генерализованным – распространяется далеко от самой раны. Нарастание отека настолько сильное, что ткани разбухают буквально на глазах.

Характеристики раны:

  • газ отсутствует или образуется в совсем небольшом количестве (его пузырьки можно увидеть в небольшом количестве при рентгенографии);
  • гноя не наблюдается;
  • появляются выделения цвета мясных помоев (словно вода, ставшая розовато-красной после того, как в ней помыли мясо);
  • над поверхностью раны возвышаются мышцы, из-за того, что на них давят отечные ткани, они приобретают характерный бледный цвет;
  • подкожно-жировая клетчатка становится похожей на желе, приобретает зеленоватый оттенок.

Кожа вокруг раны:

  • бледная;
  • с характерным блестящим отливом;
  • напряженная;
  • при пальпации – холодная.

Если процесс развивается на конечности:

  • исчезает пульс;
  • быстро прогрессируя, развивается омертвение всей конечности.

Клинические признаки флегмонозной формы

Флегмонозная форма в сравнении с другими клиническими формами газовой гангрены развивается не так стремительно и поражает ограниченный участок тела.

Характеристика раны:

  • раневая поверхность покрыта гнойными выделениями;
  • наблюдаются пузырьки газа;
  • ткани втягиваются в процесс ограниченно, на каком-то протяжении, можно оценить глубину процесса (в отличие от двух выше описанных форм, при которых изменения до тех пор поглощают ткани, пока не поглотят весь массив), также можно выделить глубокие и поверхностные формы тканевого разрушения;
  • мышцы, которые видны в ране, сохранены в большей степени, чем при предыдущих формах газовой гангрены – они не расплавлены тотально, а имеют участки омертвения, характеризуются розовым оттенком.

Кожа:

  • бледная, но не выражено:
  • на ощупь теплая (при флегмонозной форме температура тканей, как правило, не снижена);
  • отечность вокруг раны не тотальная и безудержная, а ограниченная, умеренная;
  • пятнистости кожи не наблюдается, возможны отдельные невыраженные пятна, разбросанные по кожным массивам вблизи очага поражения.

При этой форме наблюдаются признаки воспаления, которое может распространиться по межмышечным пространствам. Так как отечность тканей умеренная, то при поражении конечностей пульс на периферических сосудах сохраняется.

Клинические признаки путридной (гнилостной) формы

Характеризуется бурным развитием и чуть ли не молниеносным распадом. Все изменения в основном касаются подкожно-жировой клетчатки и межмышечных пространств.

Характеристика раны:

  • наблюдаются выделения гнилостного характера, смешанные с обрывками мертвых тканей и пузырьками газа, имеющие резкий гнилостный, очень неприятный запах, который чувствуется даже на расстоянии нескольких метров от больного;
  • мышцы, которые видны в ране, характерного грязно-серого цвета;
  • наступает очень быстрый некроз соединительнотканных фасций мышц, мышцы остаются без природной индивидуальной «обертки» и словно сливаются между собой.

Гнилостные изменения наступают из-за того, что к анаэробной инфекции присоединяются гнилостные бактерии – образуется своеобразный симбиоз, наличием которого и объясняется такая стремительная атака на ткани. Токсические вещества, выделяемые этими микроорганизмами, универсальны по своей деструктивной способности: они могут разрушить белки любых тканей – в том числе сосудистых стенок, чем объясняется возникновение вторичных эрозивных кровотечений.

Еще одно важное отличие этой разновидности газовой гангрены от остальных форм – тропность (склонность) к поражению тканей промежности (особенно в области прямой кишки) и средостения. Тогда как эмфизематозная, отечно-токсическая и флегмонозная формы поражают в основном конечности (в одинаковой мере верхние и нижние).

Общие клинические признаки, характерные для всех форм газовой гангрены

Несмотря на то, что клинический период газовой гангрены может быть разным по времени – от 1-2 суток до нескольких часов – инкубационный период (период от момента попадания микроорганизмов в ткани и развития их патологической деятельности) приблизительно одинаковый и составляет 2-3 суток. В сравнении с инкубационным периодом других инфекций он считается коротким. В некоторых случаях наблюдается молниеносное развитие, когда от момента заражения и до появления бурных признаков проходит несколько часов.

Общие симптомы при всех формах одинаковы:

  • учащенное сердцебиение (до 120-140 ударов в минуту);
  • учащенное дыхание, в ряде случаев поверхностное;
  • гипотония (снижение и систолического, и диастолического давления);
  • гипертермия, начиная с самого начала болезни; если повышенная температура тела держится на отметке 38-39 градусов по Цельсию, это считается плохим прогностическим признаком;
  • из-за поражения почек токсином инфекционного агента резко нарушается их выделительная функция. Это проявляется олигурией (меньшим количеством выделенной мочи, чем в норме), которая при прогрессировании болезни может перерасти в анурию (моча не вырабатывается совсем). В особо тяжелых случаях из-за поражения клубочков почек может возникнуть гематурия – кровь в моче. Она выявляется как в малых количествах, определяемых только с помощью лабораторного анализа, так и в больших, когда цвет мочи из соломенно-желтого меняется на цвет мясных помоев.

При газовой гангрене быстро развиваются признаки обезвоживания, что является еще одним опасным прогностическим признаком:

  • кожа становится сухой на ощупь;
  • губы пересыхают и трескаются;
  • во рту пересыхает (вплоть до затруднения и невозможности глотать);
  • развивается чувство мучительной жажды;
  • снижается потоотделение;
  • под глазами появляются темные круги;
  • кожа становится сухой и дряблой, как у стариков (у пожилых людей с возрастными изменениями кожных покровов этот признак менее заметен), попытка взять ее в складку не удается, так как теряется упругость кожи;
  • пересыхает конъюнктива, чего нельзя избавиться, даже часто моргая; глаза при этом кажутся впалыми;
  • выражено чувство общей слабости;
  • в запущенных случаях обезвоживания у больного нарушается сознание вплоть до полубредового состояния.

Также характерны признаки со стороны центральной нервной системы:

  • возбужденное состояние; в ряде случаев такие больные наоборот подавленные, замкнутые; состояние зависит от того, на какие центры головного мозга повлияли токсины, выделяемые возбудителем газовой гангрены;
  • в возбужденном состоянии наблюдается логарея (чрезмерная говорливость), в подавленном – молчаливость, вплоть до нежелания отвечать на вопросы близких и медицинского персонала;
  • жестокая бессонница.

Если не начать своевременно лечение, то из-за выраженной интоксикации всего организма в течение 2-3 суток наступает летальный исход.

Диагностика газовой гангрены

Симптомы газовой гангрены настолько отчетливые, что ошибиться в постановке правильного диагноза на основании клинических данных практически невозможно. Главным подспорьем является сочетание таких признаков, как:

  • факт массивного ранения;
  • характерный вид раны;
  • признаки общей интоксикации;
  • бурное развитие болезни.

Диагноз можно подтвердить с помощью:

  • рентгенологического исследования (из-за пузырьков газа в мышечных тканях те кажутся пористыми, в ряде случаев похожи на пчелиные соты);
  • микроскопического изучения выделений из раны (в них обнаруживаются клостридии в виде палочек, приобретающих характерный сине-фиолетовый цвет при окраске мазка по Грамму). Посевы не актуальны, взирая на бурное развитие болезни: пациент может умереть еще до того момента, как вырастут колонии микроорганизмов;
  • лабораторного исследования крови.

В крови наблюдаются следующие изменения:

  • снижение уровня гемоглобина до 70-100 г/л;
  • уменьшение количества эритроцитов до 1-1,5 *1012/л;
  • увеличение количества лейкоцитов до 15-20 *1012/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (из-за того, что увеличивается количество палочко-ядерных нейтрофилов, появляются юные формы, эозинофилы отсутствуют). Несмотря на деструктивное действие клостридиального токсина на лейкоциты, в первое время их количество растет в качестве активизации иммунной системы организма.

Клиническая картина не схожа с проявлением других инфекционных болезней, но в ряде случаев дифференциальный диагноз проводят с:

  • фасциальной газообразующей флегмоной (при ней не развивается поражение мышц);
  • путридной (гнилостной) инфекцией (характеризуется тем, что нет газообразования, развитие симптомов более умеренное, не наблюдается массового разрушения тканей).

Лечение газовой гангрены

При симптомах газовой гангрены или подозрении на ее возникновение следует прибегнуть к:

  • хирургическому лечению;
  • энергичным общим мероприятиям.

Хирургическое лечение включает в себя:

  • иссечение всех скомпрометированных тканей (мертвых и нежизнеспособных); никакой речи о щадящем хирургическом вмешательстве не идет – обрабатывать следует все подозрительные участки;
  • рассечение на всю возможную глубину тканей и фасций вокруг раны (так как анаэробная инфекция гибнет при контакте с кислородом). Такие разрезы называют лампасными. Относительным барьером дли широкого хирургического вмешательства могут послужить разве что крупные сосуды и нервные стволы, но при угрозе жизни больного, созданной газовой гангреной, предпочитают радикально вскрывать ткани с остановкой кровотечения при необходимости);
  • максимальное дренирование для адекватного оттока отделяемого из раны; необходимо дренировать каждый «карман» в тканях;
  • чрезвычайно важно: повязка не накладывается, раны должны быть открытыми;
  • дно и края раны необходимо обрабатывать антибиотиками;
  • если скомпрометированы ткани конечностей, и диагноз болезни подтвердился, то при дальнейшем распространении газовой гангрены в ургентном порядке необходима ампутация конечности или экзартикуляция (ампутация по уровню сустава). Рану после такой операции зашивать нельзя.

Как дополнение к оперативному вмешательству показана гипербарическая оксигенация – насыщения организма больного кислородом. Для этого пациента помещают в камеру, в которой до 3 атмосфер повышено давление. Сеансы длятся по 2-2,5 часа – в первые сутки не менее 3 раз, дальше 1 раз в день. Гипербарическая оксигенация ни в коем случае не должна расцениваться как альтернативный метод, который следует применить вместо оперативного вмешательства.

Обратите внимание! Так как раны остаются открытыми, во избежание присоединения интеркуррентной (дополнительной) инфекции следует проводить тщательную санитарную обработку помещения, в котором находится больной, с помощью дезинфицирующих средств и применяя кварцевые лампы.

Общее лечение:

  • интенсивная инфузионная терапия (внутривенно капельно вводят альбумин, плазму, растворы (комплексы) электролитов и белков);
  • при выраженной анемии и ухудшении показателей красной крови – переливание цельной крови или эритроцитарной массы;
  • парентеральное введение высоких доз антибиотиков (важно: проводится внутривенно или внутриартериально);
  • внутривенное введение противогангренозных сывороток в дозе 150 000 АЕ (изначально сыворотку следует растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и нагреть до температуры 37-37 градусов по Цельсию). Если возбудитель идентифицирован, то вводят моновалентные сыворотки, если нет – поливалентные, которые воздействуют на все виды клостридий, вызывающих газовую гангрену.

Пациентов с газовой гангреной следует изолировать в отдельном помещении. Для них необходимо выделить отдельный сестринский пост.

Все предметы, которые касались такого больного (белье, предметы быта, посуда, хирургический инструментарий) следует тщательно обрабатывать согласно инструкциям, специально разработанным на случай нахождения больного с газовой гангреной в клинике.

Вегетативные формы бактерий (собственно, возбудители болезни) гибнут при кипячении. Но клостридии способны образовывать так называемые экзоспоры, которые могут выдержать температуру в 100 градусов по Цельсию и гибнут только при повторном (дробном) кипячении.

Инструментарий следует обрабатывать:

  • в сухожаровом шкафу (метод воздушной стерилизации), где на него воздействует температура 1500 градусов по Цельсию;
  • в паровом стерилизаторе под давлением 2-2,5 атмосферы.

Во время развития инфекционного процесса в человеческом организме образуются антитоксины, и формируется антитоксический иммунитет. Его можно оценить, определив в сыворотке крови уровень:

  • антитоксина;
  • противоферментативных антител.

Но напряженность такого иммунитета невысокая – как антимикробного, так и антитоксического. Противомикробные тела:

  • не вырабатываются в достаточном количестве;
  • не обладают протективными свойствами, чтобы не позволить клостридиям размножаться.

Посему уровня такого иммунитета не хватит, чтобы справиться с газовой гангреной, если ее возбудители повторно попали в организм человека, ранее переболевшего газовой гангреной. Поэтому при повторном заражении риски остаются все те же, клиника и врачебная тактика не меняются.

Профилактика

Если при обширных ранениях клостридии попали в рану, ее простое промывание, пусть при этом и будут использоваться современные антисептики, не способно на 100% защитить человека от заболевания на газовую гангрену. Поэтому производится первичная обработка раны – как можно скорее после факта ранения. Выполняют хирургическое иссечение тканей – но не только удаление мертвых, а и нежизнеспособных в пределах тканей здоровых. Особенно тщательно следует очистить дно раны. Такое глубокое очищение влечет за собой выраженную болевую реакцию, поэтому хирургическую обработку раны следует проводить под:

  • проводниковой анестезией;
  • наркозом.

В арсенале профилактических методов – противогангренозные сыворотки. Но, как показывает практика, они не оправдывают возложенных на них профилактических надежд – не говоря уже о том, что введение такой сыворотки часто приводит к возникновению тяжелых осложнений (в частности, развития выраженного анафилактического шока).

Несмотря на свою вирулентность, живучесть и агрессивность, анаэробы – это микроорганизмы, чувствительные к действию антибиотиков. Поэтому после выполнения первичной хирургической обработки раны следует провести терапию антибиотиками широкого спектра действия:

  • местную (обработка антибиотиками раневой поверхности);
  • общую (парентеральное введение).

Медицинский персонал, который лечит больных с газовой гангреной (оперирующие хирурги, ассистенты, лечащие врачи), выполняет врачебные назначения (дежурные медсестры, медсестры перевязочной) и ухаживает за ними (санитарки, сиделки), должен особенно скрупулезно соблюдать правила личной гигиены:

  • перевязки ран, обработку полости рта и кожных покровов необходимо проводить в неповрежденных резиновых перчатках. После каждой, даже малейшей манипуляции, во время которой случился тактильный контакт с больным, перчатки следует дезинфицировать (для этого используют хлорамин, раствор карболовой кислоты, лизол и другие растворы;
  • перевязочный материал необходимо собирать в отдельные медицинские емкости и сжигать сразу же после перевязки, а использованные под него емкости тщательно дезинфицировать.

Прогноз

Прогноз при газовой гангрене сложный.

В связи с массивными, быстро наступающими изменениями в организме пациенты после выздоровления вынуждены проходить длительную реабилитацию. Здоровье восстанавливается длительно, после перенесения тяжелых форм заболевания – не окончательно.

Во многих случаях поражения конечностей больному грозит инвалидизация – из-за ампутации или экзартикуляции пораженной руки или ноги, выполненной по жизненным показаниям.

При несвоевременно начатом лечении (даже с опозданием на несколько часов) прогноз неблагоприятный для жизни.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, медицинский консультант

12,236 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Газовая гангрена: симптомы, лечение и профилактика

Вокруг нас обитают различные микроорганизмы – они участвуют в беспрерывных процессах преобразования окружающей среды. С участием микробов происходит образование почвы, поддержание постоянного состава воздуха. Одновременно в окружающей среде обитают бактерии, которые вызывают инфекционные болезни.

Что такое газовая гангрена

При травмах существует опасность возникновения тяжелого осложнения – на поврежденном участке тела может развиться анаэробная гангрена (мионекроз). Благоприятную среду для развития возбудителя болезни представляют глубокие травмы, раневые карманы. Особенностью возбудителя заболевания является то, что микробы активизируются только при отсутствии кислорода. Инфекционная болезнь характеризуется быстрым развитием. В первые сутки рана изменяется, наблюдается отечность вокруг поврежденных мягких тканей и ухудшение состояния здоровья больного.

Причины­

Вызывает заболевание клостридиальная микрофлора. Живут микроорганизмы в кишечнике травоядных животных, а в окружающую среду попадают с фекалиями. В воздухе под воздействием кислорода болезнетворные бактерии исчезают, но в почве и уличной пыли сохраняются их споры. Причиной развития заболевания становится плохо обработанная рана. Инфекция попадает на поврежденный участок с грязной одежды, с пылью. Преимущественно поражаются конечности, но встречается поражение кишечника, легкого, матки.

В патогенезе заболевания задействован возбудитель газовой гангрены – бактерия рода клостридий. Из изображений на фото видно, что они имеют веретенообразную форму, по центру размещена спора. Клостридия имеет несколько разновидностей – clostridium:

  • perfringen;
  • septicum;
  • histolitycum;
  • oedematien.

Болезнетворные бактерии выделяют газообразующие токсины — экзотоксины, которые вызывают распад ткани вокруг пораженного участка. Продукты жизнедеятельности анаэробной инфекции гемолизины разрушают эритроциты и вызывают гемолитическую анемию, могут послужить причиной развития почечной недостаточности.

Признаки газовой гангрены

Болезнь сопровождается повышением температуры тела, появляется отек и боль в области повреждения в первые шесть часов после травмы. Бывают случаи скрытого периода течения заболевания до трех суток. Симптомы газовой гангрены нарастают стремительно. Наблюдаются нарушения общего состояния:

  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • бледная кожа с бурыми пятнами;
  • лихорадка;
  • изменение поведения пациента (возбужденность или апатия);
  • анемия;

Наблюдаются местные признаки: поверхность раны сухая, при надавливании ощущается характерный хруст (крепитация) и выделяются пузырьки газа с запахом гнили. В ране окраска мышц становится серого цвета, они напоминают вареное мясо. По мере омертвения мышечной ткани увеличивается общая интоксикация организма продуктами жизнедеятельности клостридии: падает гемоглобин, нарушается функция почек.

Формы газовой гангрены

Характер развития заболевания зависит от разновидности возбудителя инфекции – клостридии. Различают виды газовой гангрены:

  1. Классическая форма. Характеризуется наличием большого количества газа, отсутствием гнойных выделений и умеренной отечностью. С увеличением поражения мышц конечность приобретает бурый цвет. Нарастание интоксикации вызывает исчезновение пульса на местных периферических артериях.
  2. Отечно-токсическая форма. Отек развивается моментально, газовых выделений мало, гнойные выделения отсутствуют. Подкожная клетчатка приобретает зеленоватый оттенок, исчезает пульс на местных периферических артериях.
  3. Флегмонозная форма. Самая легкая форма. Отличается небольшим отеком, выделением гноя с пузырьками газа. Мышцы в области повреждения розовые с небольшими участками некроза. Кожа теплая без изменения окраски, пульс сохранен.
  4. Путридная (гнилостна) форма. Название произошло через присоединение к возбудителю инфекции анаэробной клостридии – гнилостных микроорганизмов. Характеризуется высокой степенью поражения, бурным течением – мгновенно распространяется на клетчатку и мышцы, развивается обширный некроз. С гноем из раны выделяются куски некрозных тканей. Разрушение артерий сопровождается кровотечением.

Заразна ли газовая гангрена

Больные мионекрозом заразные и представляют угрозу окружающим – для исключения передачи инфекции их нужно изолировать от других пациентов. В открытом пространстве клостридии становятся нежизнеспособными, но передаваться инфекция может спорами микроорганизмов. Необходима обработка одежды больного и инструментов, стерилизация на воздухе в жарочном шкафу, повторное кипячение. Перевязочный материал больного заразный – его сжигают. Пути передачи газовой гангрены – раны. Опасность заражения существует для людей после травмы, инъекции, операции, аборта.

Лабораторная диагностика

От быстрого определения диагноза зависит течение болезни. Диагностика газовой гангрены включает осмотр раны и пострадавшего, лабораторные исследования. Микробиологическая диагностика газовой гангрены (флегмоны) предполагает исследование выделений из раны. Микробиология призвана определить присутствие клостридий под микроскопом. Определяют болезнь по характерным патогномоничным симптомам. Различают:

  1. Симптом Краузе. Определяется рентгенологическим способом наличие газовых образований между мышцами. На снимке наблюдается скопление газа в виде елочек.
  2. Симптом лигатуры. При наложении нити (лигатуры) на конечность через 15 минут нить впивается в кожу.
  3. Симптом пробки шампанского. При снятии тампона с раны наблюдается хлопок через выделения газов.
  4. Симптом шпателя. Слышно хруст при постукивании металлическим шпателем по пораженной области.

Заболевание развивается быстро, существуют риски возникновения осложнений (почечной недостаточности, кровотечения), шока, смертельного исхода. Лечение инфицированных больных проводится в хирургическом гнойном отделении. Начинать лечить газовую гангрену необходимо из вскрытия раны глубокими лампасными разрезами, которые захватывают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.

После этого удаляют участки омертвевшей ткани. Очищенную рану промывают жидкостью, которая выделяет кислород – перекисью водорода или раствором перманганата калия. Рану оставляют открытой и делают дренаж для оттока гноя. Первые три сутки перевязки проводят несколько раз в день. После неотложных мероприятий назначают противовирусную терапию.

Консервативное

Инфицированным больным показаны антибиотики при газовой гангрене. По краям раны пациента вводят пенициллин, тетрациклин. При выявлении анаэробной гангрены больным назначают терапию для снижения интоксикации – вводят внутривенно растворы глюкозы, натрия хлорида, плазму, альбумин. При возникающих осложнениях назначают терапию для повышения гемоглобина, для поддержания деятельности почек, сердца, Больным показано обильное питье, калорийное питание, постельный режим, абсолютный покой пораженной конечности.

Хирургическое

При обширном поражении тканей и нарастании интоксикации организма производят гильотинную ампутацию конечности. При оперативном лечении соблюдаются принципы хирургического вмешательства при газовой гангрене. Рану культы не зашивают, оставляют открытой для насыщения кислородом. На ней делают лампасные порезы и дренаж. После операции хороший результат дает воздействие кислорода под давлением в барокамере.

Профилактика газовой гангрены

Для исключения вероятности заражения анаэробной микрофлорой все раны подлежат тщательной обработке. Профилактика газовой гангрены включает:

  • вскрытие раны лампасными разрезами и по необходимости – удаление омертвевших участков;
  • промывание загрязненной поверхности перекисью водорода или перманганатом калия;
  • обеспечение доступа воздуха к ране.

Противогангренозные мероприятия предполагают изоляцию больного с подозрением на инфекционное заражение. Ему вводят антибиотики для предупреждения развития заболевания. Введение противогангренозной сыворотки в профилактических и лечебных целях считают неэффективным способом предотвращения инфекционного заболевания. Меры предосторожности должен соблюдать обслуживающий медицинский персонал. Перевязки необходимо делать в перчатках. После медицинских процедур перчатки нужно дезинфицировать и сжечь вместе с перевязочным материалом.

Видео

Жить здорово! Газовая гангрена. (02.02.2017)

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента. Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим! Понравилась статья? Реклама на сайте

Газовая гангрена фото

Гангре́на га́зовая (или анаэробная гангрена, мионекроз) — омертвение тканей организма, вызванное инфекцией, обусловленной ростом и размножением в тканях клостридиальной микрофлоры. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно), однако споры возбудителей заболевания могут длительное время сохраняться и в кислородной среде (на воздухе).

Этиология и патогенез

Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки омертвевшей либо плохо снабжаемой кровью ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. В подходящих условиях возбудитель размножается быстро, выделяя тканерастворяющие и газообразующие экзотоксины, которые способствуют ещё более быстрому распространению инфекции.

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледны, отечны, безжизненны, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация). Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов, некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

  1. Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.
  2. Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).
  3. Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.
  4. Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».

Осложнения

Поскольку возбудители заболевания выделяют гемолизины, течение газовой гангрены может осложниться возникновением гемолитической анемии и почечной недостаточности.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации. Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется «пористость» мышечных тканей) и микроскопически (обнаружение клостридий в раневом отделяемом). Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

Лечение и профилактика

«Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране .

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

Газовая гангрена у животных

Злокачественный отёк проявляется спорадически. Болезнь у животных возникает при попадании возбудителей в ушибленные, рваные раны. Под воздействием токсинов возникают мукоидное и фибриноидное набухание стенок кровеносных сосудов, лизис эритроцитов, усиление отёка и распространение отёчной жидкости по подкожной и межмышечной клетчатке. Заболевание необходимо дифференцировать от эмфизематозного карбункула и карбункулёзной формы сибирской язвы.

Газовая гангрена – заболевание, вызванное анаэробной инфекцией. Часто наблюдается при пулевых ранениях, открытых ранах или сильных ушибах, переломах или отрывах частей тела, внутренних разрывах органов и прочих серьезных травм. Спектр расширения гангрены напрямую зависит от глобальности повреждений покровов и тканей.

В качестве возбудителя выступают микробы анаэробного типа. Средой их обитания, а также основным источником питания, выступают омертвевшие ткани, которые неизбежно появляются в ранах.

Что это такое?

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли.

Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением.

Возбудители газовой гангрены

Основной возбудитель газовой гангрены — Clostridium perfringens. Также инфекцияможет быть ассоциирована с Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans, и др.

Clostridium perfringens относится к анаэробным организмам, полностью приспособленным жить в бескислородных условиях. Обитает в почве, фекалиях животных, сточных водах – везде, куда может попасть их кишечника человека или животного. Клостридии долгое время могут сохранять жизнеспособность, так как образуют защитную капсулу для устойчивости во внешней среде. Кроме того, клостридии приспособлены выживать в экстремальных условиях, достаточно устойчивы к воздействию высоких и низких температур, ультрафиолетовых лучей, химических дезинфицирующих веществ.

Токсин клостридий, попадая в пищеварительный тракт с зараженной пищей, вызывает тяжелую интоксикацию, которая может закончиться летально.

Раны, зараженные Clostridium perfringens, могут стать причиной гангрены. При этом важным условием для этого является отсутствие к ране доступа кислорода и артериальной крови. Обычно такие поражения бывают от острых тонких предметов (ножа, шила, гвоздя), которые проникают вглубь тканей, не задевая крупные сосуды и не вызывая сильного кровотечения. Если из раны вытекло большое количество крови, скорее всего она очистилась естественным способом от всех микроорганизмов. Другой возможный вариант благоприятных условий для размножения клостридий – обширная рваная рана, с участками отделенных тканей лишенными кровоснабжения, фасциальными карманами. Такие условия могут создаваться в ранах на нижних конечностях. Заражение раны клостридиями чаще происходит с землей или фекалиями животных.

Наиболее благоприятная среда для размножения Clostridium perfringens — рН 7,2-7,4; наличие глюкозы, белка; отсутствие кислорода; t 39-43°С. Диагностическими критериями наличия в ране клостридий является выделение методом газовой хроматографии пропионовой, масляной, уксусной кислот.

Симптомы газовой гангрены

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов (см. фото), некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

  1. Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).
  2. Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.
  3. Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».
  4. Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация). Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Стадии заболевания

Газовая гангрена имеет четыре стадии

  1. В ранней стадии (отграниченная газовая гангрена) больные жалуются на боль. Рана сухая с грязно-серым налётом, некроз практически без отделяемого или с небольшим количеством коричневатого экссудата. Отёк наблюдают только вокруг раны, кожный покров в этой зоне напряжённый, блестящий, бледный с лёгким желтушным оттенком («белый отёк», «белая рожа»).
  2. Стадия распространения, при прогрессировании процесса увеличиваются отёк и газообразование, происходит распространение их по конечности. Изменяется характер боли, она становится распирающей. Ткани в ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны, в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные пятна.
  3. В третьей стадии конечность становится холодной, периферическая пульсация не определяется, прекращается боль, нарушается её чувствительность. Конечность бледная, резко увеличена в размерах; отёк и газы распространяются на туловище, регистрируют пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом. Рана безжизненная, мышцы в ней вида «варёного мяса», из глубины раны возможно кровянисто-гнойное отделяемое.
  4. В четвёртой стадии (сепсис) в ране гнойное отделяемое, наблюдают выраженную интоксикацию, отдалённые гнойные метастатические очаги.

Ранние симптомы анаэробной инфекции: выраженное беспокойство пациента, возбуждение, многоречивость, с последующей крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени и пространстве, температура тела повышена, тахикардия и гипотония. При прогрессировании процесса характерно развитие печёночно-почечной недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе, нарастающей из-за токсического гемолиза, олигоурии и анурии.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке.

Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Патогенетический лечебный комплекс включает следующие основные компоненты:

  • адекватную хирургическую санацию раны;
  • предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования антибактериальных средств и специфических сывороток;
  • коррекцию изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции;
  • нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Главное условие профилактики газовой гангрены – своевременная первая хирургическая обработка раны (ПХО) с иссечением отмерших тканей. Эту операцию, как правило, проводят под наркозом. Также пострадавшему вводят противогангренозную сыворотку, однако практика показала, что надежда на эффективность подобных средств не оправдана. К тому же, именно введение сыворотки нередко провоцирует тяжелые осложнения, вплоть до развития анафилактического шока.

Так как анаэробные микробы чувствительны к антибиотикам, пациентам с обширными ранами, даже после полноценной ПХО, назначают комплексное лечение газовой гангрены с применением местной и общей терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Операция

Хирургическое лечение включает в себя:

  • иссечение всех скомпрометированных тканей (мертвых и нежизнеспособных); никакой речи о щадящем хирургическом вмешательстве не идет – обрабатывать следует все подозрительные участки;
  • рассечение на всю возможную глубину тканей и фасций вокруг раны (так как анаэробная инфекция гибнет при контакте с кислородом). Такие разрезы называют лампасными. Относительным барьером дли широкого хирургического вмешательства могут послужить разве что крупные сосуды и нервные стволы, но при угрозе жизни больного, созданной газовой гангреной, предпочитают радикально вскрывать ткани с остановкой кровотечения при необходимости);
  • максимальное дренирование для адекватного оттока отделяемого из раны; необходимо дренировать каждый «карман» в тканях;
  • чрезвычайно важно: повязка не накладывается, раны должны быть открытыми;
  • дно и края раны необходимо обрабатывать антибиотиками;
  • если скомпрометированы ткани конечностей, и диагноз болезни подтвердился, то при дальнейшем распространении газовой гангрены в ургентном порядке необходима ампутация конечности или экзартикуляция (ампутация по уровню сустава). Рану после такой операции зашивать нельзя.

Как дополнение к оперативному вмешательству показана гипербарическая оксигенация – насыщения организма больного кислородом. Для этого пациента помещают в камеру, в которой до 3 атмосфер повышено давление. Сеансы длятся по 2-2,5 часа – в первые сутки не менее 3 раз, дальше 1 раз в день. Гипербарическая оксигенация ни в коем случае не должна расцениваться как альтернативный метод, который следует применить вместо оперативного вмешательства.

Газовая гангрена — это тяжелое инфекционное заболевание, протекающее без специфической воспалительной реакции, характеризуется некрозом тканей, появлением отека и газообразованием, происходящих под действием токсинов микроорганизмов. Возбудителями заболевания являются палочковидные бактерии рода Clostr >

От 70 до 80% всех случаев газовой гангрены вызываются Clostridium perfringens, 20 — 43% — C.novyi, 5 — 18% — C.septicum, значительно реже — C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile, C.fallax и др. C.perfringens типов А, С и D являются причиной развития газовой гангрены, некротического энтерита и пищевой токсикоинфекции. C.perfringens типов В, С, D и Е — аналогические заболевания у животных.

Клостридии обитают в почве и кишечнике животных и человека. Развиваются только в отсутствии кислорода. Попадают на поврежденные мягкие ткани в виде спор с пылью, инородными телами (осколки снарядов, обрывки одежды и др.). На участках с плохим кровотоком споры прорастают очень быстро. Клетки бактерий начинают вырабатывать токсины, которые вызывают некроз тканей с газообразованием и тяжелый токсикоз. Клостридиальное поражение мышечной ткани (газовая гангрена) возникает при заражении травмированных областей (травма или операция). Нетравматический мионекроз обычно ассоциируется с желудочно-кишечной патологией. Бактерии могут развиваться также при менее тяжелых раневых процессах типа флегмоны или целлюлита. В таких случаях мышечная ткань не затрагивается, а инфекционный процесс развивается в подкожной клетчатке. При инфицировании клостридиями в случае отсутствия условий для развития бактерий заболевание не развивается.

Кроме клостридий поврежденные ткани содержат множество бактерий других видов — синегнойную палочку, стрептококки, стафилококки и др., поэтому газовая гангрена считается смешанной раневой инфекцией.

Рис. 1. Газовая гангрена левой конечности. Отек, изменение окраски кожи и множественные пузыри, наполненные темной жидкостью.

Клостридии широко распространены во внешней среде. При проникновении в рану они быстро размножаются в условиях отсутствия доступа кислорода, что встречается при размозжении мышечной ткани, где образуется множество «слепых карманов» и участков с резко сниженным кровоснабжением.

Условия, при которых развивается клостридиальная инфекция:

  • Наличие обширных рваных ран с массивным разрушением мышечной ткани, что часто бывает при огнестрельных ранениях.
  • В мирное время болезнь развивается при автомобильных травмах, оперативных вмешательствах (часто при лапаротомиях), инъекциях, кишечной непроходимости, пролежнях и даже при порезах и царапинах.
  • Способствует развитию заболевания длительное ношение кровоостанавливающего жгута, наложенного при ранениях магистральных сосудов.
  • Газовая гангрена чаще развивается у лиц некоторых специальностей. Так при шахтных травмах ранения часто регистрируются в области бедер и ягодиц. У лиц, ухаживающих за скотом, раны загрязняются навозом.

При нетравматическом (спонтанном) мионекрозе инфекция распространяется гематогенным путем и ассоциируется с желудочно-кишечной патологией, онкопроцессами, заболеваниями периферических сосудов и сахарным диабетом.

Патогенные клостридии выделяют множество токсинов и ферментов, обладающих некротическим, гемолитическим и летальным действием. Они способствуют стремительному разрушению мышечной ткани и развитию токсикоза. Специфическая воспалительная реакция в зоне повреждения отсутствует, быстро развивается отек, в тканях образуется газ. Из-за плохого кровоснабжения антитела в зоны поражения не доходят.

Газообразование, некроз и токсикоз являются основными патогенетическими механизмами развития газовой гангрены.

  • Под воздействием токсинов и ферментов в зонах поражения происходит разрушение мышечной ткани, богатой гликогеном. Мионекроз распространяется очень быстро, захватывая все новые участки.
  • Разрушенные токсинами мышечные ткани являются отличным питанием для бактерий. Ферментация гликогена мышечной ткани приводит к накоплению газа (водорода и двуокиси углерода) и молочной кислоты. При пальпации в области поражения определяется крепитация (скрип), место поражения увеличивается в размере.
  • При разрушении сосудов возникает отек (злокачественный отек), что вместе с газообразованием приводит к повышению внутритканевого давления, усугубляя ишемию и тканевой анаэробиоз.
  • Заболевание сопровождает тяжелейший токсикоз, приводящий в считанные часы к полиорганной недостаточности и развитию септического шока.

Рис. 2. Газовая гангрена пальцев ноги и руки.

Инкубационный период

Газовая гангрена после травмы развивается бурно. Первые симптомы появляются уже на 1 — 3 сутки после инфицирования, реже — 7-е сутки. Колебания составляют от нескольких часов до 3-х недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

При развитии клостридиальной инфекции на фоне гнойного или гнилостного воспаления инкубационный период составляет несколько недель. Описаны единичные случаи «дремлющей» инфекции, когда газовая гангрена развивается спустя месяцы и даже годы после полного заживления. Обычно это происходит при наличии в очаге поражения инородного тела.

Рис. 3. Отек и изменение цвета конных покровов — первые признаки клостридиальной инфекции.

Местные признаки и симптомы

Клостридиальная инфекция чаще развивается на нижних конечностях, реже — верхних конечностях и туловище. Наличие переломов увеличивает вероятность возникновения заболевания. Для клостридиальной инфекции характерны такие местные симптомы, как отек, газообразование в тканях и распад мышц. Симптомы, характерные для банального воспаления отсутствуют. Характер раны при заболевании меняется очень быстро.

Отек тканей является первым признаком микробной агрессии. Распространяется стремительно и даже молниеносно. Отек усугубляется развивающейся эмфиземой.

Скопление газа

Выделяющийся клостридиями двуокись углерода и водород перемещаются по жировым и соединительно тканным прослойкам, тканевым плоскостям мышечной ткани, вызывая их расслоение (линейную фрагментацию), что хорошо заметно на рентгенограмме. По «газовым каналам» стремительно распространяются бактерии. Появляются признаки, характерные для эмфиземы — крепитация (хруст) при пальпации, из краев раны можно заметить выделение пузырьков газа. Пурпурно-бронзовая кожа обесцвечивается, появляются буллы, заполненные грязноватого цвета жидкостью с гнилостным запахом. Под давлением кожные покровы чернеют.

Рис. 4. Появление пузырей на коже при газовой гангрене,

Состояние мышц и клетчатки

При заболевании отмечается выпячивание из раны мышц. Они имеют тусклую окраску (вид вареного мяса), обескровленные, лишены эластичности, при захвате пинцетом распадаются, отделяемое из раны отсутствует. Со временем мышцы темнеют и приобретают зеленоватый оттенок, клетчатка приобретает грязно-серую окраску.

Рис. 5. Газовая гангрены конечности. Вскрытие раны лампасным разрезом. Мышцы тусклые с участками некроза, выпячиваются из раны.

При клостридиальной инфекции ткани приобретают безжизненный вид и покрываются налетом грязно-серого цвета. Вначале заболевания кожа становится бледной, затем на ней появляются бурые, багровые и синюшные пятна. Ткани становятся холодными на ощупь. Дно раны со временем становится сухим.

Рис. 6. Кожные покровы при клостридиальной инфекции.

Боль

При газовой гангрене одним из ведущих симптомов является сильная боль, непропорциональная повреждению. Боль распирающая, сдавливающая. Возникает в результате отека и газообразования.

Рис. 7. На рентгенограмме скопление газа в межмышечном пространстве имеет вид «елочки» (симптом Краузе).

Общие признаки и симптомы

Первые признаки и симптомы газовой гангрены регистрируются уже через 6 часов после инфицирования. Лихорадка, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, изменение психического состояния больного — основные признаки заболевания.

Температура тела

У больных с выраженным токсикозом температура тела повышается значительно — до 39 — 40 0 С, при локализованных формах заболевания — до субфебрильных цифр, при тяжелом токсическом шоке — понижается. Критические перепады температуры тела отсутствуют.

Сердечно-сосудистая деятельность

У больных с клостридиальной инфекцией регистрируется гипотония (до 80 мм. рт. ст.) и тахикардия (120 — 160 уд/мин). Дыхание учащается, становится поверхностным.

Психическое состояние больного

Отравление организма больного токсинами возбудителей существенно изменяет психическое состояние больного. В раннем периоде больные возбуждены, беспокойны и разговорчивы. По мере углубления токсемии больные становятся заторможенными и адинамичными, неадекватно оценивают время, не ориентируются в пространстве.

Токсикоз

Бактериальные токсины и продукты распада тканей вызывают анемию, гемолитическую желтуху, гемоглобинурию и почечную недостаточность. Вначале отмечается уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), далее ее отсутствие (анурия). При неблагоприятном исходе температура тела больного понижается, развивается полиорганная недостаточность и септический шок. Тяжелый токсикоз приводит к потере сознания. В случае неоказания специализированной помощи смерть наступает в течение нескольких суток от момента заболевания.

Рис. 8. Газовая гангрена в области послеоперационного шва.

Особенности симптомов заболевания при разных видах возбудителей

Каждый из патогенных видов клостридий придает течению заболевания присущие только ему признаки:

    Clostr >

Рис. 9. Особой агрессией среди всех видов клостридий обладает Clostridium histoliticum.

Формы заболевания

Газовая гангрена может протекать с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит), либо с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит). Существуют смешанные формы клостридиальной инфекции.

  • При клостридиальном миозите и мионекрозе регистрируется локальное поражение мышц. Отек и поражение подкожной клетчатки нехарактерны.
  • При клостридиальном целлюлите на первый план выходит поражение кожи и подкожной клетчатки, а также поражение периваскулярных и периневральных тканевых футляров. В клинике на первый план выходит резкий отек, затрагивающий кожу и подкожную клетчатку. Цвет кожных покровов изменяется значительно — от бледной, анемичной до насыщенно бурой окраски. Газообразование приводит к образованию пузырей с экссудатом коричневого цвета и отслойке эпидермиса. Экссудат запаха не имеет.
  • Классическую форму газовой гангрены представляет смешанная форма, при которой поражаются кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань. Эта форма составляет до 60% всех случаев клостридиальной инфекции.

По характеру поражения тканей выделяют 5 форм газовой гангрены:

  • Эмфизематозная (классическая).
  • Отечно-токсическая.
  • Флегмонозная.
  • Гнилостная или путридная.
  • Смешанная.

Рис. 10. На фото клостридиальный посттравматический целлюлит верхней конечности. Обширное поражение. Вскрывшиеся самопроизвольно эпидермальные пузыри представлены обрывками эпидермиса.

Форма классическая (эмфизематозная)

При инфицировании клостридиями очень быстро появляется отек конечности. Нарастает эмфизема. Выделяющийся в больших количествах газ быстро перемещается по тканям, вызывая расслоение мышц. При надавливании ощущается хруст (крепитация), при выходе газа наружу появляется гнилостный запах. Кожные покровы вначале бледные, а потом покрываются бурыми, багровыми и синюшными пятнами, на них появляются буллы (иногда до 10 см. в диаметре), заполненные грязноватого цвета жидкостью с запахом гниющего мяса. Мышцы тусклые, выпячиваются из раны. Отделяемое из раны отсутствует. Постепенно мышцы темнеют и приобретают грязно-зеленый оттенок. Нарастает токсикоз. Исчезает пульс на периферических артериях.

Форма отёчно-токсическая

На первый план выступает стремительно нарастающий отек не только в самой ране и вокруг, но и на отдаленных от раны участках. При надавливании выделяется красно-коричневого цвета жидкость. Газообразование незначительное. Гной не образуется. Клетчатка приобретает грязно-серый цвет и желеобразную структуру. Некроз развивается стремительно. На кожных покровах образуются единичные пузыри небольших размеров. Интоксикация резко выражена.

Флегмонозная форма

Самая легкая из всех форм. Характеризуется размножением кокковой флоры. Участок поражения ограничен. Из раны выделяется гной с пузырьками газа. Мышцы обычной окраски с небольшими участками некроза. Отек незначительный. На кожных покровах пятен не образуется. Пульс на периферических артериях сохранен.

Гнилостная форма

Возникает при взаимодействии клостридиальной инфекции и гнилостной флоры, что приводит к быстрому распаду мышечной ткани и фасций. Из раны исходит зловонный гнилостный запах. Разрушение сосудистой стенки приводит к эрозивным кровотечениям. Отек и газообразование присутствуют. Интоксикация выражена значительно.

Рис. 11. Бактерия клостридия под микроскопом (фото слева) и образование споры (фото справа).

Осложнения

Отсутствие экстренного хирургического вмешательства и полного объема интенсивной терапии неизбежно приводит к развитию полиорганной недостаточности и септического шока, что приводит в 100% случаев к летальному исходу.

Иммунитет

В связи с наличием в кишечнике человека клостридий у человека развивается естественный иммунитет. Иммунитет после перенесенной газовой гангрены нестойкий. Более стойкий иммунитет создается при иммунизации анатоксином.

Рис. 12. Газовая гангрена стопы. Выраженный отек конечности. Крупный пузырь с содержимым бурого цвета.

Анаэробная гангрена

Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая раневая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани, вызываемыми строгими анаэробами. Имеет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате отравления токсинами микробов и продуктами распада тканей.

Для возбудителей анаэробной (старое название — газовой) инфекции характерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не одним каким-либо анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. Часто они соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк). Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются иногда молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной травмы.

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размоз-жением и ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминозы, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.

Симптомы и течение:

Клиника разнообразна и зависит от вида и вирулентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивляемости организма, степени его интоксикации и таких отягощающих факторов, как кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления анаэробной гангрены обусловлены ее формами (отечная, эмфизематозная, смешанная, флегмонозная и др.).

Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, боли в ране, боли и болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, чувство давления повязки.

При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность крас’ раны, появление пузырей на коже, следы вдавления пони жи или лигатуры, наложенной на конечность, ‘врезывание’ швов. Отечная ткань остается неизмененной после надавливания пальцем. На отечность ее указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации) делает диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей и его трудно определить в начальном периоде заболевания. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей, с помощью повторных исследований можно выявить нарастание отека.

Сочетание таких симптомов, как боль, высокая температура тела, увеличение объема конечности, служит неотложным показанием для немедленной ревизии раны. Указанная триада признаков относится к ранним признакам анаэробной инфекции.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное с неприятным запахом. Такой вид локализованной анаэробной инфекции носит название клостридиального целлю-лита.

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до двух суток. Затем происходит быстрое нарастание отека конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина такого бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостриди-альный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.

При осмотре раны в случае развившейся гангрены определяется выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей являются неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции. Отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой вторичной гнойной инфекции

Важными ранними симптомами являются боль в ране, чувство распираний конечности, ощущение тесноты повязки. Интоксикация показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания, вялостью, апатичностью, заторможенностью и др., иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью, беспокойством. Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается до 38,3-39.С. Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное давление снижается до 90-80 мм. рт. ст.

Распознавание:

При осмотре конечности и раны обычно отмечаются отек, бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкожная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации или выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограммах. Стенки и дно раны имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надавливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа. Быстрое нарастание отека подтверждается — завязанная вокруг конечности повязка быстро врезается в кожу.

Лечение

Лечение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. В тяжелых случаях при необратимости изменений прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептиков — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при наличии переломов костей обязательно иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применять циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 МЕ — по 50000 МЕ против трех основных возбудителей- Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum). Сыворотку разводят в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя вводят соответствующую одноименную сыворотку. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Если диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг, то проба положительная. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, если через 30 мин реакция отсутствует, вводят дозу сыворотки внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия-до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезаменители дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию,- реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезаменители). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение. Из антибактериальных препаратов применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, полу синтетические тетрациклины.

В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает оксибаротерапия. Она позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, не прибегая к ранним ампутациям конечности. При этом основные принципы хирургического лечения остаются неизменными.

Профилактика:

Лучшим является следующий комплекс мероприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при ранении, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя полноценная активная хирургическая обработка раны. В первые дни после нее внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной стадии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.

Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо проветриваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал. Успех определяет ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно предусматривает: остановить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.

14.2.3. Анаэробная инфекция (газовая гангрена)

Анаэробной инфекции принадлежит особое место среди инфекционных осложнений огнестрельных ран и других открытых повреждений, так как она характеризуется исключительной тяжестью, высокой летальностью (30-60%) и частыми случаями тяжелой инвалидности среди выздоравливающих (у 50% раненых производят ампутацию конечности). В годы Великой Отечественной войны анаэробную инфекцию справедливо включали в рубрику особо опасных хирурги- ческих инфекций. Письменное упоминание об анаэробной инфекции находят еще у Гиппократа; с ней были хорошо знакомы великие хирурги прошлого Амбруаз Паре, Н.И.Пирогов.

Следует заметить, что не все случаи анаэробной инфекции (до 35 %) этио- логически связаны с открытыми повреждениями. Она может возникать и после экстренных операций на тонкой, толстой кишке, желчных путях, мочевыводящем тракте, после криминальных абортов и так называемых чистых операций, а также после ожогов, внутривенных инфузий, внутримышечных инъекций, при глубоких патологических изменениях сосудов (диабет, атеросклероз), на фоне гнойно- воспалительных заболеваний. Все же в большинстве случаев анаэробная инфек- ция сопутствует обширным глубоким повреждениям, особенно с осложненными переломами костей.

Классические формы анаэробной инфекции развиваются с участием клос- тридий, род которых включает 150 различных видов. Это грамположительные микроорганизмы с выраженными анаэробными свойствами, принимающие актив- ное участие в разложении органических веществ в природе. Естественным резер- вуаром для них является кишечник животных, особенно травоядных. Удобрение полей, выпас скота, в целом хозяйственная деятельность человека способствуют широкому распространению клостридий, споры которых постоянно присутствуют в земле, пыли, воде, продуктах питания и часто обнаруживаются на коже, одеж- де человека. Анаэробы постоянно вегетируют в желудке человека, тонкой и толстой кишке, а у женщин во влагалище; в фекалиях они находятся в коли- честве Ю^ЧО9 микробных тел/г. Экзогеуное инфицирование осуществляется спорами, по-видимому, возможно аутоинфицирование — занос возбудителя из естественных резервуаров (биотопов) организма в очаги повреждения, интен- сивного воспаления.

Cl. perfringens, описанная более 100 лет тому назад в качестве главного возбудителя анаэробной инфекции, участвует в 50-100% всех случаев “класси- ческих” ее форм. По клинической значимости клостридий подразделяются на 3 группы. Представители 1-й группы, обладая выраженными токсигенными и проте- олитическими свойствами, вызывают классическую форму газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens). Клостридий 2-й группы не имеют столь выраженных токсигенных свойств, но обладают высокой протеолитической ак- тивностью и вызывают клинически тяжелые формы анаэробной инфекции (Cl. histolyticum, Cl. bifermentans, Cl. sporogenes, Cl. fallax). Клостридий 3-й группы выступают в роли загрязняющих микроорганизмов — контаминантов (Cl. tertium, Cl. butiricum, Cl. paraputrificum, Cl. sartagoforum, Cl. sardelli, Cl. capitovales).

Нередко клостридий встречаются в ассоциациях с наиболее распространен- ными представителями аэробной флоры: стафилококками, стрептококками, про- теем, кишечной палочкой, псевдомонадами и др. По ходу лечения (антибиотики, гипербарическая оксигенация и др.), когда избирательно подавляется клостриди альная группа, роль ассоциантов может возрастать, придавая инфекционному процессу новые опасные черты.

Патогенные клостридии образуют споры, весьма устойчивые к факторам внешней среды, и продуцируют экзотоксины, обладающие высокой агрессив- ностью. Так, например, в ходе развития Cl. perfringens образуются 5 “больших” и 4 “малых” экзотоксина, определяющих общие и местные симптомы газовой гангрены.

Из числа “больших” а-токсин наиболее сильный, обладает выраженными гемолитическими и некротическим свойствами. Другие токсины, имея вспомога- тельное значение, также вызывают гемолиз, некроз тканей, гемоглобинурию, желтуху, острую почечную недостаточность, нарушение сердечной деятельности и мозговых функций; их синергический эффект способствует распространению инфекции в результате расплавления здоровых тканей. а-Токсин Cl. oedematiens избирательно воздействует на сосуды и резко повышает их проницаемость; кли- нически проявляется быстро прогрессирующий отек.

При бактериологическом изучении микробного пейзажа свежих ран возбу- дителей анаэробной инфекции идентифицируют довольно часто (90-95 %), но ее клиническое развитие наблюдается редко (1,5-2 %). Иными сливами, возбудите- ли должны найти в ране благоприятные условия для своего развития. Эти усло- вия (факторы риска) давно известны хирургам: присутствие в ране больших участков омертвения, инородных тел, загрязняющих материалов, расстройства кровообращения (ишемия), чему способствуют обширные отслойки тканей, нали- чие бухт, слепых карманов, сопутствующие переломы крупных костей. На войне анаэробная инфекция гораздо чаще осложняет рвано-размозженные ранения, наносимые осколками, высокоскоростными пулями. Из-за огягощающего влия- ния глубокой ишемии возникновению анаэробной инфекции способствуют нало- жение жгута, повреждение магистральных сосудов конечное гей, длительная гипотензия. Следует подчеркнуть, что заболеваемость анаэробной инфекцией мало зависит от эпидемической ситуации и определяется прежде всего клиническими условиями, из которых решающая роль принадлежит характеру и локализации ранения, срокам и качеству хирургической обработки, в частности задержке об- работки на срок более 12 ч, наложению глухого шва на рану после операции, тугому тампонированию и применению плотных повязок (марлевые, гипсовые).

В патофизиологическом плане доказано решающее значение снижения окис- лительно-восстановительного потенциала тканей, наступающего под влиянием некроза, ишемии и уменьшения напряжения кислорода для перехода загрязняю Щих рану спор клостридии в вегетативные формы. Сразу же начинается продук- ция токсинов, и на фоне слабой воспалительной реакции развивается выраженный отек тканей. В свою очередь отек приводит к нарастанию расстройств кровооб- ращения, снижению напряжения кислорода, уменьшению активности лейкоци- тов, а это еще больше увеличивает зону некроза и способствует дальнейшему развитию клостридии. Давление в отечных тканях может подниматься столь значительно, что полностью блокируются артериальный кровоток, лимфообра- щение; создаются условия для интенсивного развития флегмоны. Поскольку огек скорее дезорганизует кровообращение в областях, где крупные мышечные массивы заключены в плотные кожно-фасциальные футляры, анаэробная инфек- ция чаще осложняет повреждения нижних конечностей (бедро, голень).

Диагностика анаэробной инфекции должна быть ранней и точной, поскольку от этого зависит спасение жизни раненого и его конечности. При раннем распоз- навании летальность не превышает 10%, а при позднем возрастает до 50% и более. Так как диагностика основывается на клинических данных, поставить диагноз часто непросто. В большинстве случаев инкубационный период составляет 3-4 сут, но может изменяться от 1 ч до 41 дня с момента ранения. Для своевременной диагностики необходимо постоянно помнить об анаэробной инфекции, особенно при открытых загрязненных переломах длинных и крупных костей, ранениях яго- дицы вблизи ануса. К ранним местным симптомам относятся сильные боли в ране, чувство распирания тканей, а также неэффективность антибиотикотерапии. Обращает на себя внимание контраст между сильными болями в ране и отсут- ствием в ней сколько-нибудь значительных гнойно-воспалительных изменений. На фоне едва уловимых эритематозных изменений кожи быстро возникают и прогрессируют флегмона и отек. О быстро нарастающем отеке сигнализируют такие признаки, как лоснящаяся кожа в зоне пораженного сегмента, врезание швов, растяжение стенки живота (абдоминальная локализация раны). Лигатура, завязанная вокруг пораженного сегмента конечности, уже в ближайшие часы врезается в ткани. Лоснящаяся пораженная область вскоре приобретает бронзо- вый или коричневый оттенок, который распространяется с примерной скоростью 3-10 см/ч. При этом четко обозначается рисунок подкожных вен, могут появ- ляться пузыри, наполненные мутной жидкостью, содержащей клостридии (флик- тены). В то же время сама рана сухая, на дне небольшое количество кровянистого экссудата, отечные мышцы пролабируют наружу, имеют серый цвет, не сокраща- ются, легко раздавливаются пинцетом. Рана издает путридный запах (запах раз- ложения), напоминающий запах серы, кислой капусты, мышиного помета.

Газ, образующийся в процессе жизнедеятельности клостридии, сначала рас- пространяется по мышцам пораженного сегмента и обнаруживается с помощью рентгеновского исследования; в дальнейшем он выявляется и за пределами пора- женной области. Скопление газа в подкожной клетчатке определяется на основа- нии крепитации (“хруст снега” при пальпации), по специфическому треску при бритье (“симптом бритвы”), тимпаническому звуку при перкуссии пораженного сегмента. При отечных формах анаэробной инфекции газообразование отсут- ствует. Выявление газа на рентгенограммах (симптом “пчелиных сот”, “елочки”) в диагностике анаэробной инфекции не играет главной роли: отсутствие газа не исключает ее, а наличие газа не всегда бывает ее следствием; газообразование может сопутствовать инфекции с участием колибациллярной флоры, клебсиелл, псевдомонад, неклостидиальных анаэробных микроорганизмов, а также бывает при глубоких флегмонах, вызванных гемолитическим стрептококком. Встречают- ся и небактериальные причины газовой инфильтрации тканей: огнестрельные ра- нения с близкого расстояния, обширные отслойки тканевых пластов, орошение раны перекисью водорода.

Бактериоскопия мазков из раны является наиболее быстрым методом лабо- раторного подтверждения диагноза; при этом обнаруживают грамположительные короткие палочки, иногда с булавовидными утолщениями на конце, содер- жащими терминальные споры, при отсутствии лейкоцитов. Экспресс-биопсия мышц из раны обнаруживает фрагментацию, лизис, некроз волокон, что имеет цен- ность при соответствующей клинике. Мазки следует брать из глубины раны, а биоптат — на некотором расстоянии от очага полного некроза. При наличии экссудата его аспирируют через иглу и помещают в стерильную пробирку или флакон, пригодные для транспортировки в бактериологическую лабораторию. С помощью современных методов газовой хроматографии в циркулирующей крови можно обнаружить а-токсин.

Анаэробную инфекцию классифицируют по глубине, распространенности и выраженности патологического процесса. В соответствии с этой классификацией различают простой инфекционный процесс (клостридиальную контаминацию);

клостридиальный целлюлит; клостридиальный мионекроз. Выделяется также анаэробное поражение отдельных внутренних органов (желчный пузырь, матка и др.).

Приведенная классификация получила широкое распространение, так как удобна для выбора лечения: контаминация и целлюлит не требуют интенсивных усилий, остро необходимых при клостридиальном мионекрозе (классическая газовая гангрена) и поражении отдельного органа. Однако без адекватной ле- чебной помощи целлюлит может переходить в мионекроз.

Простая форма анаэробной инфекции представляет собой нетяжелую раз- новидность раневой инфекции, когда анаэробы развиваются в омертвевших тка- нях в качестве сапрофитов. По внешним клиническим проявлениям она напоминает гноеродную инфекцию с гнилостным компонентом. Течение процесса вялое, инфильтрация и отек выражены слабо, ткани сероватого цвета, общая реакция организма не выражена. Полноценная хирургическая обработка раны, как правило, ведет к выздоровлению.

Анаэробным целлюлитом называют более глубокое и распространенное поражение тканей, но только тех, которые утратили свою жизнеспособность вслед- ствие прямого механического повреждения, ишемии, воздействия сопутствующей микрофлоры. Принципиальным моментом является отсутствие тенденции к рас- пространению отека и инфильтрации на здоровые ткани. Общая интоксикация организма выражена умеренно: есть гиперпирексия, тахикардия, но функцио- нальные нарушения печени и почек отсутствуют. Выраженного местного отека тканей также нет, хотя может определяться газообразование. Цвет кожи не из- менен, фликтены не образуются, некроз не развивается. Хирургическая обработ- ка раны обеспечивает выздоровление и без использования радикальных приемов оперативного лечения (ампутация, экзартикуляция).

Клостридиальный мионекроз, или классическая газовая гангрена, — наиболее тяжелая форма анаэробной инфекции с очень бурным клиническим течением. Гиперпирексия с подъемом температуры до 40-41 °С возникает уже на ранней стадии отека до изменения окраски кожи. Артериальное давление снижается на фоне резко выраженной тахикардии. СОЭ низкая, число лейкоцитов достигает 20-30 -Ю9/^. При посеве крови удается идентифицировать клостридии. Первона- чальные эйфория, возбуждение сменяются апатией, дезориентацией. Под влия- нием сх-токсина происходят эдематозные изменения и дегенерация нервных клеток в ЦНС. Часто наблюдаются гемолиз, желтушное окрашивание покровов, острая печеночная недостаточность. Гемолитически-уремический синдром приводит к раз- витию острой почечной недостаточности. Дисфункция почек варьирует от уме- ренного подъема мочевины крови и олигурии до полной анурии, требующей гемодиализа. Нередко развиваются самостоятельные синдромы, еще более отя- гощающие течение инфекции: ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, тромбоз глубоких вен. Местно наблюдаются отек способный замаскировать газовую инфильтрацию тканей; в геморрагическом экссу- дате содержатся клостридии. Пораженная область напряжена, бледная, сине- мраморная, холодная на ощупь.

В ходе дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что стрепто- кокковый мионекроз также может сопровождаться распространенной отечностью, бронзовой окраской пораженного сегмента, резкой болезненностью и путрид- ным запахом из раны. Однако при бактериологическом исследовании обнаружи- вают грамположительный стрептококк. Инфекционный процесс распространяется гораздо медленнее, чем клостридиальный мионекроз. Для излечения достаточно хирургической обработки раны и назначения антибиотиков; эффект гипербари- ческой оксигенации неотчетливый. Тем не менее сопутствующая токсемия может иногда стать причиной летального исхода.

Когда газовую инфильтрацию вызывают неклостридиальные микроорганиз- мы, скопление газа ограничено подкожной жировой клетчаткой. Пальпация пора- женной области безболезненна. Успех лечения обеспечивают полноценная хирургическая обработка и дренирование раны, назначение антибиотиков; гипер- барическая оксигенация малоэффективна.

Лечение анаэробной инфекции всегда неотложное и активное и строится по 3 основным направлениям: экстренная ликвидация угрожающих жизни расстройств, борьба с прогрессирующим некрозом, восстановление формы и функции пора- женного сегмента. Краеугольным камнем лечебного комплекса остается хирур- гическое пособие. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию раненого следует направить в перевязочную для углубленного осмотра и тщательной реви- зии раны с участием наиболее опытных хирургов лечебного учреждения. К пере- вязке готовятся, как к операции, поскольку она нередко переходит в расширенную хирургическую обработку раны либо ампутацию пораженного сегмента, целой конечности. Сначала делают и направляют на лабораторное исследование мазки- отпечатки, а также кусочки ткани (для экспресс-биопсии), раневой экссудат (на посев). Далее приступают к ревизии раны, определению жизнеспособности тканей, удалению некротизированных тканей и участков сомнительной жизнес- пособности. В ходе обработки ран с развивающейся анаэробной инфекцией их необходимо с особой тщательностью и обильно промывать перекисью водорода, дезинфицирующими растворами. На конечностях операцию завершают Z-образ- ными рассечениями апоневроза над основными группами мышц (так называемые лампасные разрезы). В послеоперационном периоде рану следует вести только открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок не реже 2 раз в сутки.

Ампутацию пораженного сегмента конечности производят по следующим показаниям: полная утрата тканями жизнеспособности (гангрена); молниеносное течение инфекционно-воспалительного процесса; последующая сомнительная пригодность и тем более явная функциональная непригодность конечности (слож- ные многооскольчатые, внутрисуставные переломы, повреждение магистральных сосудов и нервов). Иногда к ампутации прибегают спустя несколько дней после начала энергичного лечения, поскольку всеми другими способами добиться пере- лома в течении инфекционного процесса не удается. Уровень отсечения опреде- ляют в ходе ревизии тканей, без малейших колебаний повышая его до зоны неизмененных тканей, что определяют в основном по признакам хорошей сокра- тимости и кровоточивости мышц. Границы распространения газа, отека не могу! служить ориентирами для определения уровня ампутации.

Антибиотики являются существенным дополнением к хирургическим прие- мам лечения анаэробной инфекции. Антибиотики назначают как можно раньше, внутривенно и в максимально высоких дозах. Cl. perfringens остается наиболее чувствительной к пенициллину, причем в большей степени, чем к его полусинтетичес- ким препаратам. Пенициллин рекомендуется вводить 6 раз в сутки в общей дозе 10000000-80000000 ЕД внутривенно на 250мл изотонического раствора хлори- да натрия в течение 20 мин. Превышение указанной дозы сопряжено с опас ностью гемолитической анемии, нарушения свертываемости крови. Для расширения антимикробного эффекта (путем воздействия на ассоцианты) рекомендуется сочетать пенициллин (10000000 ЕД/сут) с ампициллином либо оксациллином (1 г 2 раза в сутки). Натриевая соль предпочтительна при массивном внутривенном введении, так как калиевая соль может вызвать опасную гиперкалиемию, гемо- лиз и острую почечную недостаточность. При выявлении повышенной чувстви тельности раненого к пенициллиновым препаратам назначают клиндамицин или ванкомицин; далее в порядке убывающей эффективности следуют це41алосгюри ны, левомицетина сукцинат, эритромицин, тетрациклин. При неклостридиальной анаэробной инфекции обязательно применение препаратов метронидазола. При полимикробной микрофлоре, проявившей чувствительность к аминогликозидам, рекомендуется назначать тобрамицин либо гентамицин (по 5 мг/кг 3 раза всут ки) в сочетании с клиндамицином (по 600 мг через 6 ч внутривеино).

Лечебная эффективность противогангренозной сыворогки не доказана, а частые случаи аллергических реакций не оправдывают ее применение. Тем не менее в соответствии с современными взглядами сыворотку вводят по официаль- ным рекомендациям при установлении диагноза клос1ридиальной анаэробной инфекции (сыворотка 3 серологических типов по 50000 ЕД на 1-2 л изотоничес кого раствора хлорида натрия внутривенно капельно).

Обнаруживаемые гиповолемические нарушения, белковый дефицит, дисба- ланс электролитов срочно устраняют в ходе интенсивной терапии (ии4″>узия кол- лоидов, кристаллоидов, плазмы, альбумина). Хотя гемотрансфузию проводят с осторожностью, свежую донорскую кровь необходимо перелить в таком коли- честве, чтобы поднять гематокрит не менее чем до 35%. Форсирование диуреза показано как метод детоксикации организма и защиты по чек от патологического влияния гипоксии, гемолиза, токсинов. Диурез должен быть не менее 2 л/сут при точном учете водного баланса и своевременной коррекции электролитных нарушений. Эффект детоксикации усиливается ежедневными вливаниями гемо- деза, реополиглюкина. В качестве главного источника энергии в раннем периоде интенсивного лечения анаэробной инфекции используют растворы глюкозы. При сохранении либо восстановлении способности раненого к самостоятельному приему пищи важно обеспечить его свежей, легкоусвояемой пищей с повышенным содержанием белков, витаминов.

Большое место в современном лечении анаэробной инфекции занимает гипербарическая оксигенация (ГБО). Высокое насыщение тканей кислородом тор- мозит развитие клостридий; при определенных режимах ГБО прекращается их рост и приостанавливается продукция токсинов. Прямое бактерицидное действие кислорода на Cl. perfringens наступает при тканевом р0у 1500мм рт. ст.; токси- нообразование прекращается при 25 мм рт. ст., что требует проведения ГБО в режиме 2 ати (3 ата). Следует специально оговориться, что ГБО в режиме 1 ати (2 ата) заметного влияния на жизнедеятельность клостридий не оказывает. Хотя после прекращения сеанса ГБО продукция а-токсина возобновляется, его содер- жание в циркулирующей крови уже не достигает опасного уровня. Это помогает собственным механизмам защиты организма изменять среду в неблагоприятную для развития возбудителей анаэробной инфекции сторону. В результате в зоне инфекционного воспаления уменьшается отек и улучшается кровообращение. Как показывает опыт, больные, доживающие до 4-го сеанса ГБО, обычно выздоравливают.

Лечение в барокамере следует начинать как можно раньше, не дожидаясь подтверждения диагноза, и проводить по интенсивному режиму: в 1-й день 42-часовых сеанса с 4-часовыми интервалами; в последующие дни по 22-часовых сеанса до полного стихания инфекционно-воспалительного процесса. Однако на фоне глубокой интоксикации организма (септический шок) ГБО, равно как и другие самые энергичные меры, обычно не в состоянии спасти больного. При менее тяжелых формах анаэробной инфекции улучшение, как правило, наступает после 1-го сеанса. Эффективность ГБО настолько выражена, что возможно изле- чение даже тогда, когда при поражении нижних конечностей газовая инфильтра- ция распространяется выше пупартовой связки и до подкрыльцовой области.

Полагают, что с ГБО должно начинаться лечение всех форм анаэробной инфекции. Приоритетная роль ГБО обосновывается следующими аргументами. Во-первых, 2-часовой сеанс прогноза не ухудшает, а во многих случаях заметно улучшает его, нередко позволяя избежать ампутации конечности. Во-вторых, при очень тяжелом состоянии пострадавшего ГБО является важным элементом пред- операционной подготовки. Одно из важных преимуществ раннего начала ГБО состоит, помимо прекращения токсинообразования и повышения шансов на сохранение тканей конечностей, в выигрыше времени для более четкой демарка- ции живых и мертвых тканей. Ранний интенсивный курс ГБО сокращает частоту ампутаций конечностей при анаэробной инфекции с 50 до 8-9%. Местная кисло- родная терапия в виде подкожных инъекций и введения кислорода через микро ирригаторы неэффективна, равно как и частые обильные орошения ран пере- кисью водорода и растворами антисептиков, аппликации угольных сорбентов.

В соответствии с тезисом о приоритетности ГБО рекомендуется следующая схема непосредственной помощи при анаэробной инфекции. При малейших при- знаках инфекции раненого следует срочно направить в отделение ГБО либо гос- питаль, располагающий барокамерой. Перед эвакуацией вводят 1000000-2000000 ЕД пенициллина; задержки из-за необходимости хирургического пособия на мес- те, где поставлен диагноз, допускать не следует. По прибытии в лечебное учреж- дение, где имеется ГБО, раненого направляют в перевязочную; снимают с зашитых ран швы; берут мазки (бактериоскопия, посевы), кусочки тканей на биопсию, кровь на посев и лабораторные исследования. Обозначают границы измененной окраски кожи и распространения газа. Без промедления начинают интенсивное лечение (инфузия растворов, антибиотиков). Далее следуют рентгенография пораженного сегмента, седация (например, 1 г хлоралгидрата в клизме); по пока- заниям производят прокол барабанной перепонки и начинают ГБО. Большой опыт, накопленный в специальных центрах ГБО, свидетельствует о возможности без ущерба отсрочить на 2 ч все хирургические манипуляции, чтобы получить благотворный эффект кислорода под повышенным давлением. Несмотря на сво- евременное лечение анаэробной инфекции с применением ГБО и интенсивной терапии, при клостридиальном мионекрозе летальность достигает 30 %.

В системе профилактики анаэробной инфекции при лечении свежих ран центральное место принадлежит их современной полноценной хирургической обработке. При обработке необходимо полностью удалять некротизированные ткани и участки пониженной жизнеспособности, инородные тела и загрязняющий субстрат, уделять должное внимание защите сосудов и нервов, особенно магис- тральных. Как показывает опыт лечения ран, если хирургическую обработку про- водят в первые 12 ч, анаэробная инфекция возникает редко. Имеют значение тщательный гемостаз, надежное дренирование и открытое ведение раны в после- операционном периоде, отказ от наложения тугих марлевых и гипсовых повязок на пораженный сегмент. Закрытие ран на нижних конечностях, в том числе после ампутаций, производится только отсроченными швами. При повышенном риске анаэробной инфекции рекомендуется ранняя оперативная фиксация переломов костей (в момент поступления пострадавшего); остеосинтез проводят не ранее чем через несколько дней, когда ткани “выходят из состояния локального шока” и восстанавливается их устойчивость к инфекции. После отсроченной фиксации костных отломков рана также подлежит тщательному дренированию и ведению открытым способом. При повышенном риске анаэробной инфекции в ходе лече- ния обширных, размозженных и загрязненных ран важную роль играет раннее профилактическое назначение пенициллина (по 1000000-2000000 ЕД/сут). Однако расширять показания к превентивному введению пенициллина из-за опаснос- ти тяжелых аллергических реакций организма не следует. Как меру предуп- реждения развития анаэробной инфекции следует рассматривать наложение противоестественного заднего прохода при хирургическом лечении ранений яго- Диц, промежности, прямой кишки, проксимальных отделов нижних конечностей, а также после вскрытия ишиоректальных абсцессов и при обширных пролежнях нижнезадних отделов туловища.

Раненые и пострадавшие с повышенным риском анаэробной инфекции од- новременно подвержены опасности заболевания столбняком, поскольку условия для развития всех представителей клостридиальной группы схожи. В связи с этим необходимо профилактическое введение 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки (по показаниям) и обязательно во всех случаях 0,5 мл адсорбирован- ного столбнячного анатоксина.