Агранулоцитоза

Содержание

Причины и лечение гранулоцитопении – понижение уровня белых клеток крови

Гранулоцитопения – это снижение, ниже принятой нормы, числа гранулоцитов при общем уменьшении количества лейкоцитов в крови. Иногда бывает так, что общее количество лейкоцитов в крови остается в норме, а количество гранулоцитов снижается.

Недостаток белых кровяных клеток, чаще всего связан с бактериальной инфекции, но может появиться также и в ходе лейкемии. Лечение заключается в приеме средств, повышающих выработку гранулоцитов в костном мозге.

Характеристика гранулоцитов

Гранулоциты – это тип белых кровяных клеток, которые заполнены микрогранулами, содержащими ферменты, которые уничтожают микроорганизмы.

Микроскопия гранулоцитов…

Они являются частью врожденной, неспецифической иммунной системы потому , что реагируют на все антигены, попадающие в организм.

Белые кровяные клетки защищают организм от вторжения патогенных микроорганизмов и тем самым выполняют функцию защиты организма от инфекции.

Гранулоциты можно разделить на:

  • нейтрофилы;
  • базофилы;
  • эозинофилы;

Исходя из этих типов гранулоцитопении подразделяют на:

  • нейтропения (дефицит нейтрофилов);
  • эозинопения (дефицит эозинофилов);
  • базопения (дефицит базофилов).

Причины гранулоцитопении

Гранулоцитопения является результатом частых хронических бактериальных инфекций кожи, легких, горла и т.д. Болезнь может быть также унаследована генетически или вызвана появлением лейкемии у больного.

Другие причины:

  • синдром Рихтера (редким врожденным заболеванием, которое характеризуется отсутствием пигментации кожи и глаз, нарушениями иммунной системы, болезнями крови и другими аномалиями);
  • отравление Подофиллом щитовидным (маленькое цветущее растение, имеющее одиночные цветки и плоды напоминающие яблоки, которые желтеют при созревании);
  • патологии ретикулоцитов (аномальная пролиферация ретикулярных клеток (гистиоцитов), которые проникают в органы. В результате макрофаги уничтожают клетки крови)

Гранулоцитопения возникает из-за сокращения производства гранулоцитов в костном мозге, повышенного их уничтожения или активного использования. Тормозящее действие на производство гранулоцитов в костном мозге оказывают наркотики и лучевая терапия.

Гранулоцитопения – это побочный эффект применения многих лекарственных средств. Негативное влияние имеют антиметаболиты, некоторые антибиотики и антиаритмические препараты.

Лечение гранулоцитопении

Гранулоцитопению не нужно лечить, но человек должен сознательно предотвращать её появление.

Это осуществляется, в основном, через:

  • избегание контакта с источниками инфекций;
  • избегание контакта с веществами, такими как бензол, ксилол, толуол и другими органическими растворителями;
  • избегание ионизирующего излучения;
  • отказ от употребления продуктов, которые обрабатывали пестицидами, а также от маринованных, копченых и с плесенью;
  • ограничение принимаемых лекарств;
  • ликвидацию в зародыше любых инфекций.

Снижение уровня гранулоцитов обнаруживают при выполнении исследований в лаборатории (общий анализ крови). Затем врач принимает решение о возможном лечении, состоящем из курса антибиотиков или некоторых противогрибковых лекарств. Применяют препараты, стимулирующие производство нейтрофилов в костном мозге.

Агранулоцитоз: что это, виды и симптомы, причины и лечение, последствия и прогнозы

Агранулоцитоз — это острое или хроническое заболевание, которое сопровождается резким падением количества белых кровяных телец-гранулоцитов: эозинофилов, базофилов и нейтрофилов. Итогом становится выраженное нарушение иммунной функции.

Не стоит путать диагноз и клетки негранулоцитарного ряда. Агранулоциты — это в основном лимфоциты, они в процессе не задействованы. Зато снижается количество моноцитов.

Патология встречается довольно часто. В основном у женщин старшей возрастной группы. При этом, распространенность, если верить данным статистики, составляет примерно 1 случай на 1000 человек. Плюс-минус (информация разнится по источникам).

В общем и целом, патологический процесс крайне агрессивен. Без лечения летальность составляет почти 80%. Есть данные о еще большей смертности.

В то же время, качественное лечение чуть «выправляет» прогнозы. Важно не медлить.

Механизмы становления

В основе развития расстройства лежат три возможных патогенетических фактора.

Основной — миелотоксический

То есть тот, который обусловлен влиянием ядов на организм пациента. В ходе течения расстройства нарушается нормальная выработка клеток-предшественников лейкоцитов и крупных фагоцитарных структур.

К негативно влияющим веществам можно отнести несколько основных:

  • Цитостатики. Особенно опасные медикаменты с точки зрения гемопоэза, выработки и созревания белых кровяных телец. Представляют собой препараты для лечения раковых опухолей. Реже применяются для устранения избыточно активного иммунного ответа, при патологиях вроде ревматоидного артрита.

Замедляют синтез «быстрых» клеток. Тех, что растут особенно спешно — цитологические единицы волос, ногтей, иммунитета, в том числе онкологические структуры.

«Рикошет» в виде цитостатического агранулоцитоза встречается почти у четверти пациентов спустя несколько недель от окончания приема.

  • Другие лекарственные средства. Ацетилсалициловая кислота, противовоспалительные нестероидного происхождения, Анальгин и его заменители на основе метамизола натрия, некоторые гормональные медикаменты.

Все они потенциально способны спровоцировать нарушение. Насколько велика вероятность — зависит от сопротивляемости организма конкретного пациента.

К миелотоксической группе агранулоцитозов относится и такой фактор, как поражение радиацией. Ионизирующее излучение замедляет работу костного мозга.

Стоит напомнить, что все клетки крови, будь то лейкоциты или красные кровяные тельца созревают и продуцируются именно здесь, в этом органе. Отсюда катастрофические последствия. Особенно при развитии лучевой болезни.

Аутоиммунный

Второй весомый механизм касается аутоиммунного патологического процесса. Когда клетки организма атакуют сами себя. Встречается подобное довольно часто.

Такая разновидность агранулоцитоза называется гаптеновой. Это не самостоятельное состояние, оно идет в системе с основным диагнозом. Таковых довольно много.

Особенно часто нарушение развивается как итог течения нескольких болезней:

  • Ревматоидный артрит.
  • Системная красная волчанка.
  • Всевозможные формы васкулитов.

Список неполный. Но именно эти состояния чаще прочих провоцируют агранулоцитоз. Соответственно, требуется лечение основного нарушения. Концентрация клеток придет в норму сама собой после устранения патологии.

Иммунный (гепатеновый)

Третий механизм определяется инфекционными расстройствами. Как такое возможно? В этом случае наблюдается сочетание двух предыдущих нарушений.

Проникая в организм, вирусы, бактерии или грибки угнетают нормальную работу костного мозга. Заставляют вырабатывать клетки быстрее.

Затем, происходит иммунный сбой и цитологические структуры, лейкоциты начинают убивать себя.

Особенно опасны такие заболевания:

  • Тубелкулез.
  • Сифилис.
  • Грипп.
  • Аденовирусная инфекция.
  • Корь.

Последнее касается взрослых пациентов. У детей агранулоцитоз практически не развивается.

Врожденное нарушение работы иммунитета

Встречается это состояние исключительно редко. На долю генетически обусловленных патологических процессов приходится едва ли больше 0.5% от общей массы случаев.

Все патогенетические факторы нужно рассматривать в системе. Раннее выявление основы нарушения дает неплохие шансы на восстановление.

Классификация

Оснований, критериев может быть несколько. В первую очередь, расстройство подразделяют на:

  • Врожденное.
  • Приобретенное.

Первое, как и было сказано, исключительно редкий гость человеческого организма. Встречается в половине процента случаев. Но протекает невероятно агрессивно. С острым началом, быстрым прогрессированием проявлений, осложнениями. Высок риск летального исхода.

Второе встречается почти всегда и подразделяется еще на несколько видов.

В зависимости от этиологии, можно назвать такие разновидности:

  • Аутоиммунный или гаптеновый вариант. Сопровождается острой реакцией на собственные клетки защитной системы организма. Начинается деструктивный процесс вяло. Симптоматика нарастает постепенно.
  • Инфекционный агранулоцитоз (иногда его называют гаптеновым в медицинской литературе). Обусловлен сочетанием вирусного или бактериального поражения с ответом защитных сил.
  • Миелотоксическая гранулоцитопения (другое название патологического процесса). Делится на собственно обусловленную влиянием ядов и лекарственную. Иногда сюда же включают и воздействие ионизирующего излучения.

Наконец, классифицировать агранулоцитоз можно и по характеру течения.

Соответственно называют:

  • Острое состояние. В основном обусловлено инфекцией. Протекает тяжело, плохо поддается терапии. Требует немедленной госпитализации в гематологическое отделение больницы.
  • Хроническое рецидивирующее течение. Встречается довольно часто (почти в 60% случаев). Характеризуется регулярными обострениями с постепенно прогрессирующей симптоматикой. В эти периоды больные находятся в стационаре. Под присмотром врачей.

Есть подразделение по тяжести течения. Но это скорее стадирование, а не простая классификация.

  • Легкая степень патологического процесса. Сопровождается падением концентрации гранулоцитов до 0.7-0.5×10 в 9 ст. на литр крови. Протекает довольно благоприятно с минимумом проявлений.
  • Средняя. Характерная черта — падение показателя ниже 0.5×10 в 9 ст. Уже потенциально летальное состояние. Необходимо срочное лечение.
  • Тяжелая степень агранулоцитоза. Когда клеток-лейкоцитов нет вообще. Это самая неблагоприятная в плане течения и исхода форма.

Все классификации используются одинаково часто. Чтобы точнее описать патологический процесс.

Симптомы

Клиническая картина зависит от формы и степени развития агранулоцитоза. Если говорить в общем и целом, проявления будут такими:

Увеличение температуры тела

Рост зависит от стадии нарушения. Как правило, речь идет о длительном, постоянном повышении числа до 37.5-38 градусов Цельсия. Состояние хорошо ощущается. Потому больные жалуются на лихорадку.

Острые фазы патологического процесса, например, инфекционная форма, дают еще больший рост температуры — до 39 градусов и даже выше. Это уже смертельно опасно. Тем более, что специальными средствами эти значения не снимаются.

Признаки общей интоксикации

Причина в распаде клеток и выделении продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Гранулоциты и моноциты обычно удаляют этот «мусор».

Но в случае, когда нейтрофилов и прочих структур недостаточно, симптоматика никуда не девается. Ее интенсивность только нарастает.

Пациент испытывает слабость, головные боли. Возникает апатичность, желание прилечь. В таком состоянии человек пребывает постоянно, пока не пройдет полноценное лечение.

Дискомфорт в суставах

Артралгии. Сопровождают пациента длительное время. По характеру напоминают таковые при артрите.

Если человек страдает ревматоидным поражением хрящевых структур, то наступает выраженное обострение с ростом температуры, слабостью, невозможностью нормально двигать конечностями.

На местном уровне проявляется отечность, покраснение (не всегда). Также пациент утрачивает способность обслуживать себя в быту.

Поражение слизистых оболочек организма

Характерный признак агранулоцитоза — это некротическое изменение тканей. В основном страдает ротовая полость.

Мягкое, твердое небо и десны покрываются язвами по 2-3 мм. Постепенно они разрастаются, становится больше пока не достигнут сантиметра или чуть более.

Затем эти структуры вскрываются и начинают распадаться оставляя раны. Повреждения сами по себе провоцируют вторичное инфекционное поражение. Если не провести лечение, остаются грубые рубцы.

Внимание:

Некротический процесс затрагивает и другие слизистые: кишечника, половых органов, уретры и пр.

Увеличение печени

Рост незначительный, но он есть. Если не лечить пациента, велика вероятность дальнейшего превышения размеров.

Возможно развитие гепатита со всеми вытекающими последствиями: дисфункцией печени, недостаточностью. В итоге — кровотечения и критические летальные осложнения.

Коагулопатии

Нарушается свертываемость жидкой соединительной ткани. В основном развивается на фоне миелотоксического поражения организма у взрослых.

Внешне проявляется несколькими моментами:

  • Первый — это внешние кровотечения. Носовые, из десен. Интенсивность довольно велика. Особенно, если расстройство достигло средней степени.
  • Далее, по мере прогрессирования патологического процесса, растет риск внутренних кишечных кровотечений. Они потенциально смертельны, если ничего не сделать.

В относительно легких случаях коагулопатия сопровождается образованием синяков, гематом. Причем спонтанно, без видимых причин.

Нарушения структуры сосудов

Их повышенная ломкость. Всех калибров, в том числе артерий. В основном же страдают капилляры, что и отражается в развитии синяков. Даже вне физического воздействия на ткани организма.

Диспепсия

Проявления со стороны пищеварительного тракта. Нарушения характеризуются группой симптомов. Тошнотой, рвотой или сильными позывами к ней после приема пищи и вне его.

Также отрыжкой, изжогой, кислым привкусом во рту и прочими подобными явлениями.

Возможны запоры, поносы, чередование нарушений стула. Это плохой сигнал. Он указывает на поражение желудочно-кишечного тракта.

Снижение иммунитета

Частые инфекционные процессы. Гранулоциты представлены тремя типами клеток. Основные — это нейтрофилы. Остальные участвуют в борьбе не столько с вирусами и бактериями, сколько с паразитами.

Так или иначе, все они входят в структуру иммунитета. Не позволяют инфекции разгораться. Агранулоцитоз ставит крест на нормальной работе защитных сил. Отсюда выраженные проблемы с иммунитетом.

Поражения кишечника

Язвенно некротические дефекты на слизистой оболочке — типичный симптом агранулоцитоза, который развивается всегда. Постепенно они рубцуются или же трансформируются и захватывают еще большие фрагменты органа.

Внимание:

Велика вероятность генерализованного инфицирования и гибели от осложнений.

Перечень проявлений, их тяжесть, зависят от самого патологического процесса. Его выраженности.

Из списка симптомов ясно, что возможны осложнения. Поражения сердца, легких. Встречаются такие патологические процессы, как перитонит, сепсис — все это последствия агранулоцитоза. Особенно, если пациент не получает адекватной терапии.

Причины

Вопрос уже был затронут. Стоит сказать пару слов о конкретных виновниках нарушения.

  • Системная красная волчанка. Типичный коллагеноз. Для него характерно нарушение регенерации соединительной ткани. Болезнь потенциально смертельная сама по себе. Стоит ли говорить, насколько негативны прогнозы при параллельном развитии нарушения вроде агранулоцитоза?
  • Ревматоидный артрит. Воспаление суставов аутоиммунного происхождения. Клетки организма разрушаются под влиянием собственных защитных сил. Встречается довольно часто, но осложнение вроде агранулоцитоза сравнительно редкое.
  • Синдром Шегрена. Похож на системную красную волчанку, но сопровождается поражением желез внешней секреции. Эта выборочность выдает болезнь. В основном вовлекаются слюнные, слезные структуры и пр. Нарушение тяжелое, но лучше поддается терапии по сравнению с волчанкой.
  • Прочие аутоиммунные диагнозы. Например, тиреоидиты. Когда вовлекаются ткани щитовидной железы. Классический вариант этого расстройства — болезнь Хашимото.
  • Инфекции. Мононуклеоз, туберкулез и прочие опасные формы патологических процессов. На фоне этого состояния нарушение вроде агранулоцитоза протекает летально. Но и встречается септическая форма сравнительно редко.
  • Наследственные аномалии. Нечастый вариант. Тем не менее, практически не поддается лечению. Есть радикальные методики вроде трансплантации костного мозга, но в условиях, когда нет доноров, это скорее утопия, чем реальный метод терапии.
  • Прием некоторых лекарств. Сюда относят ацетилсалициловую кислоту, противовоспалительные, цитостатики (для химиотерпии), глюкокортикоиды, гормональные медикаменты и еще довольно много фармацевтических групп.

Их систематическое применение сопровождается снижением синтеза кровяных клеток. Нарушением дифференцировки и созревания. Потому все средства можно принимать только с назначения врача.

  • Ионизирующее облучение. Крайне негативно влияет на костный мозг. Учитывая, что именно в этом органе происходит выработка всех лейкоцитов, понятно, какой вред наносит радиация пациентам. Коррекция состояния возможна, но представляет трудности. Поскольку действовать нужно быстро, на счету каждый час.

Диагностика

Обследование проводят под контролем гематолога. Программа-минимум включает в себя следующие мероприятия:

  • Общая консультация специалиста. Если не это есть время. Задача заключает в с том, чтобы выявить жалобы, симптомы агранулоцитоза и вероятные причины расстройства.
  • Исследование антител. Заключается в том, чтобы отыскать аутоиммунные структуры, которые разрушают здоровые клетки.
  • Миелограмма. Используется для оценки качественно-количественного состава крови. В анализе при агранулоцитозе наблюдается снижение количества нейтрофилов. Зато обильно присутствуют незрелые клетки-предшественники.
  • Общее исследование крови. Лабораторные данные позволяет уточнить миелограмма (подсчитать число лейкоцитов).
  • УЗИ органов пищеварительного тракта. Важно, чтобы отследить изменения в ЖКТ. Они, между тем, бывают практически всегда. Как минимум, это увеличение печени.
  • Рентгенография легких.
  • Оценка состояния ротовой полости. На предмет язвенно-некротических дефектов и прочих вариантов нарушения.

Диагностику нужно проводить как можно быстрее, поскольку счет идет на часы.

Методы лечения

Способы зависят от основного состояния. Нужно устранить первичный патологический процесс.

  • Цитостатический агранулоцитоз лечится отменой препарата, вызвавшего нарушение. Только потом можно проводить симптоматическую коррекцию. Чтобы восстановить то, что было нарушено ранее.
  • Гаптеновый агранулоцитоз требует приема глюкокортикоидов. Среди наименований можно назвать Преднизолон или его более мощные аналоги. Перорально.
  • Инфекционные форма предполагает, что пациент принимает ударные дозы антибиотиков, противовирусных и иммуномодуляторов.

В течение всего периода терапии человек находится в стерильных условиях. В стационаре.

По потребности вводится парентеральное питание. Больной обязательно получает регулярную стоматологическую помощь. Врач очищает, санирует очаги некроза.

В таком режиме пациент пребывает до восстановления.

Прогноз

В целом — негативный. Летальность патологии составляет почти 80%. С лечением эта цифра достигает 30% и менее. Но важно начинать терапию как можно раньше.

Последствия

В основном встречаются такие осложнения:

  • Перитонит.
  • Сепсис.
  • Абсцесс легкого.
  • Гнойная пневмония.
  • Некрозы слизистой.

Агранулоцитоз — тяжелое заболевание. Лечить его нужно немедленно, в стационаре. От этого зависят перспективы выживания пациента.

Агранулоцитоз

Что такое агранулоцитоз — причины, симптомы и лечение
Что это такое? Агранулоцитоз – это патологическое состояние, главным диагностическим критерием которого является снижение в общем анализе крови (в формуле) общего уровня лейкоцитов до 1·109/л именно за счет фракции гранулоцитов.

Гранулоциты представляют собой популяцию лейкоцитов, содержащих ядро. В свою очередь, они делятся на три субпопуляции – базофилы, нейтрофилы и эозинофилы. Название каждой из них обусловлено особенностями окрашивания, которые указывают на биохимический состав.

Условно считается, что нейтрофилы обеспечивают антибактериальный иммунитет, эозинофилы – противопаразитарный. Таким образом, главным признаком и наиболее значимым для угрозы жизни больного фактором оказывается резкая утрата способности сопротивляться различным инфекциям.

Причины агранулоцитоза

При аутоиммунной форме синдрома в функционировании иммунной системы происходит определенный сбой, в результате чего она вырабатывает антитела (так называемые аутоантитела), атакующие гранулоциты, вызывая тем самым их гибель.

Общие причины заболевания:

  1. Вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, желтая лихорадка, вирусные гепатиты) обычно сопровождаются умеренной нейтропенией, однако в некоторых случаях может развиться агранулоцитоз.
  2. Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические вещества (бензол), инсектициды.
  3. Аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит).
  4. Тяжелые генерализованные инфекции (как бактериальные, так и вирусные).
  5. Исхудание.
  6. Генетические нарушения.

Лекарственные средства могут вызвать агранулоцитоз в результате прямого угнетения кроветворения (цитостатики, вальпроевая кислота, карбамазепин, бета-лактамные антибиотики), либо действуя как гаптены (препараты золота, антитиреоидные препараты и пр.).

Формы

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный связан с генетическими факторами и встречается крайне редко.

Приобретенные формы агранулоцитоза выявляются с частотой 1 случай на 1300 человек. Выше описывалось, что, в зависимости от особенностей патологического механизма, лежащего в основе гибели гранулоцитов, выделяют следующие его виды:

  • миелотоксический (цитотоксическая болезнь);
  • аутоиммунный;
  • гаптеновый (лекарственный).

Известна также генуинная (идиопатическая) форма, при которой причину развития агранулоцитоза установить не удается.

По характеру течения агранулоцитоз бывает острым и хроническим.

Симптомы агранулоцитоза

Симптоматика начинает возникать после того, как содержание антилейкоцитарных антител в крови достигнет определенного предела. В связи с этим при появлении агранулоцитоза в первую очередь человека беспокоят такие симптомы:

  • плохое общее самочувствие — сильная слабость, бледность и потливость;
  • повышенная температура (39º-40º), озноб;
  • появление язвочек в полости рта, на миндалинах и мягком нёбе. В этом случае человек чувствует боль в горле, ему трудно глотать, появляется слюнотечение;
  • пневмония;
  • сепсис;
  • язвенные поражения тонкого кишечника. Больной чувствует вздутие живота, у него появляется жидкий стул, схваткообразные боли в животе.

Кроме общих проявлений агранулоцитоза происходят изменения в анализе крови:

  • у человека резко снижается общее количество лейкоцитов;
  • происходит падение уровня нейтрофилов, вплоть до полного отсутствия;
  • относительный лимфоцитоз;
  • увеличение СОЭ.

Для подтверждения наличия агранулоцитоза у человека назначают исследование костного мозга. После постановки диагноза начинается следующий этап — лечение агранулоцитоза.

Диагностика агранулоцитоза

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами. Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений.

Наиболее важным для подтверждения агранулоцитоза является исследование общего анализа крови и пункция костного мозга. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х109/л), гранулоцитопенией (менее 0,75х109/л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

Осложнения

Миелотоксическая болезнь может иметь следующие осложнения:

  • Пневмония.
  • Сепсис (заражение крови). Часто наблюдается сепсис стафилококкового типа. Наиболее опасное осложнение для жизни пациента;
  • Прободение в кишечнике. Подвздошная кишка является наиболее чувствительной к образованию сквозных отверстий;
  • Тяжёлые отекания слизистой кишки. При этом у пациента наблюдается непроходимость кишечника;
  • Острый гепатит. Нередко при лечении образуется эпителиальный гепатит;
  • Образование некрозов. Относится к инфекционным осложнениям;
  • Септицемия. Чем больше больной болеет миелотоксическим видом болезни, тем тяжелее устранять её симптомы.

Если недуг вызван гаптенами или возникает из-за слабости иммунитета, то симптоматика болезни проявляется наиболее ярко. Среди источников, вызывающих инфекцию, выделяют сапрофитную флору, к которой относят синегнойную или кишечную палочку. При этом у больного наблюдается сильная интоксикация, повышение температуры до 40–41 градусов.

Как лечить Агранулоцитоз?

В каждом конкретном случае учитывается происхождение агранулоцитоза, степень его выраженности, наличие осложнений, общее состояние пациента (пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).

При обнаружении агранулоцитоза показано комплексное лечение, включающее целый ряд мероприятий:

  1. Госпитализация в гематологическое отделение стационара.
  2. Помещение больных в боксированную палату, где регулярно проводится обеззараживание воздуха. Полностью стерильные условия помогут предупредить заражение бактериальной или вирусной инфекцией.
  3. Парентеральное питание показано больным с язвенно-некротической энтеропатией.
  4. Тщательный уход за полостью рта заключается в частых полосканиях с антисептиками.
  5. Этиотропная терапия направлена на устранение причинного фактора — прекращение лучевой терапии и введения цитостатиков.
  6. Антибиотикотерапия назначается больным с гнойной инфекцией и тяжелыми осложнениями. Для этого используют сразу два препарата широкого спектра — «Неомицин», «Полимиксин», «Олететрин». Лечение дополняют противогрибковыми средствами — «Нистатином», «Флюконазолом», «Кетоконазолом».
  7. Переливание лейкоцитарного концентрата, пересадка костного мозга.
  8. Применение глюкортикоидов в высоких дозах — «Преднизолона», «Дексаметазона», «Дипроспана».
  9. Стимуляция лейкопоэза — «Лейкоген», «Пентоксил», «Лейкомакс».
  10. Дезинтоксикация — парентеральное введение «Гемодеза», раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора «Рингера».
  11. Коррекция анемии — напр. для ЖДА препараты железа: «Сорбифер дурулес», «Феррум лек».
  12. Лечение геморрагического синдрома — переливания тромбоцитарной массы, введение «Дицинона», «Аминокапроновой кислоты», «Викасола».
  13. Обработка полости рта раствором «Леворина», смазывание язвочек облепиховым маслом.

Прогноз лечения болезни, как правило, благоприятный. Его может ухудшить появление очагов некроза тканей и инфекционных язв.

Меры профилактики

Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов

Миелотоксическая анемия

Гематолог

Высшее образование:
Гематолог
Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)
Уровень образования — Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:
«Гематология»
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Контакты: ivanova@cardioplanet.ru

Являясь разновидностью железонедостаточной анемии, миелотоксический ее тип может быть вызван сочетанием таких внешних факторов, как нарушения в обмене веществ, которые приводят к недостаточности выработки организмом эритроцитов, а также негативного влияния токсических веществ. Миелотоксическая анемия сопровождается резким изменением процесса кроветворения, в результате чего понижается показатель содержания в крови эритроцитов, ухудшается процесс питания тканей необходимыми веществами и кислородом.

Общее описание заболевания

Миелотоксические анемии могут различаться как по своему анамнезу, так и по причинам, которые их вызывают. Развиваясь при угнетении функции кроветворения вследствие внешних факторов и нарушений обмена веществ, происходит значительное снижение интенсивности выработки костным мозгом эритроцитов, что сказывается на процессах кроветворения, газообмена в тканях и органах.

Ухудшая общее состояние больного, такой тип анемии сопровождается определенными нарушениями в работе внутренних органов и их систем. Вследствие сочетания ряда причин, которые становятся провоцирующими факторами в развитии рассматриваемого заболевания, миелотоксические анемии различного типа требуют различного подхода в лечении, что позволяет уменьшить вред, наносимый им организму больного.

Поскольку любой тип анемии сопровождается повышенной утомляемость, слабостью, понижением жизненного тонуса, при выявлении недостаточности железа в крови необходимо принимать соответствующие меры, чтобы устранить симптоматику заболевания. Это позволит предупредить возможности для усугубления патологического процесса, исключить вероятность развития заболеваний костного мозга, что чревато серьезными нарушениями организма и его функциональности.

Разновидности заболевания

Сегодня существует определенная классификация данного нарушения, которое выражается в снижении показателя гемоглобина. Разновидности заболевания определяются наличием в анамнезе провоцирующего фактора, который вызвал развитие анемии миелотоксического вида. Классификация болезни выглядит следующим образом:

  • тиреопривная анемия миелотоксического типа, которая в свою очередь подразделяется на гипо-, нормо- и гиперхромную. Такой тип анемии с выраженной недостаточностью тироксина лечится с помощью достаточного для организма количества железа в наиболее быстро усваиваемой форме, а также витамина В12, которые сочетаются с тиреоидином;
  • анемия, развивающаяся на фоне почечной недостаточности и спровоцированная угнетением работы костного мозга по производству эритроцитов при изменении процессов образования почками эритропоэтинов;
  • миелоткосические анемии, развивающиеся вследствие развития инфекционных поражений организма. Наиболее часто причинами возникновения данного вида анемий становятся такие патологические состояния, как малярия, анаэробные инфекции, заболевания, в результате которых происходит заметное угнетение функций костного мозга;
  • миелотоксическая разновидность анемии, возникающая при раневом повреждении организма либо его значительном истощении. Это состояния характеризуется нарушением процесса образования эритроцитов вследствие сочетания потери кров в значительных количествах, висцеральных расстройствах, которые обычно сопровождают раневые состояния (понос и рвота), а также присоединение септических состояний. Зачастую присоединяются гипотония, гипотермия, адинамия, что усугубляет текущее состояние.

Перечисленная классификация является общепринятой, однако не единственной: на основании степени функциональности костного мозга, его морфологического состояния имеется ряд дополнительных классификаций, позволяющих отнести выявленную патологию к определенному типу. Такой подход при выявлении миелотоксической анемии позволяет применить лечебную схему, скорее устраняющую основную симптоматику и снимающую проявления болезни.

Генетические особенности организма во многом определяются энзимными структурами эритроцитов, которые при недостаточной функциональности костного мозга не способны в необходимой степени усваивать поступающие в организм фолиевую кислоту, железо и витамин В12. Это требует определенной коррекции лечебной схемы, поскольку необходимо увеличить степень подачи необходимых элементов и предупредить дальнейшее снижение степени усваиваемости их организмом.

Симптоматика

Как и любой другой вид железодефицитных состояний, для миелоткосической анемии характерно проявление таких симптомов, как повышенная утомляемость, возникновение значительной усталости даже при незначительных нагрузках.

Также к симптомам данной разновидности анемии следует отнести:

  • головокружения;
  • кровоточивость десен и слизистых оболочек;
  • образование на коже гематом;
  • снижение степени полового влечения;
  • хроническая усталость;
  • кровоизлияния в головном мозге и других внутренних органах.

Перечисленные проявления могут считаться характерными практически для всех видов анемии, однако при миелоткосическом ее виде перечисленные симптомы наиболее выражены.

При рассматриваемом заболевании могут отмечаться такие проявления, как потемнение мочи, самопроизвольное разрушение эритроцитов, а также незначительное увеличение размеров селезенки и в некоторых случаях печени. Однако перечисленные изменения наиболее характерны для более запущенных стадий болезни, и предупреждение их проявлений позволяет во многом ускорить процесс выздоровления и устранения негативных вероятных последствий для организма данного заболевания.

Основы лечебного воздействия

Методика лечения определяется разновидностью анемии, степенью усугубления заболевания и восприимчивостью организма к проводимому воздействию. Поскольку причина данного заболевания — ухудшение степени усваиваемости фолиевой кислоты и железа, а также нарушения функциональности костного мозга, в первую очередь осуществляется коррекция питания больного, что позволяет снизить степень проявления симптоматики болезни при начальных стадиях ее развития.

Более запущенные стадии требуют более интенсивной терапии в зависимости от разновидности болезни. Так, при раневых миелоткосических анемиях требуется остановить кровопотерю, устранить ее последствия. Вводятся препараты, стимулирующие процесс образования эритроцитов в костном мозге, останавливающие проявления септических процессов, которые зачастую возникают при ранениях и нарушениях целостности кожных покровов.

Методика лечения определяется врачом на основании обследования больного и того, насколько результативно проводимое лечебное воздействие.

Миелотоксичность

Миелотоксичность — негативный эффект воздействия некоторых химических и радиоактивных соединений антропогенного или биологического происхождения — миелотоксинов, а также ионизирующего излучения, на клетки миелоидной ткани красного костного мозга. При воздействии данных соединений происходит резкое снижение клеток крови (цитопении) — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, вследствие чего возникают различные заболевания системы гемопоэза и, сопряжённой с ней иммунной системы (миелодиспластический синдром, вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС), апластическая анемия и другие). Миелотоксичность является частным случаем гематотоксичности.

Характеризуется частичным (обратимым) или полным (тотальным или необратимым) поражением клеток миелоидной ткани. При частичном поражении затрагиваются небольшие участки данной ткани (происходит образование диспластических клеток), клетки которых в дальнейшем могут быть замещены на здоровые (вследствие роста незатронутых клеток-предшественников). При полном или тотальном поражении миелоидной ткани, замещение повреждённых клеток происходит крайне медленно (или вовсе отсутствует, так как затронуты и поражены практически все клетки-предшественники) и требуется немедленное хирургическое вмешательство (трансплантация красного костного мозга).

Миелотоксины могут обладать также иммунодепрессивными (частично или полностью подавлять работу иммунной системы), канцерогенными (вызывать злокачественные опухоли) и мутагенными (влиять на генетический аппарат клеток) свойствами. Все миелотоксины являются ксенобиотиками.

Значение слова Миелотоксичность

кнос ком кон конс конт конто конь кос косно косность косо косость косс коссотто косто кость кот кото котон коттон коч кочь кто кчсм лом ломонос ломоть ломь лоно лоос лосо лосось лост лось лосьон лот лото лотон лотос лотто мок мол молость молот молоть молочность моль мон моно монс моос мосол мост мость мот мотль мото мотт мотто мочь мснс мсто мсч мтс нло нок нокс ноль ном ноо нос носкость носок носток нот ното ночь нсо нто окн окно око окот окс олсон олт олтос ольно омо омолон омон омь онко оно оол оон ооо осло осмол осмос осн осок осос ососок осот ост остол ость ось отк откос отмол отмолоть относ ото оток отол отонок отс отскон отсос отто отток оттолочь оттоль оттон оть очко очто ско сконс сконто скос скот скотт скотто скотч слом слон смолось смолоть смоль смочь снк сно снос сок сокото сол соло соломон соломос солон солоно солоть соль сом сомо сомон сон сонм сонь соосно сосок состоль сот соть сочно сочность сочок ссок сто сток стокнот стокс стоктон стол столон столочь столь стомо стон стотон тко тло тмол тнк ток токо токсо тол толос толочь толсто толь том томно томность томсон томь тон тонко тонкость тоно тонс тонь тоо тосно тосол тост тот точно точность точок точь тсс чмок чок чом чон чосон что отон скс ткс мчс котт нотт кносс молосс скм косон мкт стс кочосон окчо омк мосс сьон сокс чолнт тмк нтк ньос лоо сото сос тос тнт нтс тст нко оос томос олссон отт котс кнс ослос оск мосо мтт соно чонос котто тото слот чол солтон чоко мто оль ольо ксо мось снс сомото кмс онтос лотт ксм тосос олост олот отос тольос томс мтк сотско ломо толсть смо смк столото соко чокто мос сотк чоно омс мольо мотоль солт отьон оснос онь тсн мольно олон нмтт сонк скт тонто нсс лоон омоль нст чоль кмо ткм нкс оломон кьонс моссо коссоньо сольо тсл нол млот номос тоон стм очно сольмон ольт кост мстонь ольн косонь онок мнс чомо толон онот кьо кось очь котос лочь сольн омоно онслот оконто коньо сосо соко отмс отмон мно конч окос тлос молто осс соо ольмо лосно тток токс омл носс нмт стк оло сосно монто ньо скон ольтос скотос лон тьон осон мольн тонк отомо монло молон носко ольмос олстон мотол сочь моссон сокоч тьо солонь чолон консо мктс лонч ломон мст монсо осмонь ткон остос сост коно лос оксон коо тоньо окон мосон монт лонс ольм стом монтт олтон чонмо молтон оттоссон моттль омс тоом тсо монтол ктм лосс скотстон скотсон тончо мчк оното тосо осмо молос оом очло кончос тооч олсн чоон кочо ночко тоок чмо мкс нмл стос чоло олмон осмон осч солото томо лосос токсон ноч лоьм скочо соч тоть тоос ньочоот нокт осмь мсост омоч онкоч сонко соско сотомс олс кнот толом соок тоосн тосн номт олн льос онкст сольно смс точност моол онол чоь окь номч ноос соот молочно осмоль монь соос чмт

Агранулоцитоз – клинико-лабораторный синдром, основное проявление которого состоит в резком снижении или полном отсутствии нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что сопровождается повышением восприимчивости организма к грибковым и бактериальным инфекциям.

Агранулоцитоз характеризуется резким снижением гранулоцитов в периферической крови

Гранулоциты – это наиболее многочисленная группа лейкоцитов, у которых при окрашивании в цитоплазме становятся заметными специфические гранулы (зернистость). Данные клетки относятся к миелоидным и вырабатываются в костном мозге. Гранулоциты принимают активное участие в защите организма от инфекций: при проникновении инфекционного агента в ткани они мигрируют из кровеносного русла через капиллярные стенки и устремляются в очаг воспаления, здесь поглощают бактерии или грибки, а затем разрушают их своими ферментами. Обозначенный процесс приводит к формированию местного воспалительного ответа.

При агранулоцитозе организм не в состоянии противостоять инфекции, что нередко становится фактором возникновения гнойно-септических осложнений.

У мужчин агранулоцитоз диагностируется в 2-3 раза реже, чем у женщин; наиболее подвержены ему люди старше 40 лет.

При аутоиммунной форме синдрома в функционировании иммунной системы происходит определенный сбой, в результате чего она вырабатывает антитела (так называемые аутоантитела), атакующие гранулоциты, вызывая тем самым их гибель. Аутоиммунный агранулоцитоз может возникать на фоне следующих заболеваний:

  • аутоиммунный тиреоидит;
  • системная красная волчанка;
  • ревматоидный артрит и другие виды коллагенозов.

Системная красная волчанка – одна из причин аутоиммунного агранулоцитоза

Иммунный характер имеет и агранулоцитоз, развивающийся как осложнение инфекционных заболеваний, в частности:

  • полиомиелита;
  • вирусных гепатитов;
  • брюшного тифа;
  • желтой лихорадки;
  • малярии;
  • инфекционного мононуклеоза;
  • гриппа.

При агранулоцитозе организм не в состоянии противостоять инфекции, что нередко становится фактором возникновения гнойно-септических осложнений.

В настоящее время нередко диагностируется гаптеновая форма агранулоцитоза. Гаптенами называются химические вещества, молекулярная масса которых не превышает 10 000 Да. К ним относятся многие лекарственные препараты. Гаптены сами по себе не обладают иммуногенностью и приобретают это свойство только после соединения с антителами. Образовавшиеся соединения могут оказывать токсическое воздействие на гранулоциты, вызывая их гибель. Однажды развившийся гаптеновый агранулоцитоз будет повторяться каждый раз при приеме того же гаптена (лекарственного средства). Наиболее часто причиной гаптенового агранулоцитоза становятся препараты Диакарб, Амидопирин, Антипирин, Анальгин, Аспирин, Изониазид, Мепробамат, Бутадион, Фенацетин, Индометацин, Новокаинамид, Левамизол, Метициллин, Бактрим и другие сульфаниламиды, Лепонекс, Хлорохин, барбитураты.

Миелотоксический агранулоцитоз возникает в результате нарушения процесса миелопоэза, протекающего в костном мозге и связанного с подавлением продукции клеток-предшественников. Развитие названной формы сопряжено с воздействием на организм цитостатических средств, ионизирующего излучения и некоторых медикаментов (Пенициллина, Гентамицина, Стрептомицина, Левомицетина, Аминазина, Колхицина). При миелотоксическом агранулоцитозе в крови снижается количество не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов, лимфоцитов, поэтому данное состояние называют цитотоксической болезнью.

С целью снижения риска инфекционно-воспалительных заболеваний лечение пациентов с подтвержденным агранулоцитозом проводят в асептическом блоке гематологического отделения.

Признаки

Первыми симптомами агранулоцитоза являются:

  • резкая слабость;
  • бледность кожных покровов;
  • боли в суставах;
  • повышенная потливость;
  • повышенная температура тела (до 39–40 °C).

Характерны язвенно-некротические поражения слизистой оболочки ротовой полости и глотки, которые могут иметь вид следующих заболеваний:

  • ангина;
  • фарингит;
  • стоматит;
  • гингивит;
  • некротизация твердого и мягкого неба, язычка.

Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости характерны для агранулоцитоза

Эти процессы сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры, затруднениями глотания, болью в горле, повышенным слюнотечением.

При агранулоцитозе происходит увеличение селезенки и печени, развивается регионарный лимфаденит.

Особенности протекания миелотоксического агранулоцитоза

Для миелотоксического агранулоцитоза, помимо перечисленных выше симптомов, характерен умеренно выраженный геморрагический синдром:

  • образование гематом;
  • носовые кровотечения;
  • повышенная кровоточивость десен;
  • гематурия;
  • рвота с примесью крови либо в виде «кофейной гущи»;
  • видимая алая кровь в каловых массах или черный дегтеобразный стул (мелена).

Синдром хронической усталости – болезнь XXI века

6 правил приема антибиотиков

Морские водоросли: 6 причин для включения в рацион

Для подтверждения агранулоцитоза проводят общий анализ крови и пункцию костного мозга.

Для диагностики агранулоцитоза проводят общий анализ крови

В общем анализе крови определяется выраженная лейкопения, при которой общее количество лейкоцитов не превышает 1–2 х 109/л (норма – 4–9 х 109/л). При этом либо вообще не определяются гранулоциты, либо их количество оказывается менее 0,75 х 109/л (норма – 47–75% от общего количества лейкоцитов).

При исследовании клеточного состава костного мозга выявляются:

  • снижение количества миелокариоцитов;
  • увеличение количества мегакариоцитов и плазматических клеток;
  • нарушение созревания и снижение числа клеток нейтрофильного ростка.

Для подтверждения аутоиммунного агранулоцитоза проводят определение наличия антинейтрофильных антител.

При выявлении агранулоцитоза пациент должен быть проконсультирован отоларингологом и стоматологом. Помимо этого, ему нужно пройти трехкратное исследование крови на стерильность, биохимический анализ крови и рентгенографию легких.

Агранулоцитоз требует дифференциальной диагностики с гипопластической анемией, острым лейкозом, ВИЧ-инфекцией.

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным, причем, первая форма – крайне редкое явления и обуславливается наследственными факторами.

Лечение

Лечение пациентов с подтвержденным агранулоцитозом проводят в асептическом блоке гематологического отделения, что существенно снижает риск инфекционно-воспалительных осложнений. В первую очередь необходимо выявить и устранить причину агранулоцитоза, например, отменить цитостатический препарат.

Для лечения агранулоцитоза показан плазмаферез

При агранулоцитозе иммунного характера обязательно назначают высокие дозы глюкокортикоидных гормонов, проводят плазмаферез. Показаны трансфузии лейкоцитарной массы, внутривенное введение антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина. Для увеличения выработки гранулоцитов в костном мозге нужно принимать стимуляторы лейкопоэза.

Также назначаются регулярные полоскания рта антисептическими растворами.

При возникновении некротической энтеропатии больных переводят на парентеральное питание (питательные вещества вводят путем внутривенной инфузии растворов, содержащих аминокислоты, глюкозу, электролиты и т. п.).

В целях профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики и противогрибковые препараты.

Прогноз значительно ухудшается при развитии тяжелых септических состояний, а также в случае повторных эпизодов гаптенового агранулоцитоза.

Профилактика

Без назначения врача и тщательного гематологического контроля недопустимо принимать лекарственные препараты, обладающие миелотоксическим действием.

Если зафиксирован эпизод гаптенового агранулоцитоза, в дальнейшем не следует принимать препарат, послуживший причиной его развития.

Последствия и осложнения

Наиболее частыми осложнениями агранулоцитоза являются:

  • пневмония;
  • геморрагия;
  • гепатит;
  • сепсис;
  • медиастинит;
  • перитонит.

Прогноз значительно ухудшается при развитии тяжелых септических состояний, а также в случае повторных эпизодов гаптенового агранулоцитоза.

Видео с YouTube по теме статьи:

Мелоксикам таблетки : инструкция по применению

Нежелательные эффекты можно минимизировать за счет назначения наименьшей эффективной дозы, необходимой для контроля симптомов, в течение наименьшего периода времени.
В случае недостаточного терапевтического эффекта не следует превышать рекомендуемую максимальную суточную дозу или назначать дополнительно НПВС, т.к. это может привести к повышению токсичности при отсутствии терапевтических преимуществ. Следует избегать одновременного на-значения мелоксикама с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
Мелоксикам не подходит для купирования острого болевого синдрома.
При отсутствии клинического улучшения после нескольких дней приема лекарственного средства, рекомендуется повторно провести оценку назначенного лечения.
Необходимо удостовериться в излеченности пациентов с эзофагитом, гастритом и/или пептической язвой в анамнезе. Необходимо тщательное наблюдение за указанными пациентами, получающими мелоксикам, с целью своевременного обнаружения рецидива заболевания.
Влияние на желудочно-кишечный тракт
Как и при применении других НПВС, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предварительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВС у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у пациентов пожилого возраста. У таких пациентов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть необходимость назначения комбинированной терапии с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, которые нуждаются в совместном применении низкой дозы аспирина или других лекарственных средств, повышающих риск поражения желудочно-кишечного тракта.
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечном кровотечении), особенно на начальных этапах лечения.
Следует проявлять осторожность в отношении пациентов, принимающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, назначаемый как для радикального лечения, так и в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥ 500 мг разовая доза или ≥ 3 г общая суточная доза).
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, применяющих мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), по-скольку эти состояния могут обостряться.
Влияние на сердечно-сосудистую систему
Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВС наблюдались задержка жидкости и отеки.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт). Данных для исключения такого риска для мелоксикама недостаточно.
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболе-ваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательной оценки состояния пациента. Подобная оценка необходима до начала дли-тельного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курящих).
Кожные реакции
При применении мелоксикама зарегистрированы тяжелые кожные реакции, в том числе жизнеугрожающие, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Пациенты должны быть осведомлены о симптомах и признаках и тщательно мониторироваться на предмет реакций со стороны кожи. Наиболее высокий риск развития данных реакций отмечался в течение первых недель лечения. Применение мелоксикама должно быть прекращено при первых симптомах или признаках синдрома Стивенса-Джонсона, или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующей кожной сыпи, часто с волдырями, или при поражениях слизистой). Наилучший результат лечения синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза наблюдался при ранней диагностике и немедленной отмене подозреваемого лекарственного средства. Ранняя отмена лекарственного средства ассоциировалась с более благоприятным прогнозом. Если синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз развился на фоне приема мелоксикама, указанное лекарственное средство данному пациенту в по-следующем не должно назначаться повторно.
Показатели функции печени и почек
Как и при применении большинства НПВС, редко регистрировалось повышение уровня сывороточных трансаминаз, увеличение билирубина в сыворотке или других показателей функции печени, а также повышение уровня креатинина и мочевины крови, и других лабораторных нарушений. В большинстве случаев нарушения носили временный характер и были невыраженными. Развитие выраженного отклонения показателей от нормы или его персистенция требует прекращения применения мелоксикама и проведения соответствующего обследования.
Функциональная почечная недостаточность
НПВС, за счет ингибирования сосудорасширяющего действия простагландинов почек, может вызвать появление функциональной почечной недостаточности в результате снижения клубочковой фильтрации. Данная реакция является дозозависимой. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг диуреза и функции почек в начале лечения или после увеличения дозы у пациентов со следующими факторами риска:
• пожилой возраст;
• сопутствующая терапия ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками;
• гиповолемия (независимо от причины);
• застойная сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• волчаночная нефропатия;
• тяжелые нарушения функции печени (сывороточный альбумин < 25 г/л или оценка по Чайлд-Пью ≥10).
В редких случаях НПВС могут быть причиной интерстициального нефрита, гломерулонефрита, медуллярного некроза почки или нефротического синдрома.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, не должна превышать 7,5 мг. Не требуется снижения дозы пациентам с мягкой и умеренной почечной недостаточностью (т.е. пациентам с клиренсом креатинина более 25 мл/мин).
Натрий, калий и удержание воды
Применение НПВС может приводить к задержке натрия, калия и воды, оказывать влияние на натрийуретическое действие мочегонных средств. Кроме того, возможно снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно появление или усиление отеков, симптомов сердечной недостаточности или гипертензии. Для данных пациентов рекомендовано клиническое наблюдение.
Гиперкалиемия
Риск развития гиперкалиемии повышен у пациентов с сахарным диабетом или при сопутствующей терапии лекарственными средствами, увеличивающими уровень калия в крови. В таких случаях необходимо проводить регулярный мониторинг уровня калия в крови.
Другие предупреждения и меры предосторожности
Пожилые ослабленные и истощенные пациенты более подвержены развитию нежелательных реакций, и, следовательно, требуют тщательного наблюдения. Как и при применении других НПВС, особую осторожность необходимо соблюдать при назначении лекарственного средства пожилым пациентам, у которых часто встречаются нарушения функций почек, печени и сердца. У пожилых пациентов также повышена частота развития нежелательных реакций при применении НПВС, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации ЖКТ, которые могут привести к летальному исходу.
Мелоксикам, как и другие НПВС, может маскировать симптомы инфекционного заболевания.
Как лекарственное средство, ингибирующий синтез циклооксигеназы/простагландина, мелоксикам может оказывать влияние на фертильность, и поэтому не рекомендуется женщинам, имеющим трудности с зачатием. В связи с этим женщинам, проходящим обследование по этому поводу, рекомендуется отмена приема мелоксикама.
Лекарственное средство содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными нарушениями, такими как, непереносимость галактозы, лактазная недостаточность Лаппа и нарушение всасывания глюкозы-галактозы, не должны принимать это лекарственное средство.